Revisión bibliográfica: evidencia científica existente sobre la imaginería motora graduada en el síndrome de dolor regional complejo
INTRODUCCIÓN: El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es un trastorno doloroso e invalidante que generalmente se manifiesta como respuesta a un traumatismo o a una cirugía. Cuando se presenta, se asocia con dolor y discapacidad significativos. Dentro del abordaje multimodal se incluye la fisioterapia, y la imaginería motora graduada (IMG) es una de las técnicas novedosas que se están empleando de nivel “central” en el dolor crónico.
AUTORES:
Elizabeth Villa Fernández, Diplomada en Fisioterapia
Amaranta de Miguel Rubio, Graduada en Fisioterapia
Virginia Boza García, Diplomada en Fisioterapia
PALABRAS CLAVE: síndrome de dolor regional complejo, terapia del espejo, imaginería
RESUMEN
OBJETIVO: Conocer la evidencia científica disponible acerca de la eficacia de la imaginería motora graduada como tratamiento de fisioterapia para personas con síndrome de dolor regional complejo.
METODOLOGÍA: se ha realizado una revisión bibliográfica en las siguientes bases de datos: PubMed, PEDro y Cochrane. Se han aplicado filtros de idioma a inglés y español. Se han revisado ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, y estudios de casos en los que la imaginería motora graduada (IMG) formaba parte del tratamiento principal del síndrome de dolor regional complejo (SDRC). Este trabajo se ha ceñido a artículos publicados en los últimos diez años.
RESULTADOS: la mayoría de los artículos coinciden en que a través de la imaginería motora graduada (IMG) se reduce el dolor presente en el síndrome de dolor regional complejo (SDRC), lo cual mejora la calidad de vida de las personas que lo padecen.
CONCLUSIONES: el nivel de los estudios analizados no es elevado, pero los datos revelan que debido al coste, facilidad de aplicación de la imaginería motora graduada (IMG) y los resultados obtenidos debe ser incluida como parte del abordaje fisioterapéutico en el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo (SDRC).
DESARROLLO DEL ARTÍCULO
INTRODUCCIÓN
El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es un trastorno doloroso e invalidante que generalmente se manifiesta como respuesta a un traumatismo o a una cirugía. Cuando se presenta, se asocia con dolor y discapacidad significativos. Se cree que surge y persiste como consecuencia de una respuesta proinflamatoria inapropiada y trastornos en el control vasomotor mediado por el sistema simpático, junto con una plasticidad neuronal periférica y central inapropiada. El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) se puede clasificar en dos tipos: el tipo I (SDRC I) en el cual no se ha identificado una lesión nerviosa específica, y el tipo II (SDRC II) en el que hay una lesión nerviosa identificable. (1).
El Síndrome de Dolor Regional Complejo es una enfermedad compleja, cuyas causas se desconocen y que puede tener consecuencias graves. Es habitual que el diagnóstico sea tardío. Normalmente se produce tras un traumatismo, ya sea grande (fracturas) o pequeño (incluso un esguince) y produce una sensación de “quemazón importante” con trastornos tróficos de la piel y un fenómeno de exquisita sensibilidad y dolor al mínimo roce o estímulo conocido como alodinia. Al parecer, el sistema nervioso simpático queda anormalmente activo, produciendo sustancias que activan los nociceptores y perpetúan el dolor al tiempo que se producen trastornos vasomotores.
El criterio internacional para diagnosticar el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) se basa en que el paciente presente al menos dos de los siguientes criterios agrupados de la siguiente manera, es decir, está basado en la valoración de los siguientes signos y síntomas:
Sensoriales.
- Alodinia.
- Hipo/hiperalgesia.
- Hipo/hiperestesia.
Tróficos.
- Cambios en la piel, pelo o uñas.
Del sistema nervioso autónomo.
- Inflamación.
- Edema.
- Sudoración.
Motores.
La incidencia de la enfermedad de forma global se estima alrededor de 26.2 por cada 100000 personas al año. Las mujeres se ven afectadas tres veces más que los hombres. El rango de edad de la incidencia en el que predomina se encuentra entre los 61-70 años. La extremidad superior se ve más afectada que la inferior y el factor desencadenante más común es una fractura ósea. El grupo de población con mayor riesgo de sufrir el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es el de mujeres post-menopaúsicas.
El síndrome se desarrolla de la siguiente manera:
Estadío 1. Fase caliente o aguda.
El paciente presenta alodinia e hiperalgesia también hiperestesia. Aparecen signos a nivel del sistema nervioso autónomo, faneras (zonas donde aparece un aumento de la cantidad del vello y las uñas), hiperhidrosis. Comienza la osteoporosis.
Estadío 2. Fase fría.
El paciente presenta estado de atrofia (algunos pasan a este estado sin pasar por el anterior). El dolor aumenta en intensidad, extensión y frío. Siguen presentando hiperalgesia, alodinia e hiperestesia pero ya no le afecta el calor si no el frío. Existe una disminución del flujo sanguíneo con cianosis, piel fría, faneras y sudoración. Comienza la fibrosis. La osteoporosis se hace más marcada y comienza la atrofia del miembro.
Estadío 3. Estado de atrofia.
Dura dos años o más desde el inicio de la patología. El dolor puede ser importante al principio pero se atenúa con el tiempo. Aparecen daños tisulares irreversibles como piel fina, brillante y pálida sobre el tejido celular subcutáneo atrófico. Desaparece la tumefacción de los estados anteriores. Predomina la rigidez y la limitación de los movimientos fisiológicos. La osteoporosis se hace muy evidente en el segmento o en todo el miembro afectado.
El primer estadio se cura sin secuelas tras el tratamiento. El segundo estadio deja secuelas. El 10-15% de los pacientes pasan al estado de atrofia grave y se hace crónico en el tiempo con secuelas y bastantes problemas funcionales.
Las directrices actuales recomiendan un abordaje multidisciplinario para mitigar el dolor y lograr una buena recuperación anatomofuncional. Para ello, el tratamiento se estructura en base a cuatro niveles: tratamiento farmacológico, tratamiento intervencionista, rehabilitación y tratamiento psicológico.
Se describe a continuación el abordaje:
- Bloqueo del nervio simpático. Administración intravenosa de fentolamina: bloquea los receptores simpáticos.
- Tratamiento farmacológico.
- Simpatectomía quirúrgica. Es una intervención ambigua. Se debe usar sólo en pacientes cuyo dolor se ve aliviado de forma drástica mediante los bloqueos selectivos del simpático.
- Estimulación de la médula espinal. La colocación de electrodos estimulantes al lado de la médula espinal proporciona una sensación de hormigueo placentera en el área del dolor.
- Bombas intratecales para la administración de medicamentos. Estos aparatos administran los medicamentos directamente al líquido cefalorraquídeo de manera que los opioide llegan al sistema nervioso más rápido. Esta técnica disminuye los efectos secundarios y aumenta la eficacia del tratamiento.
- Las guías recomiendan la inclusión de diversas intervenciones con fisioterapia como parte del tratamiento multimodal de los pacientes con síndrome de dolor regional complejo (SDRC).(1)
- IGM: Nuestro tema de estudio.
No existe una terapia general en la rehabilitación del mismo, el tratamiento debe ser individualizado a cada paciente y tener en cuenta el importante factor psicomotor en el desarrollo de la enfermedad. El tratamiento convencional de fisioterapia se basa en cinesiterapia preferiblemente activa (la pasiva puede desencadenar estímulos dolorosos) del miembro afectado, la electroestimulación con TENS, los baños de contraste (frío-calor), el trabajo de desensibilización para mejorar la alodinia (mediante diferentes texturas) y la magnetoterapia. Para la reducción del edema se realizan masaje terapéutico unidireccional, drenaje linfático manual, vendaje compresivo, ejercicio activo con pesos moderados y deambulación controlada (2, 3).
Otro enfoque rehabilitador es la imaginería/simbología motora graduada (IMG), en inglés graded motor imagery (GMI); terapia que constituye el objeto de estudio en esta revisión.
El objetivo de esta es tratar de restaurar el desequilibrio sensoriomotor central que se cree causante de la percepción del dolor patológico. El programa de IMG se estructura en base a tres etapas diferenciadas. Estas deben ir sucediéndose progresivamente y de manera ordenada, de tal forma que se comienza con un reconocimiento de la lateralidad, seguido de la imaginería motora explícita y finalizando con la terapia espejo (TE).