Metástasis en piel en paciente con cáncer de mama, exposición de caso clínico
Autora principal: Francis Katherine Lizardo Córdova
Vol. XV; nº 19; 992
Skin Metastasis in a patient with breast cancer, presentation of a clinical case
Fecha de recepción: 27/08/2020
Fecha de aceptación: 30/09/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 – Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 992
Autoras:
Francis Katherine Lizardo Córdova
Sara Garduño Sánchez
Irene Valencia Téllez
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz, España.
RESUMEN:
Presentación de un caso clínico de una paciente con recidiva en piel de cáncer de mama. Dicha paciente a los 49 años debuta con lesiones cutáneas de aparición rápida en región de mama, hipocondrio y dorsal ancho izquierdos con diagnóstico anatomopatológico definitivo de recidiva de cáncer de mama. La paciente presentó un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda diagnosticado y tratado a los 44 años. Presentamos una exposición de imágenes donde se observan las metástasis cutáneas en coraza, así como su visualización a través de pruebas de imagen como la tomografía computarizada. Durante la descripción del siguiente caso se observa la resistencia al tratamiento de las lesiones cutáneas metastásicas, así como su agresividad y mal pronóstico. Realizamos una revisión de la literatura del caso descrito.
Palabras clave: cáncer de mama, recidiva en piel, metástasis en coraza.
ABSTRACT:
Presentation of a clinical case of a patient with skin cancer recurrence. Said 49-year-old patient debuted with rapidly appearing skin lesions in the left breast, hypochondrium and latissimus dorsi muscle region with a definitive pathological diagnosis of breast cancer recurrence. The patient presented an infiltrating ductal carcinoma of the left breast diagnosed and treated at 44 years of age. We present an exhibition of images where cutaneous mestástasis in cuirass are observed, as well as its visualization through imaging tests such as computed tomography. During the description of the following case, the resistance to treatment of metastatic skin lesions is observed, as well as their aggressiveness and poor prognosis. We performed a literature review of the case described.
Keywords: breast cancer, skin recurrence, metastasize in cuirass.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO:
Mujer de 49 años que debuta en abril de 2019 con recidiva en piel de cáncer de mama. Presenta como antecedente de interés cáncer de mama tratado en 2014.
La paciente a los 44 años presentó un nódulo palpable en la mama izquierda siendo diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante con inmunofenotipo triple negativo de alto grado cT2 cN1 M0. El caso se presentó en el comité de tumores de mama, donde participa un equipo multidisciplinar formado por ginecólogos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, patólogos y radiólogos, en dicho comité finalmente se decidió tratamiento primario con quimioterapia neoadyuvante. El tratamiento quimioterápico pautado se realizó con Adriamicina y Ciclofosfamida en primera línea seguidos de tratamiento con taxanos. Al iniciar los taxanos, el tratamiento fue suspendido debido a una reacción alérgica severa durante el primer ciclo de paclitaxel.
Tras finalizar neoadyuvancia, se realizó resonancia magnética de control objetivándose una respuesta parcial mayor radiológica. Posteriormente se vuelve a presentar el caso en el comité de tumores multidisciplinar de mama y se decide mastectomía izquierda más linfadenectomía homolateral. En el mismo acto quirúrgico se realiza reconstrucción inmediata con colgajo libre microquirúrgico abdominal. El resultado definitivo de anatomía patológica fue de carcinoma ductal infiltrante con inmunofenotipo triple negativo de alto grado, pT1 pN0. Posteriormente recibió radioterapia adyuvante sobre lecho quirúrgico y axila.
Como antecedentes familiares de interés, la paciente presenta una hermana con cáncer de endometrio a los 39 años, una tía materna con cáncer de mama a los 35 años y una tía paterna con cáncer de mama a los 56 años.
En abril de 2019 debutó con derrame pleural izquierdo, recaída en piel sobre lecho quirúrgico con lesión de partes blandas y con destrucción de arcos costales. Se tomaron biopsias de las lesiones cutáneas con resultado definitivo de recidiva de carcinoma ductal infiltrante con inmunofenotipo triple negativo con Ki 67 del 70%.
Tras el diagnóstico de la recidiva recibió tratamiento dentro de ensayo clínico fase II con ladiratuzumab vedotin combinado con pembrolizumab durante 3 meses con buena tolerancia y estabilización de la enfermedad. Posteriormente se administró carboplatino gemcitabina, previa desensibilización sin incidencias, continuando con carboplatino en monoterapia por toxicidad hematológica. En enero de 2020, la paciente mantenía respuesta radiológica.
En una nueva línea la paciente recibió tratamiento con capecitabina por progresión desde marzo de 2020, tras el inicio de esta medicación la paciente refiere dolor en mama izquierda y refiere que continúan apareciendo implantes cutáneos.
A la exploración se observan múltiples lesiones cutáneas que se extienden a nivel de toda la mama izquierda reconstruida y se extienden hasta región dorsal izquierda. Se observan por toda la extensión descrita lesiones eritematosas, induradas y otras zonas más violáceas de aspecto nodular que tienden a unirse, con nódulos sobreelevados, duros y algunos con signos de sobreinfección (Imagen 1 y 2). Este patrón es característico de presentación nodular, pero debido a su coalescencia y engrosamiento cutáneo están produciendo lo que conocido como una coraza cutánea. La mama derecha es de aspecto y consistencia normal. No se palpan nódulos ni adenopatías.
Entre las pruebas de imagen solicitadas, como la tomografía computarizada se observan los siguientes hallazgos: nódulos con realce patológico de entre 5 y 11 mm en partes blandas en inserción de pectorales y musculatura del serrato intercostal, nódulo subcutáneo del dorsal ancho de aproximadamente 30x 25 mm con realce patológico (Imagen 3 y 4), engrosamiento de la piel (imagen 5), nodulaciones de entre 7 y 12 mm a nivel de desfiladero toracoabdominal (Imagen 6) y lesiones líticas costales compatibles con metástasis óseas.
Valorada recientemente por el servicio de oncología médica, ha iniciado una tercera línea tras recidiva con doxorrubicina liposomal plagilada, desde el inicio de esta medicación parece que la enfermedad se mantiene estable.
Entre otras opciones se plantea el inicio de radioterapia paliativa, para el control de la enfermedad local, finalmente este tratamiento se desestimó debido a la enfermedad diseminada y a su poca efectividad en las recidivas cutáneas.
REVISIÓN DE LA LITERATURA:
Las lesiones cutáneas metastásicas aparecen por la propagación de células malignas desde un tumor primario. Se extienden a la piel por diseminación linfática, hemática o por contigüidad, generalmente originadas desde un tumor extra cutáneo, casi siempre diseminado y agresivo (1). La piel es una localización infrecuente de enfermedad metastásica, con una frecuencia del 0,7-9% de todos los pacientes con cáncer. (2). El cáncer de mama es el cáncer que más comúnmente metastatiza en piel en la mujer. El 45% de las metástasis en la piel de cáncer de mama se presentan entre 6 meses y 4 años después del diagnóstico del tumor primario, aunque pueden observarse lesiones metastásicas al cabo de 10 años, por lo que el riesgo de metástasis quedaría latente durante el resto de la vida. Frecuentemente asocian metástasis concomitantes en órganos internos por lo que presentan una morbimortalidad elevada con muy mal pronóstico(1).
Las metástasis cutáneas aparecen como lesiones cutáneas indoloras, de aspecto nodular y de rápida aparición. En ocasiones son similares a lesiones dermatológicas específicas como placas de infiltración rápida, granulomas, erupciones papulares, dermatofibroma, celulitis, herpes o placas morfeiformes. Desde el punto de vista anatomopatológico pueden mostrar características similares a la neoplasia primaria. (2). Las presentaciones más frecuentes son papulo-nodular 80%, telangiectásico 11%, erisipeloide 3%, en coraza 3%, alopecia neoplásica 2% y zosteriforme 0,8%. (3)
El aumento de la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama en los últimos años ha aumentado la frecuencia de las metástasis cutáneas, a pesar de ello la incidencia su incidencia se mantiene baja ya que solo se manifiesta en menos de un 10% de los casos. Igualmente se considera que del total de metástasis cutáneas el 50 al 69 % tienen su origen en carcinomas mamarios. (4)
Los nódulos cutáneos es una forma muy frecuente de metástasis cutáneas. Frecuentemente estos nódulos son múltiples, de coloración rosada o violácea, duros, redondeados u ovalados, rígidos en la piel, generalmente no adheridos a tejidos profundos y rugosos al tacto.(5)
La variedad de carcinoma en coraza es una forma poco frecuente de metástasis cutánea de cáncer de mama. Fue descrito hace ya casi doscientos años por Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau como una placa tumoral que se extiende envolviendo a la pared torácica. (6). Normalmente se presenta como una forma de recidiva tumoral en forma de pápulas, nódulos cutáneos o placas en la región torácica. Desde el punto de vista anatomopatológico presenta una fibrosis histológica intensa, esto puede dificultar la llegada del tratamiento quimioterápico. (7). Por lo que finalmente las pacientes que presentan este tipo de lesiones requieren tratamiento paliativo con radioterapia, corticoides e incluso injertos de piel. (8)
En general las metástasis en piel son poco sensibles a los diferentes tratamientos.(9) Aunque el pronóstico, en el cáncer de mama es mejor que en otros cánceres que metastatizan a piel, incluso tratándose de un estadio IV.(10)
Los únicos fármacos aprobados por la FDA para el uso clínico de las metástasis cutáneas en el cáncer de mama son la doxorrubicina liposomal y la doxorrubicina liposomal pegilada. Actualmente existen otros fármacos utilizados, pero dentro de ensayos clínicos. Presentamos una revisión realizada por el departamento biomédico de la facultad de medicina del Cairo en 2017, donde comparan los efectos la doxorrubicina liposomal y la doxorrubicina liposomal pegilada en pacientes con metástasis cutáneas de cáncer de mama. Investigaron la doxorrubicina liposomal y la doxorrubicina liposomal pegilada como monoterapia o en combinación, mediante revisión de diferentes ensayos clínicos. El motivo de esta revisión es debido a que la doxorrubicina convencional es menos selectiva con las metástasis de cáncer de mama y además tiene más efectos adversos. Es importante saber que la cardiotoxicidad es un problema muy importante en pacientes tratados con doxorrubicina y son necesarios otros tratamientos para reducir esta morbilidad asociada. Las nanopartículas han sido desarrolladas para aumentar selectivamente la acumulación de drogas dentro de las células tumorales, disminuyendo así, los efectos secundarios asociados. En este trabajo confirmaron el perfil de tolerabilidad cardiaca de la doxorrubicina liposomal y la doxorrubicina liposomal pegilada en comparación con la doxorrubicina convencional, así como su acumulación selectiva en las células tumorales. Existen ensayos con otras nanopartículas, pero aún se necesitan más estudios. La cardiotoxicidad reducida de doxorrubicina liposomal pegilada la ha convertido en la opción más apropiada en pacientes con cáncer de mama metastásico. (11)
La inmunoterapia juega un papel importante en el cáncer de mama metastásico ya que actualmente no existen tratamientos curativos en el cáncer de mama triple negativo metastásico. El fármaco ladiratuzumab vedotin, es un nuevo conjugado humanizado de anticuerpos IgG1 en investigación dirigido contra LIV-1, que se expresa altamente en las células de cáncer de mama. El ladiratuzumab vedotin media en la administración de monometil auristatina E, que impulsa la actividad antitumoral a través de la destrucción de células citotóxicas e induce la muerte celular inmunogénica. En un ensayo clínico publicado por el instituto de Florida del cáncer se evalúa la seguridad y la actividad antitumoral de ladiratuzumab vedotin en combinación con pembrolizumab como terapia de primera línea para pacientes con cáncer de mama metastásico localmente avanzado o no resecable. Los objetivos principales son evaluar la seguridad, tolerabilidad y la tasa de respuesta objetiva e identificar la dosis recomendada. Los objetivos secundarios son evaluar la duración de la respuesta, la tasa de control de la enfermedad, la supervivencia libre de progresión, y supervivencia general. (12)
CONCLUSIONES
La recidiva en piel descrita en este artículo es la forma más frecuente de aparición de recidiva cutánea del cáncer de mama. Como ocurre en nuestro caso, se presenta mediante aparición de nódulos subcutáneos ulcerados, indoloros, que crecen de forma rápida y que finalmente coalescen hasta formar una coraza cutánea alrededor de la mama. En la mayoría de los casos, la diseminación suele ser linfática e indica un pronóstico desfavorable debido a su asociación a enfermedad avanzada. En el caso de nuestra paciente, las lesiones cutáneas metastásicas se extienden por la mama izquierda reconstruida, abdomen superior y región de dorsal ancho izquierdo.
Debemos tener en cuenta que al igual que en nuestro caso siempre que se diagnostique algún tipo de lesión cutánea sospechosa en la región de la mama, sobre todo en pacientes con antecedentes de cáncer de mama, debe ser biopsiada y sometida a un examen histológico. Consecuentemente tras el diagnóstico de cáncer de mama debemos realizar un estudio de extensión, ya que este tipo de lesiones se asocian a enfermedad diseminada, como podemos ver en nuestro caso.
En la literatura existe muy poco descrito sobre el tratamiento concreto de las lesiones cutáneas metastásicas, aunque al estar asociadas a afectación sistémica el tratamiento para este tipo de lesiones se realizará mediante quimioterapia sistémica. En algunas ocasiones, en pacientes que no hayan recibido radioterapia previa, podemos plantearla como una opción para intentar un control local de la enfermedad.
En cuanto al tipo de agente quimioterápico que podemos usar en este tipo de lesiones, la doxorrubicina liposomal pegilada ha demostrado ser muy eficaz debido a su acumulación mayor en las células tumorales, así como su menor cardiotoxicidad en comparación con la doxorrubicina clásica. En nuestro caso desde la implementación de la doxorrubicina liposomal como agente quimioterápico, hemos observado una estabilidad de las lesiones cutáneas y una estabilización de la enfermedad durante más de 4 meses. Con anterioridad se intentó una línea con capecitabina que no resultó eficaz para este tipo de lesiones cutáneas, posiblemente esto sea debido a la inmunohistoquímica y agresividad del tumor, compatible con carcinoma de mama triple negativo.
Por otro lado, en lo que respecta a la inmunoterapia utilizada en nuestra paciente, la combinación de ladiratuzumab vedotin con pembrolizumab presentó una buena tolerancia al tratamiento. Por otro lado, las lesiones cutáneas y enfermedad sistémica se mantuvieron estables durante dicho tratamiento. Esto orienta a que un tratamiento más prolongado con inmunoterapia podría resultar efectivo para estas pacientes. Actualmente se necesitan más estudios para la utilización prolongada de estos tratamientos en el cáncer de mama metastásico.
Ver anexo
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