Melanoma nodular en pie: localización atípica que empeora el pronóstico

RESUMEN

El melanoma de localización en pie, es una identidad poco frecuente, que en su fase inicial, puede simular otras patologías banales. Este hecho, suele retrasar el diagnóstico de patología tumoral maligna, empeorando gravemente el pronóstico. Se presenta el caso clínico de un varón de 47 años, que consultó por una abrasión en el pie por fricción con el calzado y acabó siendo diagnosticado tardíamente de melanoma nodular, con fatal evolución.

AUTORES:

Alicia Báguena García (1), Licenciada en Medicina y Cirugía.
Javier Sami Hamam Alcober (2), Doctor en Medicina y Cirugía.
Gregorio Martínez Villén (2), Doctor en Medicina y Cirugía.
Carmen Martínez Aznar (3), Licenciada en Medicina y Cirugía.
Mercedes Campoamor González (3), Licenciada en Medicina y Cirugía.

1: Médico Adjunto Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

2: Médico Adjunto Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

3: Médico Residente Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

PALABRAS CLAVE: Melanoma, pie, diagnóstico, pronóstico

INTRODUCCIÓN

Existe una limitada casuística en la afectación del pie por parte de esta patología cutánea, especialmente en la raza caucásica, lo que aumenta las dificultades para su diagnóstico precoz. Los melanomas de localización podal, representan entre el 3 y el 5% de todos los melanomas (1), apareciendo distintos tipos histológicos, difícilmente diferenciables hasta el estudio microscópico. El tipo histológico más frecuente es el melanoma acral lentiginoso. Otros tipos menos habituales serían el superficial, nodular y el melanoma lentigo maligno. El diagnóstico precoz puede ser complicado, al simular otras patologías (2). El espesor de la lesión en el momento del diagnóstico, en relación directa con el tiempo trascurrido hasta el mismo, constituye uno de los principales factores pronósticos. Se presenta un caso clínico para ilustrar esta patología, con fatal desenlace.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 47 años, sin antecedentes de interés, que acude a la consulta de atención primaria por presentar lesión abultada, vascularizada, escamosa e irregular, que refiere empezó como abrasión cutánea por el roce del calzado, con rápido crecimiento. Se realiza, desde el centro de atención primaria, interconsulta con el servicio de Dermatología. Antes de llegar a realizarse la misma, transcurridas 2 semanas, el paciente acude al servicio de Urgencias de su hospital de referencia, por supuración y no cicatrización de la lesión.

Allí es valorado de forma urgente por el servicio de Dermatología, describiéndose la misma como lesión en el talón derecho hiperqueratósica, en el contexto de múltiples helomas en ambos pies, con zona eritematosa de aspecto vascular central, sin observarse criterios de lesión melanocítica. La impresión diagnóstica es de lesión reactiva proliferativa tipo granuloma piógeno, aunque se describe aspecto atípico de la patología, por lo que se recomienda seguimiento en consultas, de forma preferente, para valorar realización de biopsia. En aproximadamente mes y medio, es visitado en Consultas Externas de Dermatología, siendo derivado a las consultas de Cirugía General.

Al estar localizada la lesión en el pie, se decide la derivación del caso al servicio de Traumatología, siendo recibido el paciente dos meses y medio después. Han pasado aproximadamente 6 meses desde la primera consulta realizada por el paciente a su Médico de Atención Primaria.

Se recibe al paciente diagnosticado de granuloma en pie. A la exploración se constata lesión tumoral sólida, exofítica, a expensas de cara lateral del talón izquierdo, con base de implantación de unos 25 milímetros, dependiente de tejido cutáneo, sin aparente afectación de planos profundos. Se indica exéresis-biopsia, incluyéndose en lista de espera de manera preferente.

Tras el preoperatorio habitual y consulta con anestesia, el paciente es intervenido transcurridos tres meses desde su inclusión en lista, realizando resección en bloque. En el momento de la intervención, la lesión presentaba el aspecto que se muestra en el artículo.

-Ver imágenes Nº 1 y 2: foto previa a intervención (al final del artículo).

A las dos semanas se recibe aviso urgente desde el servicio de Anatomía Patológica con el diagnóstico de melanoma maligno: melanoma nodular en fase de crecimiento vertical, sin crecimiento radial, con máximo espesor tumoral (Breslow) de al menos 16 mm (contacta con borde profundo), con invasión linfática presente, sin satelitosis, con márgenes quirúrgicos afectos de forma extensa y con BRAF no mutado. Se inicia entonces actuación multidisciplinar, en colaboración con los servicios de Oncología, Cirugía Plástica y la Unidad de Tumores del servicio de Traumatología, para diagnóstico de extensión y tratamiento.

Se realiza tomografía computerizada, apareciendo masa suprarrenal izquierda sugestiva de metástasis, y lesión ósea sospechosa en ilíaco izquierdo. La gammagrafía ósea resulta negativa para metástasis blásticas.

Tras Punción-Aspiración con Aguja Fina de adenopatía inguinal positiva para células malignas, es sometido a intervención quirúrgica, realizando ampliación de resección previa, con cobertura con colgajo sural, y vaciamiento ganglionar inguinal. La anatomía patológica no observa melanoma residual en la pieza cutánea, pero detecta afectación masiva en uno de los seis ganglios extirpados.

El servicio de Urología practica resección laparoscópica de suprarrenal izquierda, siendo su estudio histológico, positivo para metástasis de melanoma.

A los cien días de la realización del primer estudio de extensión, se realiza nuevo escáner con evidentes signos de progresión, apareciendo metástasis pulmonares, hepáticas, carcinomatosis peritoneal e implantes en pared abdominal. Se decide entonces iniciar tratamiento inmunoterápico (Ipilimumab-Nivolumab)

Diez días más tarde, el paciente ingresa de urgencia por presentar nauseas, vómitos y ascitis, con gran deterioro de su estado general, precisando paracentesis evacuadora que drena 6.3 litros de líquido hemático, pese a que el angio-TC descarta sangrado activo. La evolución resulta ser fatal, con exitus por fracaso multiorgánico en las siguientes 48 horas, habiendo transcurrido menos de cinco meses desde el diagnóstico histológico.

DISCUSIÓN

El melanoma de aparición en el pie, es una patología poco frecuente y de difícil diagnóstico precoz. La localización específica en el talón, es aún menos habitual, siendo la más frecuente en la planta. En el caso presentado, transcurren aproximadamente 10 meses desde la primera consulta hasta el diagnóstico. Este tiempo es menor que el recogido en la escasa literatura previa (media de casi 16 meses) (1).

El error diagnóstico inicial, también es recogido en publicaciones similares, entre uno y dos tercios de los casos revisados (2), recogiéndose diagnósticos como granuloma crónico, callosidad, pie diabético, contusión, verruga, infección bacteriana o micótica…(1,2). El espesor de la lesión en el momento del diagnóstico, está en relación con la aparición de extensión linfática (3), y ambas con el pronóstico (4), además de otros factores como la presencia de ulceración o el índice mitótico. La tasa de supervivencia varía ampliamente en la literatura (50-95%), si bien la localización podal la empeora respecto a otras localizaciones (1).

Así pues, ante la presencia de una lesión atípica, de rápido crecimiento, friable, o recurrente, no se debe olvidar la posibilidad de patología maligna y acelerar, en la medida de lo posible, la realización de biopsia diagnóstica para mejorar la supervivencia.

Imagen Nº 1:

Imagen Nº 2:

BIBLIOGRAFÍA

R .J. Gray, B. A. Pockaj, M. L. Vega, S. M. Connolly, D. J. DiCaudo, T. A. Kile, E. Buchel. Diagnosis and Treatment of Malignant Melanoma of the Foot. FOOT & ANKLE INTERNATIONAL 2006. American Orthopaedic Foot & Ankle Society, Inc.
Rheingantz da Cunha, L. Matte, R. Hohmann. Delay in diagnosis of acral melanoma. Dermatology Online Journal. 2016; 22(10).
J F Tseng, K K Tanabe, M A Gadd, A B Cosimi, R A Malt, F G Haluska, M C Mihm, Jr, A J Sober, W W Souba. Surgical management of primary cutaneous melanomas of the hands and feet. Annals of Surgery. 1997 May; 225(5): 544-553
M. Rashid, J. C. Schaum, L. G. Wolfe, N. K. Brinster, J. P. Neifield. Prognostic variables and surgical management of foot melanoma: review of a 25-year institutional expierence. ISRN Dermatology. 2011; 2011: 384729.