Norepinefrina en el contexto anestésico: De la farmacología a la aplicación Clínica en situaciones críticas
Autor principal: Luis Alberto Santín Figueroa
Vol. XIX; nº 16; 641
Norepinephrine in the anesthetic context: from pharmacology to clinical application in critical situations
Fecha de recepción: 26/07/2024
Fecha de aceptación: 21/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 641
Autores :
Dr. Luis Alberto Santín Figueroa a
Dra. Jimena Muñoz Dada b
a Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-9251-3711
b Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-8558-8780
Declaración de financiamiento y conflictos de interés:
Este artículo no cuenta con financiamiento externo ni conflictos de interés que declarar.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. El manuscrito no cuenta con imágenes, gráficos ni datos específicos de pacientes.
Resumen
La norepinefrina, es un neurotransmisor clave en el sistema nervioso simpático, juega un papel crucial en la regulación de la presión arterial y la respuesta al estrés. Su administración en contextos clínicos, como el tratamiento de la sepsis y el shock, se basa en su capacidad para incrementar la presión arterial a través de la vasoconstricción. La norepinefrina se diferencia de la noradrenalina principalmente en su nomenclatura y contexto, aunque ambos términos suelen usarse indistintamente. Sin embargo, la norepinefrina tiene aplicaciones clínicas bien definidas y es esencial en el manejo de situaciones críticas que requieren una rápida corrección de la presión arterial. El uso de norepinefrina debe ser cuidadosamente monitoreado para evitar efectos adversos, como isquemia de tejidos o arritmias. La comprensión de su mecanismo de acción y las indicaciones específicas para su uso son fundamentales para optimizar el tratamiento de pacientes en estados de shock.
Palabras Clave: Norepinefrina, Noradrenalina, Vasoconstricción, Tratamiento de la sepsis, Shock, Regulación de la presión arterial, Manejo de estados críticos
Abstract
Norepinephrine, a key neurotransmitter in the sympathetic nervous system, plays a crucial role in regulating blood pressure and the stress response. Its clinical administration, such as in the treatment of sepsis and shock, is based on its ability to increase blood pressure through vasoconstriction. Norepinephrine is distinct from noradrenaline primarily in its nomenclature and context, though the terms are often used interchangeably. However, norepinephrine has well-defined clinical applications and is essential in managing critical situations requiring rapid blood pressure correction. Its use must be carefully monitored to avoid adverse effects such as tissue ischemia or arrhythmias. Understanding its mechanism of action and specific indications is fundamental for optimizing patient treatment in shock states.
Keywords: Norepinephrine, Noradrenaline, Vasoconstriction, Sepsis treatment, Shock, Blood pressure regulation, Critical state management
Introducción
La norepinefrina es un agente vasoactivo crucial en la anestesia, especialmente en contextos de hipotensión perioperatoria y shock séptico (1). Su uso se ha expandido considerablemente en los últimos años debido a sus efectos positivos en el mantenimiento de la presión arterial y la perfusión tisular durante procedimientos quirúrgicos complejos (1, 2). La administración de norepinefrina en el contexto anestésico ha demostrado ser eficaz para manejar situaciones de inestabilidad hemodinámica, reduciendo la incidencia de complicaciones perioperatorias y mejorando los resultados clínicos (1,3). Sin embargo, su uso también plantea desafíos y riesgos, como la posibilidad de provocar arritmias, isquemia miocárdica y aumento de la poscarga cardíaca, lo cual requiere un manejo cuidadoso y monitoreo continuo. El objetivo de esta revisión es resumir las principales actualizaciones sobre el uso de norepinefrina en anestesia, destacando avances recientes en su aplicación clínica, métodos de administración y complicaciones asociadas.
Metodología
Para llevar a cabo esta revisión bibliográfica, se realizó una búsqueda sistemática y detallada de literatura relevante sobre el uso de norepinefrina en anestesia en las bases de datos PubMed y Google Scholar. Las palabras clave utilizadas fueron “norepinephrine” y “anesthesia”. Estas búsquedas se limitaron a publicaciones disponibles entre los años 2018 y 2023. Se incluyeron artículos de revisión, revisiones sistemáticas, estudios observacionales y guías de práctica clínica pertinentes al tema.
En total, se revisaron y evaluaron críticamente 11 publicaciones seleccionadas por su relevancia y calidad metodológica. Cada artículo fue analizado para proporcionar una comprensión integral de los avances recientes, los enfoques diagnósticos y terapéuticos, así como las perspectivas emergentes en el manejo del uso de norepinefrina en anestesia
Noradrenalina vs. Norepinefrina
La noradrenalina y la norepinefrina son químicamente idénticas, pero se diferencian en su origen y aplicación (1,2). La noradrenalina es una catecolamina producida de manera endógena en las glándulas suprarrenales, donde actúa como hormona reguladora del tono vascular y la presión arterial (2). En contraste, la norepinefrina es la forma sintética de esta sustancia, utilizada como medicamento en entornos clínicos para tratar condiciones como el shock séptico(1). Aunque ambas tienen el mismo mecanismo de acción, la noradrenalina es el término que se emplea para la sustancia natural del cuerpo, mientras que la norepinefrina se refiere a la versión exógena administrada para intervenciones terapéuticas (1,2).
Mecanismo de Acción y Farmacología
La norepinefrina es una catecolamina endógena que actúa principalmente sobre los receptores α1 adrenérgicos, causando vasoconstricción periférica, lo que resulta en un aumento de la resistencia vascular sistémica y la presión arterial (1,2,3). También tiene efectos menores sobre los receptores β1 adrenérgicos, lo que puede incrementar la contractilidad cardíaca. La estimulación directa de los receptores α1 con actividad limitada sobre los β2 (en las dosis utilizadas clínicamente) induce una intensa vasoconstricción de los vasos arteriales y venosos (1). El aumento de la contractilidad miocárdica por efectos β1, junto con la vasoconstricción periférica, contribuye al aumento de la presión arterial (1,2). Tanto la presión sistólica como la diastólica suelen aumentar, aunque el aumento de la poscarga y la bradicardia refleja pueden impedir cualquier elevación en el gasto cardíaco (2,3). La disminución del flujo sanguíneo renal y esplácnico, así como el aumento de los requisitos de oxígeno miocárdico, son preocupaciones, pero la norepinefrina sigue siendo el agente de elección en el manejo del shock refractario, especialmente el shock séptico (1,3).
Farmacocinéticamente, la norepinefrina tiene una vida media corta, lo que requiere su administración continua para mantener niveles terapéuticos efectivos. Se administra como una infusión intravenosa continua a una tasa de 2 a 20 mcg/min (30–300 ng/kg/min), con soluciones que contienen 4 mg de norepinefrina en 4 mL(1,2). Esta modalidad de administración permite un control preciso de los efectos hemodinámicos y minimiza las fluctuaciones en la presión arterial (1,2). En muchos centros médicos, la norepinefrina ha reemplazado a la fenilefrina como el vasoconstrictor intraoperatorio principal debido a su superior eficacia en el manejo de la hipotensión y el shock (3). Sin embargo, es crucial monitorear el sitio de administración, ya que la extravasación de norepinefrina puede causar necrosis tisular, requiriendo vigilancia estrecha durante el tratamiento (2,3).
Via de administración
Tradicionalmente, se ha preferido administrar norepinefrina a través de catéteres venosos centrales (CVC) debido al temor a la infiltración periférica y al daño tisular (2,3). Sin embargo, la evidencia muestra que las complicaciones de la administración periférica son raras y a menudo prevenibles. Un análisis de la literatura desde 1946 hasta 2014 reveló que la mayoría de las lesiones tisulares ocurrieron con administración en sitios periféricos distales, mientras que el uso de acceso periférico proximal es menos riesgoso.
Estudios recientes han demostrado que la norepinefrina puede ser administrada de manera segura por vía periférica. En un estudio de cirugía electiva en los Países Bajos con 14,385 pacientes, se reportó una tasa muy baja de extravasación sin lesiones tisulares (3). Otro estudio en pacientes de UCI también mostró un bajo porcentaje de extravasación con manejo conservador y sin lesiones permanentes (3). Aunque la norepinefrina se usa comúnmente a través de CVC para evitar riesgos, la administración periférica es una alternativa segura cuando se toman precauciones adecuadas (2,3).
Efectos Hemodinámicos de la Norepinefrina
Además de aumentar la presión arterial, la norepinefrina tiene efectos hemodinámicos significativos. En etapas tempranas del shock, puede aumentar el gasto cardíaco a pesar de que la presión arterial y la poscarga se elevan (1,2). Esto se debe a su influencia en la precarga y el volumen sistólico, ya que mejora la presión venosa central y el volumen diastólico final (2,4). La norepinefrina también reduce la necesidad de reposición de líquidos al restaurar el tono vascular en las venas capacitantes, aunque no debe sustituir la reposición en casos de hipovolemia real (1).
La norepinefrina también puede aumentar la contractilidad cardíaca, observándose un incremento en la fracción de eyección y el volumen sistólico en pacientes con shock séptico (2,4). Esto mejora el acoplamiento ventricular-arterial y la perfusión coronaria, aunque los efectos en la contractilidad pueden disminuir con el tiempo debido a la regulación a la baja de los receptores beta-adrenérgicos (1,2). El aumento de la poscarga puede ser perjudicial en algunos pacientes, especialmente si la función miocárdica está comprometida (2,3).
En términos de hemodinámica regional, la norepinefrina se asocia con un mejor equilibrio entre la entrega y el consumo de oxígeno en el área esplácnica en comparación con otros vasopresores como la fenilefrina o derivados de la vasopresina (1). Sin embargo, su impacto en la microcirculación puede variar, con efectos neutros, mejoras o alteraciones en la perfusión microvascular en pacientes con shock séptico. La evaluación continua de estos efectos durante el tratamiento es crucial para ajustar la terapia y optimizar los resultados (2,3).
Aplicaciones Clínicas de la Norepinefrina
Conceptos generales
La norepinefrina es el vasopresor de primera línea para tratar la hipotensión, mostrando mejores resultados que la dopamina en pacientes con shock séptico y cardiogénico (2,5). En estudios clínicos, la norepinefrina ha demostrado ser más efectiva en mantener la presión arterial y mejorar la perfusión de órganos vitales en comparación con la dopamina, lo que resulta en mejores desenlaces clínicos y menores tasas de mortalidad (2). Comparada con la epinefrina, la norepinefrina no solo mejora la resolución del shock cardiogénico, sino que también está asociada con una menor mortalidad (2). Esto se debe en parte a que la epinefrina puede causar más efectos adversos, como taquicardia y aumento del consumo de oxígeno miocárdico, mientras que la norepinefrina tiene un perfil hemodinámico más favorable (1,2,3). Sin embargo, la escasez de norepinefrina en los Estados Unidos ha llevado a la sustitución por otros vasopresores, lo cual ha tenido un impacto negativo en los desenlaces de los pacientes con shock séptico (5). Un estudio retrospectivo indicó que la escasez de norepinefrina se asoció con un aumento significativo en la mortalidad de estos pacientes, subrayando la importancia de este fármaco en el manejo del shock séptico y la necesidad de asegurar su disponibilidad (5).
Manejo de la Hipotensión Perioperatoria
La norepinefrina se utiliza comúnmente en el contexto anestésico para manejar la hipotensión perioperatoria, que puede ser inducida por anestesia general o regional. La hipotensión prolongada durante la cirugía puede llevar a una perfusión inadecuada de órganos vitales, aumentando el riesgo de complicaciones postoperatorias (2,4). La norepinefrina ayuda a mantener la presión arterial en un rango seguro, asegurando una adecuada perfusión tisular (1,4).
La hipotensión perioperatoria puede causar daño a órganos, lesión renal aguda (LRA), daño miocárdico tras cirugía no cardíaca y aumentar la mortalidad (3). Estudios han mostrado que una presión arterial media (PAM) perioperatoria por debajo de 65 mm Hg se relaciona con lesiones miocárdicas y renales (3). Un PAM <55 mm Hg se asocia con un mayor riesgo de lesion renal aguda, mientras que un PAM <50 mm Hg o una presión arterial sistólica <70 mm Hg incrementan la mortalidad a 30 días. Estos hallazgos destacan la importancia de evitar la hipotensión durante la cirugía para prevenir complicaciones graves (3).
Uso de Vasopresores en la Terapia de Líquidos Perioperatorios Moderna
Con el advenimiento de los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), la atención se ha centrado en la gestión de líquidos y en la terapia guiada por objetivos (TGO) (6). Tradicionalmente, ERAS ha sido asociado con un enfoque restrictivo en el uso de líquidos, pero el estudio RELIEF cuestionó esta práctica (3,6). Myles et al. determinaron en este ensayo aleatorizado, donde asignó a los pacientes a planes de terapia de líquidos liberal o restrictiva durante y después de una cirugía abdominal mayor. No se encontró diferencia en la supervivencia a un año, pero el grupo con terapia de líquidos restrictiva tuvo una tasa más alta de LRA (8.6% frente a 5.0%) (6). De manera interesante, el uso de vasopresores fue una opción de tratamiento inicial para la hipotensión postoperatoria en el grupo con terapia restrictiva, subrayando la importancia de una adecuada resucitación con líquidos y el uso fisiológico de vasopresores (3,4,6).
Los protocolos de TGO buscan optimizar el volumen de eyección y el flujo sanguíneo mediante una combinación de terapia con líquidos y uso de vasopresores, utilizando monitoreo hemodinámico mínimamente invasivo (2,4). Aunque no existe una definición estricta de TGO, su objetivo generalmente es mantener un volumen de eyección óptimo y una presión arterial media superior a 65 mm Hg o un porcentaje específico de la presión arterial basal del paciente. Un concepto clave en TGO es evitar la hiperemia administrando líquidos solo cuando los cambios hemodinámicos sugieran una depleción de volumen (3,4,6). El uso de vasopresores es un componente crítico de TGO y se recomienda en casos de hipotensión sin signos de hipovolemia. Estudios y metaanálisis recientes han mostrado que TGO puede reducir el riesgo de mortalidad, LRA, neumonía y estancia hospitalaria en comparación con la gestión estándar de líquidos (3,6). Las directrices del ERAS también recomiendan el uso rutinario de TGO en protocolos de recuperación mejorada para pacientes de alto riesgo (3,4,6).
Uso de norepinefrina para mantener la PAM
Como se ha mencionado anteriormente, la norepinefrina es un potente agonista de α-1 y β-1, y un moderado agonista de β-2. Como vasoconstrictor e inotrópico, aumenta la presión arterial, la presión de llenado sistémico media, la contractilidad cardíaca y el gasto cardíaco (2,3). La evidencia reciente favorece el uso de norepinefrina sobre los agonistas puros de α-1 en el quirófano, ya que la fenilefrina, aunque útil para tratar la hipotensión inducida por anestesia, puede aumentar la poscarga y disminuir el gasto cardíaco en pacientes independientes de la precarga (1,3). La norepinefrina mejora el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo esplácnico y renal comparado con la fenilefrina. Aunque la evidencia aún no es concluyente, la norepinefrina es preferida para mantener la euvolemia y optimizar el gasto cardíaco, logrando controlar la presión arterial media en límites adecuados en el perioperatorio (2,3,4).
Uso de norepinefrina durante en shock séptico
En pacientes con shock séptico, la norepinefrina es el vasopresor de primera línea recomendado para mantener la presión arterial y mejorar la perfusión de órganos (2). Su uso en combinación con fluidos intravenosos y otros agentes vasoactivos ha demostrado mejorar significativamente la supervivencia en estos pacientes (1,2,3).
La norepinefrina es recomendada como el agente de primera línea en el tratamiento del shock séptico. Un estudio realizado por Ruslan et al. (5) tenía como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de la norepinefrina en pacientes con shock séptico. Se revisaron ensayos clínicos controlados aleatorios desde 1966 hasta agosto de 2019 en diversas bases de datos. Los resultados primarios incluyeron la proporción de pacientes que alcanzaron la presión arterial media objetiva, el tiempo para lograrla y la mortalidad global a 28 días. Los resultados secundarios abarcaron la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, la incidencia de arritmias y la mortalidad global a 90 días. Se incluyeron 11 estudios con 4,803 participantes (5). Determinaron que no hubo diferencias significativas en la consecución de la PAM objetivo, el tiempo para lograrla, ni en la mortalidad global a 28 días. Sin embargo, la norepinefrina mostró una reducción significativa en la incidencia de arritmias en comparación con otros vasopresores, sin diferencias en la incidencia de infarto miocárdico o en la mortalidad a 90 días (5). Concluye que la norepinefrina es segura y efectiva en la reducción de arritmias durante el shock séptico, aunque la evidencia sobre mortalidad y logro de PAM es insuficiente por sí sola (5).
Uso de norepinefrina en cesáreas con anestesia espinal
En el contexto de la anestesia espinal para cesáreas, se han investigado diversas estrategias para manejar la hipotensión y optimizar la perfusión placentaria. Biricik et al. (7) compararon la eficacia de varios vasopresores, incluyendo epinefrina, norepinefrina y fenilefrina, y encontraron que todos ellos presentaron una incidencia similar de hipotensión y consumo de efedrina. Sin embargo, el grupo que recibió solución salina tuvo un mayor consumo de efedrina, lo que indica una hipotensión más severa (7). La norepinefrina demostró ser superior en preservar el flujo sanguíneo placentario en comparación con la fenilefrina (7). A pesar de sus diferencias en afinidades por los receptores adrenérgicos, la epinefrina se considera una alternativa efectiva para el manejo de la hipotensión espinal con resultados de seguridad similares a los de la norepinefrina y fenilefrina (7). La administración periférica de estos vasopresores también se mostró segura, aunque se necesitan más estudios para confirmar su eficacia y seguridad (7).
En un ensayo clínico controlado y doble ciego realizado por Ngan Kee et al. (8), se evaluó el uso de norepinefrina en infusión ajustada manualmente para mantener la presión arterial durante la cesárea con anestesia espinal. El grupo que recibió la infusión de norepinefrina mostró una menor incidencia de hipotensión en comparación con el grupo que solo recibió dosis en caso de hipotensión (8). Además, la infusión de norepinefrina permitió mantener la presión arterial cerca de los valores basales sin afectar negativamente los resultados neonatales, sugiriendo que esta estrategia es efectiva para el control de la presión arterial sin riesgos adicionales para el recién nacido (8).
Uso de norepinefrina en cirugias de alto riesgo
La norepinefrina también se emplea en procedimientos quirúrgicos de alto riesgo, como cirugías cardiovasculares y grandes resecciones oncológicas, donde la estabilidad hemodinámica es crítica. En casos de hemorragia masiva, la norepinefrina ayuda a mantener la presión arterial mientras se manejan las pérdidas sanguíneas (1,2,3).
Durante la cirugía cardíaca, los pacientes a menudo presentan condiciones hemodinámicas con resistencia vascular sistémica reducida, que puede variar desde una ligera reducción debido a anestésicos generales hasta un shock vasoplégico profundo (9,10). El tratamiento con vasopresores es crucial para restaurar y optimizar el tono vascular. Un panel de expertos recomendó fuertemente el uso de norepinefrina y/o vasopresina para mantener la presión de perfusión sistémica en pacientes durante cirugía cardíaca (9). No se recomienda el uso de dopamina para el choque vasoplégico postoperatorio ni de azul de metileno, excepto como terapia de rescate (9). Se sugiere considerar la adición temprana de un segundo vasopresor si la monoterapia no es efectiva, y el uso de vasopresina como primera línea o en combinación con norepinefrina en pacientes con hipertensión pulmonar o disfunción del ventrículo derecho (9).
Según un estudio realizado por Huette et al. (10) evaluó la asociación entre la exposición a norepinefrina y la LRA así como la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tras cirugía cardíaca. Incluyó a pacientes adultos que se sometieron a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea entre enero de 2008 y diciembre de 2017 en el Hospital Universitario de Amiens, Francia (10). Se analizó la norepinefrina administrada postoperatoriamente y su relación con LRA y mortalidad en la UCI. De 5053 pacientes, 1605 (32%) recibieron norepinefrina. Antes de ajustar por sesgos, la prevalencia de LRA fue del 25% y la mortalidad en la UCI del 10% en quienes recibieron norepinefrina. La exposición a norepinefrina se asoció significativamente con LRA y mortalidad en la UCI. Estos resultados sugieren que la norepinefrina podría aumentar el riesgo de LRA y mortalidad en la UCI, lo que desaconseja su uso mantenido para el síndrome vasoplégico posterior a cirugía cardíaca en la unidad de cuidados intensivos (10).
Estrategias de Monitoreo y Manejo
Para mitigar los riesgos asociados con el uso de norepinefrina, es fundamental implementar estrategias de monitoreo y manejo precisas (2,11). El monitoreo hemodinámico continuo es esencial para ajustar de manera segura la dosis del fármaco y garantizar su eficacia (1,2). Entre las herramientas recomendadas se incluyen catéteres arteriales para la medición en tiempo real de la presión arterial y ecocardiografía transesofágica para evaluar la función cardíaca. Estos métodos permiten una vigilancia constante de las respuestas hemodinámicas y facilitan la titulación precisa de la norepinefrina, reduciendo así el riesgo de efectos adversos como arritmias e isquemia miocárdica (11).
Los avances recientes en la tecnología de monitoreo hemodinámico han permitido una gestión más segura y eficaz de la norepinefrina (1,2). El análisis de la variabilidad de la presión arterial y la medición continua del gasto cardíaco son ejemplos de tecnologías avanzadas que proporcionan datos detallados sobre el estado hemodinámico del paciente (11). Estas herramientas permiten ajustar finamente la dosis de norepinefrina, optimizando la perfusión tisular y reduciendo el riesgo de complicaciones asociadas con la administración del fármaco (11).
Además, el desarrollo de guías clínicas actualizadas y la capacitación continua del personal médico son fundamentales para mejorar los resultados de los pacientes (2,11). La implementación de prácticas basadas en evidencia y el uso de tecnologías avanzadas aseguran una administración más segura y efectiva de la norepinefrina en el entorno perioperatorio, contribuyendo a una mejor gestión de la hipotensión y el shock durante la cirugía (1,11).
Conclusión
El uso de norepinefrina en anestesia ha demostrado ser una herramienta valiosa en el manejo de la hipotensión y la inestabilidad hemodinámica durante procedimientos quirúrgicos complejos. Los avances recientes en su aplicación clínica y manejo de complicaciones han mejorado significativamente los resultados perioperatorios. Sin embargo, es crucial mantener un enfoque vigilante y bien informado para optimizar su uso y asegurar la seguridad del paciente. La implementación de tecnologías avanzadas de monitoreo y la actualización continua de guías clínicas y protocolos de manejo son esenciales para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos asociados con este agente vasoactivo.
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