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MINOCA: infarto sin obstrucción coronaria

MINOCA: infarto sin obstrucción coronaria

Autora principal: Herminia Lozano Gómez

Vol. XVI; nº 7; 350

MINOCA: infarction without coronary obstruction

Fecha de recepción: 23/02/2021

Fecha de aceptación: 07/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 350

Autora:

Herminia Lozano Gómez, H. Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España)

Unidad de Cuidados Intensivos del H. Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza, España.

Resumen: el término “infarto sin obstrucción coronaria”, o lo que es lo mismo MINOCA, incluye una serie de entidades clínicas que conllevan, en alguna medida, isquemia miocárdica pero sin la clásica obstrucción de las arterias coronarias (definición típica de infarto). Cada una de estas entidades precisa un tratamiento específico, por lo que resulta imprescindible el reconocimiento del cuadro clínico así como una rápida actuación por parte de los profesionales, que permita un pronóstico más favorable en términos de viabilidad cardiaca. El conocimiento de la fisiopatología, así como el uso de técnicas diagnóstica de última generación han permitido la mejora de la morbimortalidad de esta patología.

Palabras clave: MINOCA, infarto miocardio, coronaria, antiagregante, tipos de infarto

Abstract: the term «infarction without coronary obstruction», or what is the same, “MINOCA”,

includes a series of clinical entities that involve, to some extent, myocardial ischemia but without the classic obstruction of the coronary arteries (typical definition of infarction). Each of these entities requires a specific treatment, which is why it is essential to recognize the clinical picture as well as rapid action by professionals, which allows a more favorable prognosis in terms of cardiac viability. Knowledge of the pathophysiology, as well as the use of state-of-the- art diagnostic techniques, have allowed the improvement of the morbidity and mortality of this pathology.

Keywords: MINOCA, myocardial infarction, coronary, antiplatelet, types of infarction

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones.

Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

El Infarto agudo de miocardio (IM) se define como evidencia de daño miocárdico con presencia de necrosis, detectada por biomarcadores cardiacos elevados, en un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica.

El término MINOCA se define como “un síndrome clínico caracterizado por la evidencia de un IM con arterias coronarias normales o casi normales en la angiografía (estenosis ≤50%), cuya etiología incluye diferentes patologías y no puede ser explicado por otras causas.”1

Esta terminología es algo ambigua y en ocasiones la definición no abarca todas las presentaciones posibles.

Debemos considerarlo un diagnóstico de trabajo, como punto de partida para llegar al diagnóstico de una entidad clínica bien definida.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de infartos de miocardio sin obstrucción coronaria en una revisión sistemática de estudios oscila entre 1-14% (6% de media). Más frecuente en mujeres (10-25%) frente a los hombres (6-10%).1,4 La edad media de presentación es de 55 años. La mortalidad intrahospitalaria supone 0,9% y a los 12 meses del 4,7%. 3

ETIOLOGÍA 1

La localización de alteraciones segmentarias nos orientará hacia la causa del cuadro:

  • Patrón epicárdico: alteraciones localizadas en un sólo
    • Espasmo
    • Disrrupción de la
    • Disección
  • Patrón microvascular: trastorno de la motilidad de varios
    • Takotsubo
    • Miocarditis
    • Embolia coronaria CONCEPTOS 1, 3

La cuarta definición de infarto publicada en agosto de 2018 introduce de forma oficial el uso de ese término. Además, se clasifica el infarto de miocardio en 5 tipos (Anexo 1):

  • Tipo 1: infarto debido a la enfermedad aterosclerótica común con al menos una determinación enzimática por encima del valor del p99 de la normalidad y al menos de una de las siguientes características: síntomas isq aguda, cambios en ECG, ondas Q patológicas, alteraciones segmentarias en ETT, evidencia de trombo
  • Tipo 2: aquellos infartos que se producen por un disbalance entre el aporte y las necesidades de O2 por parte del músculo miocárdico con al menos una determinación enzimática por encima del valor del p99 de la normalidad y al menos de una de las siguientes características: síntomas isq aguda, cambios en ECG, ondas Q patológicas, alteraciones segmentarias en
  • Tipo 3: Cambios en el ECG o fibrilación ventricular, pero mueren antes de las muestras de Muerte cardíaca, con síntomas que sugieren isquemia miocárdica.
  • Tipo 4: Se relacionan con procedimientos coronarios o
  • Tipo 5: Se relacionan con procedimientos de cirugía

FACTORES DE RIESGO DEL MINOCA

Los pacientes diagnosticados de MINOCA sufren un evento cardiaco incluido dentro de lo síndromes coronarios agudos, por lo que es importante determinar el papel que realizan los FRCV en este tipo de eventos. Hay estudios recientes que comparan los dos cuadros citados y donde se ha observado que la incidencia de HTA, DM y obesidad no presenta diferencias significativas, sin embargo los pacientes con MINOCA tienen menor prevalencia de dislipemia. 6,7

CUADROS INCLUIDOS EN ESTA PATOLOGÍA 1:

  • Angina Vasoespástica: Entidad clínica caracterizada por la hiperreactividad de las arterias coronarias a los estímulos vasoconstrictores. Reducción del vaso >75% tras un test de provocación + signos/síntomas de Afecta a pacientes varones y asiáticos. Tratamiento de elección con Nitratos/Ca-agonistas.
  • Placa aterosclerótica excéntrica: placas que crecen hacia el exterior de los vasos, manteniendo la luz del vaso permeable. Son placas vulnerables, con gran cantidad lípidos que se rompen fácilmente y embolizan a distal. El diagnóstico se consigue con IVUS/
  • Disección coronaria: Hemorragia intramural que forma un falso lumen provocando una disección y compresión de la luz arterial verdadera y como consecuencia un IAM. Mujeres jóvenes sin FRCV y durante el embarazo/postparto. El tto de primera elección es
  • Takotsubo: Disfunción ventricular izquierda con hipocinesia o acinesia en segmentos medio-apicales con coronarias Afecta a mujeres tras un evento emocional importante. Naturaleza transitoria y recurrente.
  • Miocaditis: infiltrado inflamatorio del miocardio con necrosis y/o degeneración de los miocitos adyacentes. La etiología más común es la viral. El diagnóstico se realiza con Su tratamiento no precisa medidas antiisquémicas.
  • Embolia coronaria: Formación de un coagulo, ya sea en las arterias coronarias o en otra localización, que se desprende y migra hasta la microvasculatura coronaria o bien a una de las arterias coronarias epicárdicas. Los factores de riesgo son: ACxFA, endocarditis, mixoma, prótesis valvulares, estado protrombótico. El tratamiento consiste en la anticoagulación.

DIAGNÓSTICO:

El primer paso está representado por la historia clínica, Electrocardiografía, enzimas cardíacas, ecocardiografía, angiografía coronaria y angiografía ventricular izquierda (LV). Anomalías regionales del movimiento de pared indican una causa epicardíaca del infarto del miocardio sin ateroesclerosis coronaria obstructora: si los datos clínicos sugiera el espasmo de la arteria coronaria, la acetilcolina intra-coronaria (ACH), o la prueba del ergonovina debe ser realizada y si hay una duda clínica placa excéntrica, se requiere el ultrasonido intra-vascular (IVUS), o la tomografía óptica de la coherencia (OCT).En caso de no disponer de ellos se recomienda un TC coronario.

Un área de realce tardío de gadolinio subendocárdico sugiere isquemia, si es epicárdico sugiere cardiopatía, y en el caso de no tener apariencia isquémica puede sugerir miocarditis o desordenes infiltrativos. Si este último muestra evidencia de miocarditis, se puede realizar una biopsia (BEM) para determinar la etiología. Si los datos clínicos sugieren microembolismo coronario, se requieren ETE y / o CEE para detectar una Fuente cardiaca de embolia. Finalmente, si se sospecha un espasmo microvascular, se necesita una prueba específica como es la administración de acetilcolina intracoronaria.

AVANCES DIAGNÓSTICOS

  • IVUS –Ecografía intracoronaria:

-Detecta placas de ateroma en sus estadios iniciales.

-Composición de las placas. Presencia de calcio

-Definir la severidad real de una estenosis.

-Difícil detectar trombos

-Elevado precio.

-Complicaciones: Vasoespasmo

  • Tomografía de coherencia óptica (OCT):

-Muy novedosa y en constante desarrollo.

-Localización exacta de stent y de una posible re-estenosis.

-Limitación vasos grandes y zonas ostiales

-Aumenta la duración del procedimiento

-Requiere mayor inyección de contraste

  • TC-Coronario:

-Menos invasivo (disecciones, infartos, perforaciones).

-Secciones ilimitadas, favoreciendo el estudio minucioso de las lesiones.

-Mayor exposición radiación

  • RM- cardiaca:

-Inocua, bien tolerada y segura.

-Valora anatomía y función cardiaca

-Enf. valvulares, miocardiopatías y de la enfermedad pericárdica, aneurismas coronarios y permeabilidad de injertos aorto-coronarios.

-Difícil visualizar las porciones más distales.

PRONÓSTICO

Existen estudios heterogéneos en el seguimiento y pocos informaron la prevalencia de mortalidad cardíaca o reinfarto. Un metanálisis en 2013 reveló una mortalidad hospitalaria y a 12 meses del 0,9% y 4.7% respectivamente. Aunque la mortalidad hospitalaria y la mortalidad a 12 meses fue menor en los pacientes con MINOCA, los hallazgos siguen siendo preocupantes. El 12% de los MINOCA sufrirán un evento cardíaco adverso en 12 meses, (24% a los 4 años) con una incidencia del 2% de muerte.

MANEJO TERAPÉUTICO

  • El tratamiento depende de la causa subyacente.
  • Si existe alguna evidencia de aterosclerosis coronaria, sin causa demostrada de MINOCA, se recomienda tratamiento con doble antiagregante, junto con estatina y beta-bloqueante (B-B).

Estas conclusiones sobre el tratamiento, se extraen de estudios multicéntricos internacionales como el “Estudio SWEDEHEART” 3, 8, 9.

Este estudio, realizado en 2013, compara el tratamiento de los MINOCA con los SCA con obstrucción coronaria. Incluyó 9466 pacientes con MINOCA. AAS se prescribió al 86.8% MINOCA frente al 99% de los pacientes con coronarias obstruidas a los que se recetó AAS.

La tasa de prescripción de doble antiagregación, bloqueadores β, IECAs /Ca antagonistas y estatinas fue significativamente menor entre los pacientes con MINOCA.

La interrupción prematura del tratamiento fue más frecuente en pacientes sin obstrucción coronaria.

Los riesgos para eventos cardiacos adversos mayores fueron 0,77 (estatinas), 0,82 (IECA) y 0,86 (B-B). Los pacientes con doble tto antiplaaquetario, el índice de riesgo fue de 0.90.

Efectobeneficioso -estatina+IECATendencia al efecto positivo -B- bloquenates

Efecto neutral – doble antiagregación

ANTIAGREGANTES 11

El proceso de la agregación plaquetaria es complejo y por tanto es posible influir de muy distintas formas  en él. Los distintos antiagregantes plaquetarios pueden clasificarse  en función de las fases de la agregación en las que actúan.

  • AAS (Ácido acetil salicílico): inhibe de forma irreversible la ciclooxigenasa que interviene en la síntesis de precursores   de tromboxanos. El efecto dura   toda la vida de   las Es el antiagregante más usado y el de primera elección tanto en cardiología como en procesos isquémicos neurológicos. La dosis diaria de mantenimiento es de 100mg/ 24h. Se puede administrar, en procesos agudos, carga con 300mg vía oral. Existe un equivalente intravenoso aunque se prefiere la absorción gástrica.
  • Ticagrelor: es un inhibidor oral de P2Y12 utilizado junto a la aspirina para reducir el riesgo de eventos isquémicos en pacientes con síndrome coronario agudo o infarto de miocardio previo. Es de elección como segundo antiagregante en caso de no existir
  • Clopidogrel: Es un antagonista del receptor de ADP que inhibe la agregación Se utiliza como segundo antiagregante, junto con el AAS, en pacientes mayores de 75 años, con peso menor de 60Kg y con riesgo alto de sangrado.
  • Plasugrel: Indicado cuando se conoce la anatomía Se desaconseja su uso en: insuficiencia renal (aclaramiento <30), bajo peso (≤60 kg), ancianos (≥ 75 años).

CONCLUSIONES

  1. El infarto de miocardio sin obstrucción coronaria (MINOCA) es un síndrome con múltiples causas potenciales por lo que establecer una etiología precisa es fundamental para el manejo y el pronóstico.
  2. Es más frecuente en mujeres jóvenes y con menos incidencia de
  1. La clínica es similar al SCA con obstrucción coronaria por lo que es necesario descartarlo con la arteriografía.
  1. El pronóstico es variable, dependiendo de la En términos generales, mejor que el infarto con aterosclerosis obstructiva.
  1. Son fundamentales los nuevos métodos diagnósticos como la RM, ecografía y OCT intra-coronaria.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. The Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/ American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF). Task Force for the Universal Definition of Myocardial Fourth universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal (2018) 00, 1–33.
  2. Zuluaga-Quintero M, Cano-Granda Infarto agudo de miocardio sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva. Iatreia. 2018 Oct-Dic;31(4): 371-379.
  3. Niccoli G, Scalone G, Crea F. Acute myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis: mechanisms and management. European Heart December 18, 2014.
  1. Lawrence G, Rudski, Chair F, Wyman W, Afilalo J, Lanqi H, et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.
  1. Rojas LM, Rodríguez DA, Diaztaglec JJ, Sprockel JJ. Caracterización de pacientes con infarto agudo del miocardio sin enfermedad coronaria Repeertmedcir. 2017;26(1):22–26.
  1. Pasupathy S, Air T, Drever RP, Tavella R, Beltrame JF. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary Circulation 2015 Mar 10;131(10):861-70.
  1. Ibáñez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.
  1. Ressia JF. Ecografía intravascular vs. reserva de flujo fraccional: en búsqueda del mejor método para la evaluación de la enfermedad del tronco de la coronaria izquierda. Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2017;(142): 0281-0294 .
  1. Romero-Rodríguez N, Fernández-Quero M, Villa Gil-Ortega M, Urbano del Moral JA, Ballesteros Prada S, Díaz de la Llera L, et Disección coronaria espontánea y sus implicaciones pronósticas a largo plazo en una cohorte de 19 casos. Rev Esp Cardiol. 2010;63(9):1088-91.
  1. Di Valentino M, Pedrazzini G, Gallino A. Disección coronaria posparto. Rev Esp Cardiol. 2007;60:67 – 60 Núm.01.
  1. Casamitjana Cucurella Antiagregantes plaquetarios. Aplicaciones clínicas. Rev Farmacia Profesional 2002; 16 (1): 62-65

ANEXO 1

INFARTO TIPO 1 INFARTO TIPO 2 INFARTO TIPO 3
 

-↑ y/o↓ Tp (1 valor >p99)

-Enf. Coronaria aterotrombótica

-Al menos uno de los siguientes:

*  Síntomas Isq. Aguda

*  Cambios en ECG

*  Ondas Q patológicas

*  Alteraciones ETT

*  Evidencia trombo coronario

-↑ y/o↓ Tp (1 valor >p99)

-Desequilibrio entre aprote y requerimiento de O2

-Al menos uno de los siguientes:

*  Síntomas Isq. Aguda

*  Cambios en ECG

*  Ondas Q patológicas

*  Alteraciones ETT

 

-Cambios en el ECG o fibrilación ventricular, pero mueren antes de obtener las muestras de la analítica.

– Muerte cardiaca, con síntomas que sugieren isquemia miocárdica

INFARTOS TIPO 4 Y 5
 

 

Se relacionan con procedimientos coronarios o re- estenosis y con cirugía cardiaca respectivamente.