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Meningitis por Streptococcus pneumoniae. Caso clínico y revisión del tema

            La punción lumbar es esencial en el diagnóstico debido a que el cuadro clínico inicial puede ser inespecífico; un neumococo siempre debe sospecharse entre los diagnósticos diferenciales. En pacientes con shock o coagulopatía (administración de anticoagulantes, coagulación intravascular diseminada) primero deben estabilizarse las funciones vitales y corregir la coagulopatía7. De manera adicional, deben identificarse los pacientes que estén en riesgo de sufrir herniación cerebral pospunción (papiledema, déficits neurológicos focales, parálisis de los nervios craneales, índice Glasgow menor a 10 puntos, realizar una tomografía de cráneo antes de la punción lumbar). En los pacientes con meningitis por neumococo, las presiones de apertura por lo general están elevadas (70 a 700 mm de H2O) y los hallazgos característicos del líquido cefalorraquídeo aparecen en casi todos los pacientes con la enfermedad8.

            En un estudio retrospectivo de 422 pacientes con meningitis bacteriana aguda, los factores para establecer el diagnóstico de menigitis bacteriana fueron: concentración de glucosa menor a 34 mg/dL, relación de glucosa en el líquido cefalorraquídeo-sangre menor a 0.23, concentración de proteínas menor a 2.20 g/L, cuenta de leucocitos mayor a 2,000 x 106/L y concentración de neutrófilos en el líquido cefalorraquídeo mayor a 1,180 x 106/L. En nuestro caso existían los tres predictores.

            Las imágenes del cráneo pueden utilizarse para revelar afecciones asociadas con la meningitis, así como con complicaciones intracraneanas. En la mayoría de los pacientes, éstas incluyen tomografía del cráneo o resonancia magnética. El ultrasonido Doppler puede usarse para distinguir la isquemia aguda. Los hallazgos más comunes son lesiones hipodensas que representan infartos cerebrales (30%), edema cerebral (29%) o hidrocefalia (16%)8. La tinción de Gram y el cultivo identifican al patógeno en 88 y 93%, respectivamente9.

            El antibiótico empírico inicial debe basarse en las principales causas de meningitis y sus patógenos y puede modificarse una vez obtenidas las susceptibilidades10. En este caso se decidió iniciar la cobertura antimicrobiana empírica con ceftriaxona y vancomicina, así como dexametasona, previo a la administración de los mismos.

            En la actualidad, la dexametasona es el único tratamiento coadyuvante aceptado en el tratamiento de la meningitis bacteriana. Aunque su prescripción se ha estudiado de manera extensa, su valor se ha debatido con el tiempo. El beneficio de la administración de dexametasona se demostró en un estudio clínico con la primera dosis de antibiótico. El beneficio fue más aparente en pacientes con menigitis por neumococo, en los que la mortalidad disminuyó de 34 a 14%11. La dexametasona puede disminuir la penetración al líquido cefalorraquídeo de algunos antibióticos y alterar la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, por lo que los pacientes requieren vigilancia constante durante el tratamiento.

            Las complicaciones intracraneales más importantes son: convulsiones, infartos cerebrales, edema cerebral, hidrocefalia y parálisis de los nervios craneales. Durante el curso del tratamiento, 38 a 45% de los pacientes tendrá complicaciones sistémicas (shock séptico, insuficiencia respiratoria o coagulación intravascular diseminada).

             Varios estudios han reportado altas tasas de déficits neurológicos en los pacientes supervivientes, como afasia, ataxia y hemiparesia11.

Conclusiones:

            Este caso comunicado representa la evolución fulminante de una meningitis bacteriana, en la que en un principio había ausencia de factores de riesgo. Sin embargo,  el cuadro clínico, la exploración física y los exámenes de laboratorio se complementaron para realizar un diagnóstico oportuno. La respuesta al tratamiento antimicrobiano y las medidas de apoyo no dieron los resultados esperados.

            En pacientes con factores de riesgo y un cuadro clínico sugerente de meningitis bacteriana debe iniciarse el tratamiento antibiótico lo antes posible, con la finalidad de disminuir la elevada mortalidad y las complicaciones asociadas.

Bibliografía:

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  3. Friedland IR, Paris MM, Hickey S, Shelton S, et al. The limited role of pneumolysin in the pathogenesis of pneumococcal meningitis. J Infect Dis 1995;172:805-809.
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  5. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA 1999;282:175-181.
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  7. van Crevel H, Hijdra A, de Gans J. Lumbar puncture and the risk of herniation: when should we first perform CT? J Neurol 2002;249:129-137.
  8. Weisfelt M, van de Beek D, Spanjaard L, Reitsma JB, de Gans J. Clinical features, complications, and outcome in adults with pneumococcal meningitis: a prospective case series. Lancet Neurol 2006;5:123-129.
  9. Rådström P, Backman A, Qian N, Kragsbjerg P, et al. Detection of bacterial DNA in cerebrospinal fluid by an assay for simultaneous detection of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, and streptococci using a seminested PCR strategy. J Clin Microbiol 1994;32:2738-2744.
  10. Proulx N, Frechette D, Toye B, Chan J, Kravcik S. Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis. QJM 2005;98:291-298.
  11. de Gans J, van de Beek D, et al. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002;347:1549-1556.