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Meningitis por Listeria Monocytogenes en paciente adulto sano

Meningitis por Listeria

La infección del sistema nervioso central (SNC) ocurre en aproximadamente el 50% con listeriosis sistémica y la meningitis es el cuadro clínico más común en la mayoría de los pacientes. Aproximadamente el 25% de los pacientes con listeriosis tienen bacteriemia primaria sin foco evidente o metástasis. Esto ocurre especialmente en pacientes immunocomprometidos pero también puede ocurrir en pacientes embarazadas. El cuadro clínico se parece a una sepsis por gram-negativos

No hay rasgos claros de la meningitis por LM que la distingan de otras meningitis bacterianas. La presentación clínica es varia y puede ser sutil con fiebre de bajo grado, ligera cefalea y cambio de personalidad. Trastornos del movimiento tales como ataxia, fasciculaciones, temblores y convulsiones, fluctuaciones en el nivel de conciencia son a menudo prominentes. En la mayor parte de los casos el comienzo es abrupto, aunque formás más crónicas se han descrito. La fiebre está presente virtualmente en todos los pacientes y la mayoría tienen rigidez de nuca.

En la mayoría de los casos los hallazgos en el LCR son los de una meningitis purulenta con una cuenta celular promedio en líquido cefalorraquídeo (LCR) de 1300 células. El porcentaje de polimorfonucleares varía del 0 al 100%, con un promedio del 66%, la monocitosis es habitual es los estadíos finales aunque puede observarse inicialmente en los pacientes immunocomprometidos o en los pacientes con encefalitis. Las proteinas promedio son de 220 mg, la mayoría de los pacientes con una cuenta de proteínas inicial por encima de 300 fallecen, la glucosa del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue normal (> de 40) inicialmente en el 63% de los casos y no se correlaciona con el resultado. La tinción de gran revela el organismo sólo en el 25-33% de los casos. El hemocultivo es positivo en el 75% de los casos. En adultos las anormalidades neurológicas secuelares varían entre sordera sensorioneural, disartria, parálisis de los nervios craneales 6 y 7, hiperreflexia y monoplejia.

Aparte de la meningitis el espectro de infecciones del sistema nervioso central (SNC) causadas por LM varía entre encefalitis difusa a abscesos bien localizados. La meningitis puede ocurrir en asociación con encefalitis, abscesos cerebrales o abscesos espinales. La meningoencefalitis o cerebritis sin meningitis es menos frecuente.

Los receptores de trasplante renal están especialmente predispuestos al desarrollo de meningoencefalitis la cual produce normalmente defectos neurológicos focales tales como hemiparesia y/o parálisis de los nervios craneales o menos común afasia, nistagmus y mirada disconjugada. El perfil del líquido cefalorraquídeo (LCR) es menos anormal que en la meningitis, puede ser acelular o exhibir una ligera pleocitosis de 200-300 por mm. La glucosa es normal y las proteínas son normales o están ligeramente elevadas. Entre los que sobreviven son frecuentes las secuelas.

Tanto como el 20% de los enfermos con listeriosis tienen una cerebritis. Estos pacientes tienen ocasionalmente un pródromo de fiebre, cefalea, vómitos que precede al comienzo abrupto de signos neurológicos focales algunas veces simulando un accidente cerebrovascular. No hay rigidez de nuca, el perfil del LCR no es revelador, los cultivos del líquido cefalorraquídeo (LCR) son estériles y los hemocultivos son positivos. La meningitis puede desarrollarse como una complicación de la cerebritis. La relación de cerebritis por listeria con la encefalitis descrita en otros reportes no está clara.

Una rombencefalitis (meningoencefalitis del tronco aguda) es una entidad rara. La mayoría de los casos ha sido reportado en sujetos previamente sanos. El curso clínico puede ser bifásico, con síntomas no específicos de fiebre, cefalea y vómitos los primeros 10-14 días seguido por disfunción de tronco progresiva marcada por parálisis de los nervios craneales, con el nervio trigémino y abducen involucrados en todos los reportes. Sigue obnubilación y convulsiones. En la mayoría de los casos el líquido cefalorraquídeo (LCR) es estéril, pero los hemocultivos son positivos. El diagnóstico diferencial incluye tuberculosis e infecciones por hongos tales como criptococosis, histoplasmosis y coccidiomicosis.

Tratamiento

La falta de idoneidad del tratamiento empírico de las infecciones en las que no se sospecha la participación de Listeria podría ser una causa adicional de incremento de la mortalidad. Listeria monocytogenes es susceptible a la acción de múltiples antimicrobianos y la resistencia antibiótica es rara con la excepción de las tetraciclinas.

No obstante Listeria puede adquirir genes de resistencia antibiótica procedentes de Enterococcus spp. Y Streptococcus y otras fuentes y han sido descritas razas resistentes

a múltiples fármacos incluyendo gentamicina, estreptomicina, eritromicina y sulfametoxazol. Las penicilinas, los glucopéptidos, los aminoglucósidos, los macrólidos, trimetroprim-sulfametoxazol y algunas quinolonas son activas frente a Listeria (13). Las cefalosporinas de tercera generación son poco activas porque se unen mal ala PBP3, la cual es la diana principal de los antibióticos betalactámicos en Listeria y no deben utilizarse para su tratamiento (38,39). Aunque se han publicado artículos en los que se hacía hincapié en la resistencia de Listeria monocytogenes a penicilina, dichos artículos se basaban en fracasos del tratamiento y otros datos clínicos sin soporte microbiológico.

En nuestro conocimiento, no se han comunicado resistencias a penicilinas en aislamientos clínicos hasta la fecha. El mejor tratamiento de la listeriosis es tema abierto al debate. La penicilina o la ampicilina son los antibióticos más frecuentemente utilizados a pesar de que su actividad bactericida es incompleta. Listeria monocytogenes muestra cierto grado de tolerancia a la acción bactericida delas penicilinas (38). La penicilina produce un efecto bactericida in vitro más lento y aunque las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) son menores de 1 mg/l, las concentraciones mínimas bactericidas (CMB) a menudo exceden 10 o más veces esa cantidad, la cual es imposible de obtener en el espacio subaracnoideo. La asociación de penicilinas con gentamicina actúa sinérgicamente frente a Listeria tanto in vitro como in vivo y por ello dicha asociación se ha convertido en el estándar del tratamiento de la listeriosis humana.

Sin embargo, las ventajas del tratamiento combinado, cuya eficacia no siempre se demuestra en los modelos experimentales, nunca ha sido demostrada en estudios clínicos prospectivos.

En nuestra serie el tratamiento combinado no fue superior a la simple monoterapia con penicilina. Sin embargo, estos datos deben verse con mucha cautela dado el carácter retrospectivo y la larga duración del estudio.

Trimetroprim-sulfametoxazol es bactericida in vitro e in vivo frente a Listeria monocytogenes y alcanza concentraciones en el espacio subaracnoideo que exceden entre 4 y 10 veces la concentración mínima inhibitoria (CMI). En un modelo experimental de meningoencefalitis por Listeria en ratas, el trimetroprim-sulfametoxazol se mostró tan eficaz como la combinación de ampicilina con gentamicina para disminuir el número de microorganismos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) aunque esta