Plan de cuidados enfermeros en paciente con pie diabético
Autora principal: Virginia Piracés Buisac
Vol. XV; nº 19; 993
Nursing care plan for a patient with diabetic foot
Fecha de recepción: 02/09/2020
Fecha de aceptación: 30/09/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 – Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 993
Autor principal:
Virginia Piracés Buisac. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital San Jorge de Huesca. España.
Resto de autores:
Andrea Tresaco Calvo. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital San Jorge de Huesca. España.
Noelia Salinas Juan. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Huesca. España.
Loreto Ibor Serrano. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital San Jorge de Huesca. España.
María Jesús Peralta Buisán. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Huesca. España.
Ana Belén Usieto Aquilué. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital San Jorge de Huesca. España.
Sonia Allué Gracia. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Graduada Universitaria en Nutrición y Dietética. TCAE en el Hospital San Jorge de Huesca. España.
RESUMEN:
Paciente varón de 69 años que ingresa en la unidad hospitalaria de cirugía vascular por celulitis en extremidad inferior izquierda y sobreinfección de úlcera crónica, derivado por su centro de atención primaria de referencia tras una mala evolución. Se realiza un plan de cuidados de enfermería mediante la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y las taxonomías NANDA, NIC y NOC.
PALABRAS CLAVE:
Pie diabético, cuidados de enfermería, necesidades Virginia Henderson, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT:
69 year old male patient was admitted to the hospital vascular surgery unit after developing cellulitis on the left lower limb and superinfection on chronic ulcer, referred from his primary care centre due to its bad development. A nursing care plan was designed through the assessment of the 14 needs of Virginia Henderson and the taxonomies of the NANDA, NIC, and NOC.
KEYWORDS:
Diabetic foot, nursing care, needs of Virginia Henderson, NANDA, NIC, NOC.
- CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 69 años, diabético, que es remitido por su médico de atención primaria a la consulta de vascular del hospital, por mala evolución de úlcera crónica en maleolo externo de extremidad inferior izquierda, con más de un año de evolución (a pesar de los tratamientos antibióticos según antibiogramas).
Úlcera muy dolorosa, el dolor irradia desde el pie hasta la rodilla. Extremidad muy edematizada y eritematosa. Cura muy dificultosa por el dolor y por la dificultad de encontrar analgesia efectiva. El paciente no duerme ni descansa; está dispuesto hasta aceptar una amputación.
A su llegada a la consulta de vascular del hospital, se realiza exploración al paciente y cura de la úlcera. A la exploración, pulsos femorales y poplíteos bilaterales positivos, distales derechos positivos y distales izquierdos de difícil exploración por edema. Presenta úlcera extensa en pierna, cara externa maleolar izquierda, de bordes irregulares y con abundantes restos de fibrina y placas necróticas, exudativa y con eritema perilesional.
Paciente afebril, refiere mucho dolor, se realiza cura instrumental, retirando todas las escaras necróticas de la lesión, quedando un fondo de fibrina con islotes de tejido de granulación. Se recoge cultivo.
Ante la mala evolución de la úlcera, el mal control del dolor y su actual situación (vive sólo), se decide su ingreso en la unidad de cirugía vascular del hospital.
En la planta, se realiza valoración de enfermería, toma de constantes vitales, canalización de vía periférica y se comienza con el tratamiento analgésico y antibioterapia.
Control de constantes por turno, dieta diabética, reposo relativo en cama, puede levantarse al baño y sentarse en el sillón con EEII elevadas, cura diaria.
El paciente comenta que anteriormente no seguía la dieta y la pauta de medicación, que sí sigue ahora, desde hace un año aproximadamente, cuando apareció la úlcera.
Pauta de cura:
UPP grado IV: Analgesia tópica previa, desbridamiento instrumental, limpieza y descontaminación con gel, desbridante enzimático, hidropolímero, ácidos grasos hiperoxigenados en el resto de la extremidad y vendaje semicompresivo desde la raíz de los dedos hasta debajo de la rodilla.
- DATOS PERSONALES:
Vive sólo en un pueblo pequeño, soltero. Está jubilado, tiene un huerto donde pasa gran parte de su tiempo. Su hermano es quien le ayuda si lo necesita.
Alergias:
Aines y penicilina.
Antecedentes:
Úlcera de estómago, Diabetes Mellitus tipo 2 (2007), hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hiperuricemia, neoplasia maligna de colon.
Intervenciones quirúrgicas:
Fractura de clavícula, resección laparoscópica de colon, hernia inguinal derecha, síndrome del túnel carpiano mano derecha.
Medicación habitual:
Omeprazol 20mgr 1-0-0, alopurinol 100mgr 0-1-0, atorvastatina 40mgr 0-0-1, balzak plus 40/5/12,5mgr 1-0-0, metformina 850mgr 1-0-1, lantus solostar 9h -16 ui 20h -10 ui, paracetamol 1gr si dolor o fiebre.
Tratamiento hospitalario:
Se mantiene su medicación habitual y se añade: furosemida 40mgr 1-0-0, macrogol 13,80mgr sobres 1-0-1, metoclopramida 5mgr 1-1-1, linezolid 600mgr 1-0-1, aztreonam 1gr i.v. c/8h, exoparina 40mgr s.c.c/24h, fentanilo 12mcg parche c/72h, paracetamol 1gr i.v. c/8h, metamizol magnésico 2gr i.v. c/8h (alterno al paracetamol), cloruro mórfico 3mg i.v. antes de las curas, tramadol 50mgr i.v.c/8h si precisa, tiaprida 100mgr i.v. c/24h si precisa, pauta de lantus acompañada de pauta de actrapid si precisa.
Pruebas complementarias:
Analítica de sangre y orina, gasometría venosa, electrocardiograma, rx tórax, cultivo de úlcera, ecografía doppler.
Exploración general:
TA: 135/72 mmHg, FC: 83 ppm, SAT O2: 95%, Tª: 36,7Cº
Glucemia capilar: 127mgr/dl (antes de la comida)
Escalas:
Escala Norton modificada: puntuación total 18. Riesgo mínimo/no riesgo.
Escala Glasgow: puntuación total 15. Nivel de conciencia normal.
Escala Downton: puntuación total 2. Riesgo de caídas normal.
Escala Push: puntuación total 8.
Índice de Barthel: puntuación total 95. Independiente
- VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON:
- Necesidad de respirar normalmente: ritmo y frecuencia respiratorios normales. Ausencia de ruidos respiratorios anormales. Piel y mucosas rosadas. Exfumador.
- Necesidad de comer y beber adecuadamente: alimentación habitual autónoma. Dieta habitual diabética. Traga si dificultad. Mastica sin dificultad. Prótesis dental ajustada y en buen estado. Ingesta de líquidos adecuada.
- Necesidad de eliminación: eliminación habitual autónoma. Patrón de eliminación intestinal y urinaria habitual normal. Continencia intestinal y urinaria habitual.
- Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: tolera la realización de las AVD habitualmente. Alteración de la marcha.
- Necesidad de dormir y descansar: patrón de sueño no reparador. Cambio en el patrón normal de sueño.
- Necesidad de vestirse y desvestirse: vestido habitual autónomo.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: adaptación a los cambios de temperatura ambiental.
- Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: higiene habitual autónoma. Lesión tisular. Alteración de la integridad de la piel.
- Necesidad de evitar los peligros: se muestra consciente y orientado y responde adecuadamente. Informe verbal del dolor. Deterioro de la movilidad.
- Necesidad de comunicación: Audición funcional (sin alteraciones aparentes). Lenguaje comprensible. Portador de gafas.
- Necesidad de vivir según valores y creencias: se muestra capaz de afrontar la situación actual.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado: vive sólo, está jubilado. Realiza actividades que le mantienen activo.
- Necesidad de recrearse: tiene aficiones de entretenimiento. Le preocupa no poder volver a realizarlas.
- Aprender: muestra capacidad y disposición para el aprendizaje.
- PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC:
- Riesgo de estreñimiento r/c actividad física insuficiente, opiáceos y diuréticos.
DIAGNÓSTICO:
- 00015 Riesgo de estreñimiento.
OBJETIVO (NOC):
- 00501 Eliminación intestinal.
INTERVENCIÓN (NIC):
- 450 Manejo del estreñimiento / impactación.
ACTIVIDADES:
– Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento e impactación.
– Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
– Vigilar la existencia de sonidos intestinales.
– Consultar con el médico acerca de aumento/ disminución de la frecuencia de sonidos intestinales.
– Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que puedan der causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
– Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
– Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
– Enseñar al paciente / familia que registre color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones
– Enseñar al paciente / familia a mantener un diario de comidas.
– Instruir al paciente / familia acerca de la dieta rica en fibra, si procede.
– Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto de laxantes.
– Instruir al paciente / familia sobre la relación entre la dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el estreñimiento / impactación.
– Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o impactación.
– Administrar laxantes o enemas, si procede.
– Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario.
– Pesar al paciente regularmente.
- Dolor cónico r/c incapacidad física y psicosocial crónica m/p informes verbales, cambios ponderales, cambios en el patrón del sueño, reducción de la interacción con los demás y temor a nuevas lesiones.
DIAGNÓSTICO:
- 00133 Dolor crónico.
OBJETIVO (NOC):
- 01605 Control del dolor.
- 02102 Nivel del dolor.
INTERVECION (NIC):
- 1400 Manejo del dolor.
ACTIVIDADES:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
– Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
– Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
– Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
– Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
– Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
– Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
– Disminuir o eliminar los factores que aumenten la experiencia del dolor.
– Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor, si procede.
– Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
– Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas antes, después y si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente; y junto con las medidas de alivio del dolor.
– Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
– Asegurar las estrategias de analgesia antes de los procedimientos dolorosos.
– Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
– Fomentar períodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
– Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
– Utilizar un enfoque multidisciplinar al manejo del dolor, cuando corresponda.
- 2210 Administración de analgésicos.
ACTIVIDADES:
– Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
– Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
– Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarle, si procede.
– Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
– Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
– Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos.
– Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
– Administrar los analgésicos a la hora adecuada, especialmente con el dolor severo.
– Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo.
– Informar que la administración de narcóticos puede producir somnolencia.
– Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
– Evaluar y registrar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos.
- 2380 Manejo de la medicación.
ACTIVIDADES:
– Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
– Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
– Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de loa medicación.
– Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
– Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.
– Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.
– Explicar al paciente y/o la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
– Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.
- 4920 Escucha activa.
ACTIVIDADES:
– Establecer el propósito de la interacción.
– Mostrar interés en el paciente.
– Favorecer la expresión de sentimientos.
– Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
– Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así como contenido de la conversación.
– Estar atento a las palabras que se evitan, así como los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.
– Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación o inflexión de la voz.
– Identificar los temas predominantes.
– Determinar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situación actual.
– Calcular una respuesta, de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido.
– Verificar la comprensión del mensaje.
– Evitar barreras a la escucha activa.
- 5230 Aumentar el afrontamiento.
ACTIVIDADES:
– Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
– Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
– Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
– Proporcionar información objetiva.
– Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
– Fomentar un dominio gradual de la situación.
– Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
– Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
– Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
– Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
– Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
– Instruir al paciente en técnicas de relajación, si resulta necesario.
– Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.
- Deterioro de la movilidad física r/c medicamentos, malestar y dolor m/p cambios en la marcha y enlentecimiento del movimiento.
DIAGNÓSTICO:
- 00085 Deterioro de la movilidad física.
OBJETIVO (NOC):
- 00206 Movimiento articular activo.
- 00208 Nivel de movilidad.
- 00209 Función muscular.
- 00210 Realización del traslado.
INTERVENCIÓN (NIC):
- 180 Manejo de la energía.
ACTIVIDADES:
– Determinar las limitaciones físicas del paciente.
– Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
– Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor, medicamentos).
– Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
– Consultar con el dietista la forma de aumentar la ingesta de alimentos energéticos.
– Observar al paciente por si aparecen indicios de fatiga física y emocional.
– Observar / registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
– Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante un movimiento / actividad.
– Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función cognoscitiva y el autocontrol / regulación de la actividad.
- 221 Terapia de ejercicios: deambulación.
ACTIVIDADES:
– Vestir al paciente con prendas cómodas.
– Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
– Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
– Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
– Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
– Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.
– Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
– Ayudar al paciente en la deambulación, si es necesario.
– Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
– Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
– Ayudara al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación.
– Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.
- 224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.
ACTIVIDADES:
– Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
– Explicar al paciente / familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
– Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento / actividad.
– Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
– Vestir al paciente con prendas cómodas.
– Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio.
– Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.
- 1800 Ayuda al autocuidado.
ACTIVIDADES:
– Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes.
– Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos para la adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
– Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
– Proporcionar ayuda para que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
– Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
– Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.
– Enseñar a la familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.
– Establecer una rutina de actividades de autocuidados.
- Deterioro del patrón del sueño r/c ansiedad m/p tardar más de 30 minutos en conciliar el sueño y despertarse 3 o más veces por la noche.
DIAGNÓSTICO:
- 00095 Deterioro del patrón de sueño.
OBJETIVO (NOC):
- 00003 Descanso.
- 00004 Sueño.
- 01402 Control de la ansiedad.
- 02100 Nivel de comodidad.
- 02102 Nivel del dolor.
INTERVENCIÓN (NIC):
- 1400 Manejo del dolor.
ACTIVIDADES: descritas anteriormente
- 1850 Fomentar el sueño.
ACTIVIDADES:
– Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente.
– Incluir el ciclo regular de sueño / vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
– Enseñar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad.
– Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
– Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del paciente.
– Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas y/o psicológicas, que interrumpen el sueño.
– Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
– Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilite la transición del estado de vigilia al de sueño.
– Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
– Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran el sueño.
– Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede.
– Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
– Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño / vigilia del paciente.
– Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
– Comentar con el paciente y la familia, medidas de comodidad, técnicas para favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño óptimo.
- 2380 Manejo de la medicación.
ACTIVIDADES: descritas anteriormente.
- 5880 Técnica de relajación.
ACTIVIDADES:
– Sentarse y hablar con el paciente.
– Favorecer una respiración lenta y profunda intencionadamente.
– Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
– Identificar a los seres queridos cuya presencia puede ayudar al paciente.
– Ofrecer líquidos o leche calientes.
– Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, si procede.
- 6482 Manejo ambiental: confort (manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima).
ACTIVIDADES:
– Limitar las visitas.
– Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
– Determinar las fuentes de incomodad, como vendajes mojados o constrictivos, posición de la sonda, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
– Proporcionar una cama limpia y cómoda.
– Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
– Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
– Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
– Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible.
- Deterioro de la integridad cutánea r/c alteraciones del estado metabólico y circulatorio m/p invasión de las estructuras corporales y destrucción de las capas de la piel.
DIAGNÓSTICO:
- 00046 Deterioro de la Integridad Cutánea.
OBJETIVO (NOC):
- 01004 Estado nutricional.
- 01101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
- 01103 Curación de la herida: por segunda intención.
INTERVECION (NIC):
- 1100 Manejo de la nutrición.
ACTIVIDADES:
– Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
– Determinar las preferencias de comidas del paciente.
– Determinar (en colaboración con el dietista, si procede) el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
– Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso.
– Proporcionar un sustituto del azúcar.
– Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
– Ofrecer hierbas y especias como alternativa a la sal.
– Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si es necesario.
– Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
– Pesar al paciente a intervalos adecuados.
– Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
– Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.
- 1660 Cuidados de los pies.
ACTIVIDADES:
– Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edemas en los pies.
– Inspeccionar el calzado del paciente.
– Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.
– Instruir al paciente / familia en la importancia del cuidado de los pies.
– Comprobar el nivel de hidratación de los pies.
– Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas.
– Observar si hay edema en piernas y pies.
– Instruir al paciente acerca de la importancia de la inspección, especialmente cuando disminuya la sensibilidad.
– Remitir al podólogo para el corte de las uñas, si procede.
- 3500 Manejo de presiones.
ACTIVIDADES:
– Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
– Colocar al paciente sobre un colchón / cama terapéutica.
– Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
– Elevar la extremidad lesionada.
– Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
– Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala de Norton).
– Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.
– Aplicar protectores de talones.
– Vigilar el estado nutricional del paciente.
- 3520 Cuidados de las úlceras por presión.
ACTIVIDADES:
– Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I al IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
– Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.
– Desbridar la úlcera, si es necesario.
– Limpiar la úlcera, del centro a fuera.
– Anotar las características del drenaje.
– Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.
– Remojar con solución salina, según corresponda.
– Aplicar ungüentos, si procede.
– Aplicar vendajes, si está indicado.
– Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
– Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
– Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
– Asegurar una ingesta dietética adecuada.
– Controlar el estado nutricional.
– Enseñar al paciente / miembros de la familia, los procedimientos de cuidados de la herida.
- 3590 Vigilancia de la piel.
ACTIVIDADES:
– Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
– Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
– Observar si hay fuentes de presión y fricción.
– Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
– Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
- Deterioro de la integridad tisular r/c alteración de la circulación, factores mecánicos m/p lesión tisular.
DIAGNOSTICO:
- 00044 Deterioro de la integridad tisular
OBJETIVO (NOC):
- 0407 Perfusión tisular periférica.
- 01103 Curación de la herida: por segunda intención.
- 01807 Conocimiento: control de la infección
INTERVENCION (NIC):
- 4062 Cuidados circulatorios: Insuficiencia arterial.
ACTIVIDADES:
– Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica una vez al mes (comprobar los pulsos periféricos, edemas, color y temperatura).
– Determinar el índice tobillo-brazo dos veces al año.
- 3540 Prevención úlceras por presión.
ACTIVIDADES: descritas anteriormente.
- 3520 Cuidados de las úlceras por presión.
ACTIVIDADES: descritas anteriormente.
- 6540 Control de infecciones
ACTIVIDADES:
– Colocar en sitios de precaución de aislamiento designados, si procede.
– Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
– Poner en práctica precauciones universales.
– Llevar bata durante la manipulación de material infeccioso.
– Usar guantes estériles, si procede.
– Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
– Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de cama.
– Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.
– Administrar terapia de antibióticos, si procede.
– Enseñar al paciente y a la familia, a evitar infecciones.
- Ansiedad r/c el estado de salud m/p preocupación, insomnio e irritabilidad.
DIAGNOSTICO:
- 00146 Ansiedad.
OBJETIVO (NOC):
- 01402 Control de la ansiedad.
INTERVENCION (NIC):
- 5820 Disminución de la ansiedad.
ACTIVIDADES:
– Explicar todos los procedimientos.
– Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
– Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
– Crear un ambiente que facilite la confianza.
– Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
– Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
– Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
– Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
– Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
– Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
- Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física, dificultad en la marcha, neuropatía, medicamentos.
DIAGNOSTICO:
- 00155 Riesgo de caídas.
OBJETIVO (NOC):
- 01902 Control del riesgo.
- 01909 Conducta de seguridad: prevención de caídas.
INTERVENCION (NIC):
- 6490 Prevención de caídas.
ACTIVIDADES:
– Identificar déficits del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
– Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, etc.).
– Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
– Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
– Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable.
– Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
– Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
– Disponer un asiento de baño elevado para que la transferencia sea más sencilla.
– Disponer colchones de cama de bordes firmes para un traslado más sencillo.
– Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
– Retira los muebles bajos (bancos, mesas) que supongan un riesgo de tropezones.
– Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
– Disponer superficies de suelo antideslizantes.
– Disponer muebles firmes que no se caigan si se utilizan como apoyo.
– Asegurar que el paciente lleve calzado que se ajuste correctamente y con suelas antideslizantes.
– Instruir al paciente para que lleve las gafas prescritas, si procede, al salir de la cama.
– Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados sanitarios para minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a la posibilidad de caídas.
- 6654 Vigilancia: seguridad.
ACTIVIDADES:
– Observar si hay alteraciones de la función física o cognitiva del paciente que puedan conducir a una conducta insegura.
– Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
– Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.
– Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de cuidados.
- CONCLUSIONES
Un plan de cuidados personalizado y la valoración de las necesidades del paciente garantiza unos cuidados de calidad y la continuidad de los mismos. La participación activa de los pacientes crónicos en sus cuidados es un elemento clave para lograr un plan de atención eficaz. Mediante la educación se logra una mejor comprensión de la enfermedad, correcta adhesión al tratamiento, autocontrol diario y alimentación adecuada, cambiando significativa y favorablemente los indicadores clínicos.
- BIBLIOGRAFIA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.