Miastenia Gravis: Generalidades para la Práctica Clínica

Miastenia Gravis: Generalidades para la Práctica Clínica

Autor principal: David José Chavarría Mata

Vol. XIX; nº 16; 642

Myasthenia Gravis: Generalities for Clinical Practice

Fecha de recepción: 26/07/2024

Fecha de aceptación: 21/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 642

Autores:

1. David José Chavarría Mata

Médico y cirujano general

Investigador independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0000-0319-9877

2. Carolina Reyes Báez

Médica y cirujana general

Investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0003-5368-8937

3. Dayana Vargas Acuña

Médica y cirujana general

Investigadora independiente, Limón, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0003-0396-713X

Resumen

La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune, se forman anticuerpos contra la membrana postsináptica en la unión neuromuscular (UNM), esto genera la debilidad muscular característica. No se trata de una enfermedad reciente, ya que existe documentación donde es descrita desde hace casi 350 años. La prevalencia de la enfermedad ha aumentado en los últimos años, puede afectar a todas las edades, pero es frecuente verla en mujeres jóvenes 20 a 39 años y hombres de 50 a 70 años. La MG no es heredada, pero es frecuente que este asociada a otras enfermedades autoinmunes. Existen varios subtipos de la MG definidos por la especificidad antigénica del autoanticuerpo, de los más frecuentes están; receptor nicotínico de acetilcolina (anti-AchR), anticuerpos específicos contra la tirosina quinasa del músculo (anti-MuSK) y los anticuerpos específicos proteína receptora de lipoproteínas relacionada con el receptor 4 (LRP4), se describe el paciente seronegativo, al paciente con MG que no se detecta anti-AchR. Tiene la capacidad de afectar cualquier músculo estriado, pero los más frecuentes son los músculos extraoculares, faciales y orofaríngeos. Para el diagnóstico, lo podemos dividir en diagnóstico clínico y diagnostico serológico, mientras que el primero se enfoca en demostrar la fatigabilidad del músculo, el último determina la presencia o no de anticuerpos. Con respecto al tratamiento, lo podemos clasificar en tratamiento no inmunosupresor, se enfoca en controlar la sintomatología y tratamiento inmunosupresor, su meta es alcanzar el control de la enfermedad, sin embargo, tiene la desventaja de la susceptibilidad a infecciones, entre otros. La crisis miasténica es una condición reversible que requiere de tratamiento inmediato, estos pacientes requieren de soporte ventilatorio, inmunoglobulina o plasmaféresis, según el caso. Finalmente, la timectomía cuenta con indicaciones establecidas para cirugía electiva en el contexto de un paciente con MG, la presencia de timomas o la presencia de anti-AChR sin timonas son las más importantes.

Palabras Clave

Debilidad muscular, plasmaféresis, acetilcolinesterasa, unión neuromuscular, miastenia gravis, bromuro de piridostigmina.

Abstract

Myasthenia gravis (MG) is an autoimmune disease, in which antibodies are formed against the postsynaptic membrane at the neuromuscular junction (NMJ), this generates characteristic muscle weakness. It is not a recent disease since there is documentation where it has been described for almost 350 years. The prevalence of the disease has increased in recent years, it can affect all ages, but it is frequently seen in young women between 20 and 39 years old and men between 50 and 70 years old. MG is not inherited, but it is frequently associated with other autoimmune diseases. There are several subtypes of MG defined by the antigenic specificity of the autoantibody, among the most frequent; nicotinic acetylcholine receptor (anti-AchR), specific antibodies against muscle tyrosine kinase (anti-MuSK) and specific antibodies lipoprotein receptor-related protein 4 (LRP4), seronegative patient, MG patient described that anti-AchR is not detected. It could affect any striated muscle, but the most common are the extraocular, facial, and oropharyngeal muscles. For diagnosis, we can divide it into clinical diagnosis and serological diagnosis, while the former focuses on demonstrating muscle fatigue, the latter determines the presence or absence of antibodies. Regarding treatment, we can classify it as non-immunosuppressive treatment, which focuses on controlling the symptoms and immunosuppressive treatment, its goal is to achieve control of the disease, however, it has the disadvantage of susceptibility to infections, among others. Myasthenic crisis is a reversible condition that requires immediate treatment; these patients require ventilatory support, immunoglobulin, or plasmapheresis, as appropriate. Finally, thymectomy has established indications for elective surgery in the context of a patient with MG, the presence of thymomas or the presence anti-AChR without thymomas are the most important.

Keywords

Muscle weakness, plasmapheresis, acetylcholinesterase, neuromuscular junction, myasthenia gravis, pyridostigmine bromide.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad autoinmune en la que se forman anticuerpos contra la membrana postsináptica en la unión neuromuscular (UNM), los cuales conducen a debilidad muscular (1).La presencia de timomas en un porcentaje pequeño de los pacientes, así como hiperplasia tímica en pacientes jóvenes con MG apuntan a que el timo puede tener un rol en la fisiopatología de dicha enfermedad (2).

Los primeros casos documentados de la enfermedad se pueden encontrar alrededor de 350 años en el pasado (2). Thomas Willis (Oxford, 1621 – 1675) describió en su libro “De Anima Brutorum” (publicado en 1962) pacientes que se encontraban bien en la mañana, pero en horas de la tarde se encontraban fatigados y que permanecían con incapacidad para hablar por un buen tiempo (2).El primer paciente de MG, según las crónicas de Virginia, se considera que fue el jefe de la Confederación Powhatan nativo-americana, Opechancanough, quien falleció en 1644 (2).

Alrededor de los años 1868 – 1930 se definieron las características clínicas de la MG, además de que se dio el inicio de estudios fisiológicos y farmacológicos en la transmisión de información en la unión neuromuscular (2).

En los años 1930 – 1960 se descubrió que la acetilcolina era el neurotransmisor que funcionaba en dicho sitio anatómico, por lo que la naturaleza de la MG se comenzó a sospechar y los estudios comenzaron a dar resultados, lo que permitió el uso de inhibidores de acetilcolinesterasa y la timectomía como tratamiento de la MG (2).

El periodo de los años 1960 – 1990 se considera revolucionario para la MG, dado que se dio el descubrimiento de los anticuerpos anti-receptores de acetilcolina y su papel en la fisiopatología de la enfermedad (2).Surgieron nuevos tratamientos que mejoraron el pronóstico de los pacientes, como el usos de ventilación mecánica con presión positiva, corticosteroides, azatioprina, entre otros (2).

Desde 1990 hasta la actualidad se han hecho múltiples progresos en la MG. Se descubrieron los anti-MuSK (anticuerpos dirigidos contra la tirosina quinasa muscular) y se comenzó a emplear la timectomía toracoscópica (2). Se han hecho mayores avances en el tratamiento y se han publicado guías valiosas para el manejo de la enfermedad (2).

Método

Con el fin de elaborar una revisión bibliográfica sobre el tema Miastenia Gravis, lo más actualizada posible, se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: Pubmed, UpToDate, MEDLINE, Scielo y EBSCO. Con las palabras clave como: “miastenia gravis”, “debilidad muscular”, “unión neuromuscular” y “crisis miasténica”; como criterios de inclusión se tomaron en cuenta aquellos; artículos de revisión o revisiones sistemáticas, en idioma inglés o español, con un periodo de publicación entre los años 2020 al 2023. De esta forma se seleccionaron un total de 15 fuentes referenciales en los idiomas español, inglés y portugués, con una antigüedad de cinco años de publicación.

Definición

La Miastenia Gravises una enfermedad cuyo origen se encuentra en la presencia deanticuerpos que atacan diversos componentes de la UNM (3). Los diversos subtipos de la MG se definen según la especificidad antigénica del autoanticuerpo, pero los más frecuentes son aquellos que reconocen el receptor nicotínico de acetilcolina (anti-AchR) aproximadamente en el 85% de los pacientes (3, 4). El 15% restante, existen anti-MuSK (específicos contra la tirosina quinasa del músculo) y los LRP4 (anticuerpos específicos para laproteína receptora de lipoproteínas relacionada con el receptor 4) (3). En los casos de MG que no se detectan los anti-AchR se cataloga a los pacientes como seronegativos, pero eso no significa que no tengan la presencia de los otros autoanticuerpos, aunque algunos pacientes seronegativos no tienen la presencia de ningún autoanticuerpo(3, 5).

El principal síntoma en la mayoría de los pacientes es una debilidad fluctuante de los músculos estriados (6). La mayoría tienen una debilidad generalizada, incluyendo los músculos respiratorios, mientras que un 20% localizan la enfermedad en los músculos oculares (1). En otro porcentaje de los casos la sintomatología de los pacientes puede ser bulbar, presentándose con disartria o disfagia (5).

Epidemiología

A nivel global se calcula una prevalencia de 12,4 personas por cada 100 000 habitantes (7). Actualmente, la mortalidad por la enfermedad es de 5 – 9%, siendo ligeramente mayor en hombres 14% que mujeres 11% (8), el promedio en mortalidad intrahospitalaria va del 2.2% al 4.7% en una crisis miasténica (9). Los factores más importantes en la predicción de muerte por enfermedad son edad y fallo respiratorio (9).

La MG afecta todas las edades, pero se considera “una enfermedad de mujeres jóvenes y hombres ancianos” (9, 10). La edad más común de inicio es entre los 20 a 39 años en mujeres y entre los 50 a 70 años en hombres (9). Rara vez la MG es heredada, solo el 3.8% al 7.1% de pacientes con MG, reportan antecedentes familiares (9).

Otras enfermedades autoinmunes, como enfermedades tiroideas y artritis reumatoide, son frecuentes en pacientes con MG y sus familiares (9). Se ha sugerido una correlación entre enfermedades autoinmunes e infecciones, incluyendo hepatitis C, herpes simplex virus, virus Epstein-Barr, CMV, virus linfotrópico T humano, virus del Nilo Occidental y más recientemente el virus SARS-Co-V-2, que pueden exacerbar la MG o incluso desencadenarla (9).

Fisiopatología

La MG se subdivide en aproximadamente tres tipos según los anticuerpos que ocasionan la enfermedad: MG mediada por anti-AchR, MG mediada por anti-MuSK y MG mediada por anti-LRP4 (3,5). También existe un subtipo de pacientes seronegativos, pero estos se presentan en menor medida (3,5). A continuación, se describirá la fisiopatología de la enfermedad según subtipo.

Miastenia Gravis mediada por anti-AchR

Alrededor del 85% de los pacientes presentan esta variante de la MG (5). Se puede dividir otros dos subtipos según la edad de inicio: la MG de inicio temprano (antes de los 40 años, generalmente en mujeres) y la MG de inicio tardío (entre los 40 – 50 años, generalmente en hombres) (3). Aquellos en la categoría de inicio temprano tienden a presentar cambios conspicuos en el timo (hiperplasia folicular, la presencia de células B secretoras de anticuerpos anti-AchR de la clase IgG (3, 11). Gran cantidad de información recopilada señala un papel importante de estas células en el inicio de la aparición de anticuerpos y la producción mantenida de los mismos (11).

El receptor de acetilcolina es uncanal iónico con un poro central formado por cinco proteínas integrales de membrana (11). El receptor se expresa en el lado postsináptico de la unión neuromuscular donde los impulsos nerviosos de la motoneurona se transmiten para general la contracción muscular (11).

Los pacientes pueden presentar autoanticuerpos contra cada una de las cinco proteínas del receptor, quitándole la habilidad al mismo de responder a la acetilcolina disponible en la unión neuromuscular (11). Lo anterior lo logran por medio de inhibición del mismo sitio de unión de la acetilcolina o por inhibición de sitios proximales a la misma; resultado en el bloque de las señales musculares dependientes de acetilcolina (5). Los anti-AchR también pueden causar modulación antigénica, que resulta en la internalización de los AchR, disminuyendo la posibilidad de sitios de unión para la acetilcolina (5). Los anti-AchR también tiene mecanismos que funcionan como efectores de inmunoglobulina (5). La IgG1 y la IgG3 tienen la habilidad de iniciar la cascada del complemento, lo que lleva a la formación de complejos de ataque a la membrana y un subsecuente daño a la unión neuromuscular (5,11).

Los pacientes presentan debilidad de grupos musculares particulares como los músculos oculares o músculos involucrados en la respiración o deglución, pero los músculos de la zona axial y extremidades también se pueden ver afectados (11).

Miastenia Gravis mediada por anti-MuSK

En estos pacientes, el papel del timo se ve disminuido ya que los pacientes con esta variante no suelen presentar histopatología anormal del timo (5). Muy pocos estudios han identificado la presencia de células B secretoras de anti-MuSK y, las que logran encontrar, tienen una vida media corta (5).

Los anticuerpos anti-MuSK difieren de los de anti-AchR en términos de subclase, dado que son predominantemente IgG4 (5). Los IgG4 tienen un rol ambivalente en la inmunidad, dado que se sugiere que dichos anticuerpos bloquean y previenen otros anticuerpos de ejercer su función (5). Los anticuerpos de esta clase no pueden activar la vía del complemento por la vía común, por lo que ejercen su patogenicidad a través del bloqueo de la tirosina quinasa muscular y los receptores relacionados a la lipoproteína 4, los cuales son necesarios para el aumento del número de receptores de acetilcolina disponibles, disminuyendo así la cantidad de sitios a los que se puede unir la acetilcolina (5).

Miastenia Gravis mediada por anti-LRP4 y MG seronegativa

Muchos de los pacientes que presentan este subtipo de MG eran catalogados previamente como seronegativos (5). La MG mediada por estos anticuerpos y la MG seronegativa siguen siendo un misterio dado que la información disponible sobre las mismas es muy limitada (5). Los anti-LRP4 no son específicos para la MG y muchos pacientes con sintomatología miasténica los pueden presentar, como es el caso de los pacientes con Esclerosis Amiotrófica Lateral (ELA) (5). En general, la fisiopatologíade la MGanti-LRP4 suele tener parecido con los otros dos subtipos; hay pacientes en quienes se ve una heterogeneidad en la morfología del timo como en la MG mediada por anti-AchR, pero también hay pacientes con expresión disminuida de receptores de acetilcolina, como en la MG mediada por anti-MuSK (5). Actualmente se están dando estudios para entender mejor este subtipo, pero la recomendación general es no generalizar los hallazgos hasta el momento (5).

Los pacientes que son seronegativos, se cree que puede ser debido a la limitación de la sensibilidad en las pruebas diagnósticas (5). Es razonable pensar que, en muchos casos, el uso del adjetivo “seronegativo” es simplemente un error y que los pacientes catalogados como tal sí presentan anticuerpos (5). Algunos pacientes seronegativos mejoran con inmunosupresión, inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis, lo que sugiere la participación de mecanismos autoinmunes (5).

Presentación Clínica

La manifestación central de MG es la debilidad muscular fatigable, que empeora con el ejercicio y mejora con el reposo (8). Se caracteriza por una debilidad fluctuante y fatigabilidad del músculo estriado, cualquier músculo puede ser afectado, sin embargo, los músculos extraoculares, faciales y orofaríngeos son los más involucrados (10).  Los síntomas más comunes son oculares, con diplopía binocular y ptosis palpebral asimétrica (7, 8), de forma que el 85% de pacientes, lo presentaran en el inicio de la enfermedad (6). De los pacientes con MG que inician con síntomas oculares el 80% desarrollará MG generalizada en el curso de 2 años (6, 8). La fatiga es un síntoma que usualmente está presente desde el inicio de la enfermedad (10).

Se documenta debilidad axial, siendo más frecuente observar la debilidad a la flexión del cuello (8). Algunas veces el diagnóstico puede ser difícil debido a las manifestaciones atípicas, la debilidad bulbar con disartria/disfonía, disfagia o debilidad de los músculos de la masticación (8), puede ser los síntomas iniciales en 15% de los casos, a menudo sin sintomatología ocular sobresaliente (10). Raras veces, el inicio de la enfermedad se manifiesta con debilidad de un grupo muscular aislado, como extensores de la cabeza, músculos de la respiración, del habla o músculos aislados de una extremidad (10).

Generalmente la MG es menos severa en la mañana y empeora conforme el día avanza, especialmente luego del uso prolongado de los músculos afectados (10, 12).  La intensidad de la debilidad fluctúa, con relación al contexto clínico, donde la fuerza del paciente puede ser normal o mejor en algunas situaciones, o peor incluso completamente paralizada en otras (10). De acuerdo con la clínica, el paciente miasténico se puede clasificar en miastenia ocular o miastenia gravis generalizada, esta a su vez se clasifica en leve, moderada o severa (10). Otra forma de clasificarla es predominantemente bulbar o músculos extremidades (10). Se debe recalcar los factores de descompensación, en el contexto de un paciente con miastenia como; estrés emocional, enfermedad sistémica (infecciones virales), hipotiroidismo o hipertiroidismo, embarazo, ciclo menstrual, drogas que afectan la UNM, ya que estos pueden desencadenar una crisis miasténica (10). El curso de la enfermedad suele ser variable, progresa los primeros años, involucrando más músculos en los 3 primeros años, luego de la fase activa le sigue una fase inactiva, con fluctuaciones en la fuerza atribuibles a fatiga, enfermedad concomitante o factores de descompensación (10). Síntomas como adormecimiento, hormigueo o dolor, no son esperados en MG, debido a que la afectación ocurre en la UNM del nervio motor y el músculo, no involucra nervios sensitivos (10).

Métodos diagnósticos

Diagnóstico Clínico

Al momento de examinar un paciente con miastenia gravis o por sospecha, es importarte demostrar la fatigabilidad del músculo (10).Es bastante útil evaluar antes y después de un esfuerzo repetitivo (10).

Test con bolsa de hielo: se aplica sobre el párpado superior con ptosis cerrado por 2 minutos, la fisura palpebral se compara antes de la prueba, un mejoramiento de la ptosis luego de la aplicación de hielo (2mm o más) sugiere debilidad por miastenia del elevador del párpado (10).

Test de Bienfang: se le pide al paciente que cierre los párpados sostenido por 5 a 10 segundos, esto lleva a relajación del elevador del párpado superior, y también lo inhibe (10). Simultáneamente el músculo orbicular, es inducido a fatiga, el paciente abre los ojos y fija un blanco enfrente de él, mantiene la mirada fija, en este momento se observa una disminución de la ptosis palpebral, el elevador del párpado está más relajado que el orbicular del ojo, en este caso la prueba se interpreta como positiva (10).

Test de Simpson: se le pide al paciente mantener la mirada hacia arriba por 1 a 2 min, la ptosis palpebral se intensifica, se considera positiva, se puede observar diplopía (10).

Diagnóstico serológico

Ensayo de radioinmunoprecipitación: actualmente es el gold estándar para la detección de anticuerpos en pacientes con MG mediada por anti-AchR (4). Dicha prueba tiene una sensibilidad del 85% en casos de MG generalizada, pero disminuye a alrededor del 50% en casos de MG ocular (50%) (4). En casos de pacientes con la presencia de timomas, la sensibilidad sube hasta casi el 100% (4). En todas las presentaciones, la especificidad de la prueba llega hasta casi el 100% (4). El principal problema de esta prueba es el uso de isótopos radioactivos que generan potenciales riesgos para la salud de los usuarios y el problema que conllevan los desechos radioactivos (4).

Ensayo de inmunoadsorción ligado a enzima (ELISA): los ELISA modificados que han sido desarrollados con el fin de detectar anticuerpos han mostrado sensibilidades altas y buenas especificidades (4). La principal limitante es que detectan niveles de anti-AchR mayores a 3 nmol/L, sugiriendo una sensibilidad menor (4). Actualmente se necesitan más estudios que comparen la efectividad del ELISA en comparación a la radioinmunoprecipitación (4).

Ensayo celular para anticuerpos del receptor de acetilcolina nicotínico (CBA):el CBA (por sus siglas en inglés “cell-based assay” es uno de los métodos diagnósticos más prometedores (4). Tiene la capacidad de detectar anticuerpos autoinmunes sensibles a la conformación, utilizando proteínas plegadas de manera nativaexpresadas en membranas celulares (4). Se ha utilizado en todas las variantes de MG con buenos resultados (4).Falta el desarrollo de estudios que los comparen con los inmunoensayos, pero en el caso de ser validados, podrían ser utilizados como test de screening (4).

Ensayos para anticuerpos específicos para tirosina quinasa muscular:actualmente se utilizan los mismos tres ensayos que en la MG mediada por anti-AchR: inmunoprecipitación, ELISA y CBA (4). De igual manera, el ensayo de radioinmunoprecipitación sigue siendo el gold estándar para el diagnóstico debido a su especificidad cercana al 100% (4).

Ensayos para anticuerpos específicos para la proteína receptora de lipoproteínas relacionada con el receptor 4 (LRP4):previamente se detectaban los anticuerpos utilizando un sistema de inmunoprecipitación de luciferasa, con una especificidad alta, pero sensibilidad baja (4). Existen ELISA comercializados con el propósito de identificar estos anticuerpos, pero no hay información comparativa sobre su desempeño a la hora de realizar el diagnóstico (4). Los CBA también se encuentran disponibles, con resultados variables (4).

Tratamiento

Tratamiento no inmunosupresor

Inhibidores de la acetilcolinesterasa: se usan como tratamiento sintomático para aliviar temporalmente la debilidad muscular en pacientes con MG (10). Inhiben de forma reversible la acción de la acetilcolinesterasa, incrementando la cantidad disponible de acetilcolina en la UNM (1, 3, 10), la piridostigmina oral es la más usada por su mayor duración y mejor tolerancia (13). Las dosis se inician a 30mg cada 4hrs durante el día en las horas de vigilia, tomando la primer tableta con una hora de vigilia, en caso de ser necesario se puede aumentar a un máximo de 480mg/día, dependiendo de la tolerancia (10). Se sugiere descontinuar los inhibidores de la acetilcolinesterasa en pacientes con crisis miasténica que requieren soporte ventilatorio, debido a incremento de la secreción bronquial y broncoespasmo (13).

Agonistas betaadrenérgicos: efedrina es un simpaticomimético, usado para el tratamiento de MG en el 1930, rara vez usado hoy en día (13).

Tratamiento inmunosupresor

El tratamiento actual para la miastenia gravis se basa en terapia inmunosupresora de alto espectro, medicamentos como corticosteroides, azatioprina, micofenolato, metotrexato, ciclosporina, tacrolimus y tratamiento inmunomodulador como plasmaféresis e inmunoglobulina intravenosa (12, 14). Existe la desventaja de un incremento en la susceptibilidad a infecciones, deterioro sistémico con efectos adversos, a largo plazo incremento en el riesgo de malignidad y toxicidad (14).

Corticosteroides: es la primera línea de tratamiento para paciente con MG que continúan con síntomas pese al uso de inhibidores de acetilcolinesterasa (13).  El uso temprano de corticoides orales en pacientes con solo síntomas oculares, puede demorar o reducir el riesgo de generalización y empeoramiento (13). La prednisona es útil en pacientes con MG, dosis de 15 a 20mg, mejoraran la mayoría de los pacientes con condiciones oculares puras o generalizadas leves en 3 a 4 meses (10). Los casos más severos, se usan dosis más altas, si luego de 2 a 3 meses no presenta mejoría, la dosis se debe aumentar progresivamente hasta un buen control o una dosis de 1mg/kg, luego de 2 a 3 meses de un control adecuado, se recomienda disminuir las dosis (10). Efectos adversos esperables con la terapia con corticoesteroides; son empeoramiento de la hipertensión y control glicémico, los pacientes mayores de 50 años que toman más de 7.5mg/día por más de 3 meses, considerar profilaxis de osteoporosis (10), aumento de peso, apariencia Cushing, cambios en piel como acné, en casos severos, irritación gástrica y esofágica, fracturas por compresión y necrosis aséptica de la cabeza femoral (15).

Azatioprina, interfiere por la síntesis de ADN por inhibición de la biosíntesis de los nucleótidos de purina. Puede usarse sola sustituyendo a la prednisolona o en conjunto, sus efectos tardan alrededor de 3 meses para ser notados y puede demorar 6 a 18 meses para observar el máximo efecto (10). La dosis meta debe ser entre 2.5 a 3mg/kg por día, se debe monitorizar enzimas hepáticas y hemograma cada mes (10).

Tacrolimus: es un inhibidor de la calcineurina y suprime la actividad de las células T y la proliferación. La dosis inicial es de 3mg al día o 0.1mg/kg/día dividido en 2 dosis (13). Micofenolato de mofetilo: suprime la proliferación de linfocitos T y B, la dosis es de 2-3g/ día dividido en dos dosis, potenciales efectos adversos: nausea, vomito, leucopenia e infecciones oportunistas, se considera en pacientes que no toleran los esteroides (13).

Ciclosporina: es un inhibidor de la calcineurina, similar al tacrolimus. No es comúnmente usado, estudios demuestras los efectos beneficiosos en el tratamiento de MG y la disminución de requerimientos de esteroides, la dosis sugerida 5-6mg/kg/día dividido en dos dosis (13).  Metotrexato es un antagonista del ácido fólico, con efecto inmunosupresor, efectos adversos hepatoxicidad, fibrosis pulmonar, citopenia, insuficiencia renal, efectos dermatológicos (13). Ciclofosfamida: varios estudios controlados han demostrado su efectividad en pacientes con MG severa dependiente de esteroides, con una rápida mejora en el primer mes de terapia, se coloca mensual intravenoso o diario vía oral. Entre sus efectos adversos: cistitis hemorrágica, alopecia, mielo supresión, infección, náusea y vómitos (13).

Trasplante de células madre hematopoyéticas: en casos de MG refractaria a múltiples tratamientos, requiere hospitalizaciones prolongadas, la tasa de mortalidad es de 6-8%, efectos a corto plazo severos como mucositis, neutropenia, infecciones oportunistas, complicaciones tardías como toxicidad a órgano específico, malignidad y enfermedades autoinmunes secundarias (13).

Tratamiento de la crisis miasténica

La crisis miasténica, es una condición reversible que requiere de tratamiento inmediato sintomático e inmunoactivo (1) así como; hospitalización, observación cercana de las funciones respiratorias y bulbares, debe ser en un sitio que cuente con unidad de cuidados intensivos (1, 10). El paciente con MG en crisis requiere de soporte ventilatorio debido a la debilidad de los músculos respiratorios (1, 5). Se describen 3 factores desencadenantes para crisis miasténicas; edad (adultos mayores), los timomas y las infecciones respiratorias (1).  La inmunoglobulina intravenosa (IVIG) y plasmaféresis se usan a corto plazo en el tratamiento, depende de las condiciones del paciente se usa una u otra, la plasmaféresis no se puede usar en pacientes con sepsis y la inmunoglobulina humana no puede usarse en fallo renal (10).  La inmunoglobulina intravenosa es comparable en eficacia con la plasmaféresis, pero tiene un mejor perfil de seguridad durante las exacerbaciones, la dosis es 2g/ kg dividido en un periodo de 3-5 días, con una dosis de mantenimiento de 0.4g/kg dada en una dosis única cada 3-6 semanas (13). La plasmaféresis se prefiere sobre la inmunoglobulina intravenosa en casos de pacientes críticamente enfermos con crisis de MG, debido a su efecto terapéutico más rápido (13).

Tratamiento quirúrgico

La timectomía, fue uno de los primeros abordajes terapéuticos para MG y es obligatorio si existe un timoma (10, 13) Pacientes con MG sin timoma, pero con anticuerpos anti-AChR, se debe realizar timectomía para minimizar los requerimientos de inmunoterapia (10). La timectomía demostró una reducción de los títulos de anticuerpos AChR, pero no llegan a ser indetectables (3). Pacientes con bajas reservas pulmonares o sintomatología bulbar deben ser tratados con inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis antes de la timectomía (13).

Conclusión

La MG es una enfermedad con mayor prevalencia en mujeres jóvenes y hombres mayores. La gran mayoría de los subtipos de la enfermedad son de carácter autoinmune, aunque existe un porcentaje de pacientes en lo que la influencia de un timoma es el principal factor predisponente.

En la actualidad se están haciendo múltiples avances en la metodología diagnóstica, lo cual podría reemplazar los en el futuro los ensayos con técnicas radioactivas.

El tratamiento de la MG abarca estrategias farmacológicas (tanto inmunosupresoras, como no inmunosupresoras) y quirúrgicas, por lo que el entendimiento de los subtipos de la enfermedad es clave para la elaboración de estrategias terapéuticas de manera individualizada en los pacientes.

Se puede concluir que la MG es una enfermedad crónica, cuyas bases están en constante actualización. La gran cantidad de estudios para desarrollar métodos diagnósticos más sencillos, así como el mayor entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad pone a la disponibilidad de los clínicos múltiples opciones para el tratamiento de la enfermedad.

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