Meningitis tuberculosa: a propósito de un caso clínico
La meningitis tuberculosa (MT) es la forma más grave y deshabilitaste de tuberculosis, su diagnóstico y tratamiento son con frecuencia demorados debido a la baja sensibilidad y demora de las técnicas de cultivo para confirmar el diagnóstico.
Edison Damian Calle Samaniego1, Nátaly Carolina Berrezueta Córdova2, Hoppy Roberto Sánchez Elao3, Jorge Armando Yupa Quishpe4, Diana Lucila Berrezueta Córdova5, Marco Xavier Berrezueta Córdova6, Diego Andrés Berrezueta Córdova 7
Afiliaciones:
- Médico Internista, Departamento de Medicina Interna. Hospital General Quevedo, Quevedo – Ecuador.
- Médico Residente, Departamento de Medicina Interna. Hospital José Carrasco Arteaga, Cuenca- Ecuador.
- Médico Residente, Departamento de Emergencia. Hospital General Quevedo, Quevedo – Ecuador.
- Médico Residente, Departamento de Emergencia. Hospital General Quevedo, Quevedo – Ecuador.
- Médico Internista, Departamento de Medicina Interna. Hospital José Carrasco Arteaga, Cuenca- Ecuador.
- Médico Residente, Departamento de Medicina Interna. Hospital José Carrasco Arteaga, Cuenca- Ecuador
- Médico General, Cuenca- Ecuador
RESUMEN:
INTRODUCCIÓN: La meningitis tuberculosa (MT) es la forma más grave y deshabilitaste de tuberculosis, su diagnóstico y tratamiento son con frecuencia demorados debido a la baja sensibilidad y demora de las técnicas de cultivo para confirmar el diagnóstico. El tratamiento recomendado es el mismo usado para manejo de la tuberculosis pulmonar, con dos meses de isoniazida (H), rifampicina ( R), pirazinamida (Z ) y etambutol ( E), seguido de diez meses de isoniazida y rifampicina; el uso de esteroides se relaciona con mejoría clínica e incremento de la supervivencia. El tratamiento precoz se relaciona directamente con el pronóstico y sin tratamiento la mortalidad es cercana al 100%. A continuación se presenta un caso clínico característico de meningitis tuberculosa.
CASO CLÍNICO: Paciente masculino de 56 años, con historia de consumo de alcohol, acudió con cuadro clínico de 10 días de evolución de cefalea, alza térmica, nausea, vómito, desorientación, somnolencia y dificultad para la marcha. Al examen físico presentó signos meníngeos y reflejos osteotendinosos incrementados. Liquido cefalorrauídoe (LCR) turbio, 84 leucocitos/ mm3, linfocitos 92%, proteínas 174mg/dL, glucosa34 mg/dL ( relación glucosa LCR/plasma 19%).
EVOLUCIÓN: Al ingreso paciente recibió ceftriaxona y vancomicina. Tras obtener resultados iniciales de líquido LCR se sumó dexametasona intravenosa y tratamiento antituberculoso específico con HRZE, notando evidente mejoría. A los 20 días por evolución estacionaria se realizó una TC de craneal que reportó hidrocefalia, colocándose válvula de derivación ventrículo peritoneal presentando mejoría clínica. El cultivo de LCR reportó M. tuberculosis ++, paciente fue enviado a domicilio con prednisona oral y tratamiento antituberculoso.
CONCLUSIONES: Si la presentación clínica y los hallazgos de LCR son sugerentes de MT, tratamiento antituberculoso debe ser iniciado lo antes posible sin esperar resultados de pruebas confirmatorias.
DESCRIPTORES DE CIENCIAS DE LA SALUD: Infecciones del sistema nervioso central; Meningitis tuberculosa; Tuberculosis.
ABSTRACT:
BACGROUND:Tuberculous meningitis (TBM) is the most severe and disabling form of tuberculosis, its diagnosis and treatment are often delayed due to the low sensitivity and delay of the culture technique used to confirm the diagnosis. The recommended treatment is the same used for the management of pulmonary tuberculosis, with two months of isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z) and etambutol ( E) , followed by ten months of isoniazid and rifampicin. The use of steroids is related to clinical improvement and survival increase. Early treatment is directly related to prognosis and without treatment mortality is close to 100%. We present a characteristical case report of TBM.
CASE REPORT: A 56-year-old man with a history of alcohol consumption was admitted with 10-days progressive clinical manifestations of headache, fever, nausea, vomiting, disorientation, drowsiness and walking instability. Physical examination showed meningeal signs and increased osteotendinous reflexes. cerebospinal fluid (CSF) was turbid, 84 leukocytes/mm3, lymphocytes 92%, proteins 174 mg/dL, glucose 34 mg/dL (CSF / blood glucose ratio 19%).
EVOLUTION: At admision patient received ceftriaxone and vancomycin. After obtaining initial results of cerebrospinal fluid (CSF), intravenous dexamethasone and specific antituberculous treatment with HRZE noting evident improvement. After 20 days due to stationary evolution, a cranial CT scan was performed that reported hydrocephalus, placing a ventriculoperitoneal shunt presenting clinical improvement. CSF culture reported M. tuberculosis ++,patient was discharged with oral prednisone and antituberculous treatment.
CONCLUTION: If clinical presentation and CSF findings are compatible with TBM, antituberculous treatment should be initiated promptly without waiting for confirmatory test results.
KEYWORDS: Central nervous system infections; Tuberculous meningitis; Tuberculosis.
INTRODUCCIÓN:
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), para el año 2017, la tuberculosis extra pulmonar representó el 14 % de casos de tuberculosis reportados a nivel mundial (1). La tuberculosis del sistema nervioso central (SNC) representa del 5 al 10% de los casos de tuberculosis extra pulmonar y aproximadamente el 1 % todos los casos de tuberculosis (2).
La transmisión del Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) es por vía aérea, por lo tanto el primer sitio de infección es el pulmón, alojándose en la vía aérea terminal, formando el foco de Ghon, desde ahí por vía linfática la infección se disemina a los nódulos linfáticos regionales dando lugar al complejo tuberculoso primario. Inicialmente la infección es contenida por acción de la inmunidad inespecífica, cuatro a ocho semanas después la inmunidad celular se encarga de eliminar la infección o formar un foco inactivo. En el curso de la enfermedad los bacilos se disemina por vía hematógena hacia los diferentes órganos como el SNC, rico en oxígeno, alojándose en el parénquima cerebral, las meninges o los tejidos subyacentes, formando los llamados focos de Rich, cuya ruptura hacia el espacio subaracnoideo o los ventrículos cerebrales da lugar a la Meningitis Tuberculosa (MT). El periodo de mayor riesgo de MT son los primeros 3 meses después de la infección primaria. En los pacientes con MT la inmunidad celular está alterada, siendo raro una complicación tuberculosa posprimaria en pacientes inmunocompetentes; los factores de riesgo incluyen edad avanzada, inmunosupresión yatrogénica, abuso de alcohol, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la presencia de linfomas (3).
Un periodo prodrómico inespecífico de malestar general, fatiga, mialgia y fiebre suele presentarse 2 a 4 semanas previo a la aparición de sintomatología específica como cefalea, fiebre, vómito, rigidez cervical y fotofobia que se presenta en el 75 % de los casos de MT. A diferencia de la meningitis bacteriana esta sintomatología evoluciona lentamente en un tiempo mayor a una semana (4). Confusión, coma y déficits neurológicos focales pueden aparecer posteriormente si no se inicia tratamiento oportuno e indican mal pronóstico (5).
En el estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) típicamente se observa pleocitosis moderada con 10 a 1000 leucocitos/uL con predominio de linfocitos, elevación de proteínas entre 50 a 300 mg/dL, y disminución de glucosa, con una relación LCR/plasma < 50 % (6). Los estudios de imagenología revelan exudados meníngeos basales, infartos cerebrales, tuberculomas e hidrocefalia (7).
En el caso de las tuberculosis paucibacilares como la MT, la microscopia y tinción de Ziehl Nelsen tienen una sensibilidad del 10-20 %, el cultivo de M. tubeculosis tiene mayor sensibilidad que la microscopia pero tarda hasta 8 semanas (8). Exámenes basados en la amplificación de ácidos nucleicos para detectar moléculas específicas de M. tuberculosis han sido diseñados, es el caso de la prueba Gene Xpert MTB/RIF, nombre comercial de una prueba de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en tiempo real para detección de M. tuberculosis en especímenes clínicos, recomendado por la OMS desde el 2010 y ampliamente utilizado como prueba diagnóstica de primera línea, con una sensibilidad de 60 % y especificidad cercana al 100 % (9-11).
Tratamiento antituberculoso debe iniciarse lo antes posible ante la sospecha clínica de MT, sin esperar resultados de estudios microbiológicos (12). El tiempo de inicio del tratamiento se relaciona directamente con el pronóstico. El régimen terapéutico recomendado por la OMS es el mismo empleado para la tuberculosis pulmonar, 2 meses de isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E), seguido de 10 meses de isoniazida (H) y rifampicina (R) (13,14). El uso de corticosteroides incrementa la supervivencia, pero no se ha reportado disminución de las secuelas neurológicas a largo plazo (15).
Ciertas complicaciones frecuentes como el incremento de la presión intracraneal, isquemia cerebral, hidrocefalia , hiponatremia y convulsiones debes ser identificadas y tratadas tempranamente sin embargo no existen protocolos estandarizados y su manejo varía entre un centro hospitalario y otro (16).
CASO CLÍNICO:
Paciente de sexo masculino de 56 años, de ocupación chofer, sin historial médico relevante o antecedentes documentados de tuberculosis, que consumía alcohol hasta la embriaguez los fines de semana y a veces entre semana, quien diez días previos al ingreso presentó cefalea holocraneal de moderada intensidad , alza térmica, somnolencia, tres días previos al ingreso al cuadro se sumó nausea, vomito, desorientación en tiempo y espacio y dificultad para la marcha. Familiar refiere que desde hace 2 meses presentó adenomegalias retro auriculares e inguinales, diaforesis nocturna y tos con expectoración blanquecina.
A la exploración física presentó estertores crepitantes bibasales, al examen neurológico se presenta obnubilado, reflejos osteotendinosos vivos generalizados, rigidez cervical, Kerning y Brudzinski +, Glasgow: 12/15 (O:4, V:3, M: 5).
Los exámenes de laboratorio revelaron leucocitosis de 16.400 con neutrófilos de 88 %,linfocitos 3%, plaquetas 454.000 /mm3, glucosa plasmática 173 mg/dL, proteínas 8 g/dL, albúmina 3.4 g/dL, globulina 4.6 g/dL, VIH y VDRL negativos; LCR ligeramente turbio, 84 leucocitos/mm3 , neutrófilos 8%, linfocitos 92%, glucosa 34 mg/dL, proteínas 174mg/dL.
Al ingreso la tomografía computarizada (TC) craneal no reportó hallazgos patológicos (fig. 1) ; la radiografía de tórax reportó parénquima pulmonar con múltiples imágenes nodulares dispersas, infiltrado intersticial retículo nodular de predominio apical, con zonas fibróticas y zonas de atelectasia (fig. 2), TC de tórax reportó neumonitis intersticial fibrosa con cambios indicativos de proceso específico (reactivado) (fig.3) .
EVOLUCIÓN:
A su ingreso paciente recibió tratamiento empírico con ceftriaxona, vancomicina y dexametasona. Tras obtener resultado del estudio cito químico de LCR se inició terapia antituberculosa específica HRZE. A los 20 días se realizó una TC craneal que reportó dilatación de ventrículos laterales de 17 mm el derecho y 16 mm el izquierdo, concluyendo como hidrocefalia (fig.4), por lo que se colocó una válvula de derivación ventrículo peritoneal por parte de neurocirugía. Al mes se recibe resultado de cultivo de LCR para M. Tuberculosis positivo ++.
Posterior a inicio de terapia específica y esteroide venoso se observó una franca mejoría en el estado neurológico del paciente sin llegar a recuperarlo al 100%. Paciente fue enviado a domicilio con prednisona oral y terapia específica antituberculosa.