Monitorización de la nocicepción para una intervención quirúrgica: dispositivos y conceptos actuales
Autor principal: Diego Sorli Latorre
Vol. XVI; nº 11; 619
Monitoring nociception for surgical intervention: current devices and concepts Fecha de recepción: 18/04/2021
Fecha de aceptación: 31/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 619
Autores
Diego Sorli Latorre (Graduado en enfermería) 1
Patricia Sorli Latorre (Diplomada en enfermería) 2
Lorena García Hernández (Diplomada en enfermería) 1
Bárbara Esteban López (Graduada en enfermería) 1
María Casamián Cabero (Diplomada en enfermería) 1
Cintia Pérez Torrero (Diplomada en enfermería) 1
Patricia Ferrer Sánchez (Diplomada en enfermería) 1
Centro de trabajo:
1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
2 Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
El dolor es una percepción sensorial de componente multifactorial, determinada por la respuesta individual física y emocional. Durante los actos quirúrgicos en pacientes sometidos a anestesia general, el grado de nocicepción debe ser tomada en cuenta como si se tratara de una constante vital.
Cualquier desequilibrio mantenido en el tiempo puede conllevar complicaciones muy relevantes que influyen en la seguridad clínica y el riesgo de aparición de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.
Es por ello que controlar la respuesta al dolor mediante monitorización especifica del paciente es importante. En este trabajo se muestran varios de los dispositivos actualmente utilizados destinados a conseguir este fin.
Cada día son más los centros sanitarios que cuentan con algunas de estas técnicas para el manejo del dolor. En ocasiones todavía existen discrepancias entre cual es el más adecuado para cada intervención quirúrgica
PALABRAS CLAVE
Nocicepción, dolor, cuidados intraoperatorios
ABSTRACT
Pain is a sensory perception with a multifactorial component, determined by the individual physical and emotional response. During surgical procedures in patients under general anesthesia, the degree of nociception must be taken into account as if it were a vital constant. Any imbalance maintained over time can lead to very relevant complications that influence clinical safety and the risk of intraoperative and postoperative complications. That is why controlling the response to pain through specific monitoring of the patient is important. In this work, several of the currently used devices are shown to achieve this end. Every day more health centers have some of these techniques for pain management. Sometimes there are still discrepancies between which is the most appropriate for each surgical intervention.
KEY WORDS
Nociception, pain, intraoperative care
INTRODUCCIÓN
El dolor es una percepción sensorial de componente multifactorial, determinada por la respuesta individual física y emocional, así como de influencia social y cultural. Este tipo de respuesta suele ser localizada y subjetiva, manifiesta en diferentes niveles según sea más o menos intensa, incomoda o desagradable; y es producida como consecuencia de una exaltación o estimulación de terminaciones neuronales sensitivas y se suele traducir en una respuesta orgánica.
Durante los procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general, esta se basa en tres pilares fundamentales: la hipnosis, la relajación muscular, y el grado de nocicepción.
Cualquier desequilibrio entre estos pilares puede acarrear complicaciones muy importantes, desde descompensaciones orgánicas, despertar intraoperatorio, prolongación del tiempo quirúrgico, o iatrogenia, entre muchas otras.
De un tiempo a esta parte, la tecnología médica se ha implementado especialmente en materia de monitorización del paciente a fin de incrementar la garantía de la seguridad quirúrgica. Tal es así que hoy en día la oferta de dispositivos y modelos de monitorización para casi cualquier constante vital es muy amplia. El dolor no es una excepción, ya que además por muchos autores es considerada como la quinta constante vital, junto con la frecuencia cardiaca, la saturación de oxigeno, la tensión arterial, y la temperatura.
De esta forma, contar con una monitorización nociceptiva permite mantener al paciente en las mejores condiciones de seguridad clínica posibles.
Existe una respuesta orgánica hacia el estrés durante la anestesia, la cual se ve condicionada por el grado analgésico del paciente.
El ser humano es sensible a la estimulación del medio exterior, ya sea está localizada o generalizada. Los tipos de respuesta que pueden originarse suelen ser provenientes del medio endocrino, del metabolismo, o del control bioquímico.
La secreción hormonal de respuesta es la forma de respuesta más común ante el estrés, dando así lugar a un proceso catabólico que incrementa en cascada la velocidad de otras reacciones bioquímicas del organismo. De esta forma el sanitario puede ver manifestado el aumento de las funciones cardiovasculares, tanto por un aumento de la frecuencia cardiaca, como por la vasoconstricción y aumento de la tensión arterial. Esta respuesta se genera a fin de mantener los fluidos y los iones de sal y agua en el interior del aparato circulatorio para incrementar la energía disponible ante una demanda elevada.
Esta respuesta puede ser mantenida en el tiempo por tiempo limitado. El estado de catabolismo e hiperfuncionalidad lleva a cabo la consumición de las reservas energéticas, pudiendo llegar al colapso.
El manejo del dolor en el paciente intraoperatorio puede valorarse por ejemplo mediante escalas clínicas, entre ellas podemos encontrar la escala de Evans o PRST (blood Pressure, heart Rate, Sweating, Tears).
Esta escala, como comentábamos anteriormente, se basa en los signos como la taquicardia, la hipertensión, la emanación de lagrimas, o la sudoración profusa han sido convencionalmente algunas de las manifestaciones más valoradas entre la clínica habitual para advertir del estimulo nociceptivo frente a la agresión externa con el paciente sometido a anestesia general.
Sin embargo, a pesar de su carácter clásico y en desuso, sí que es muy fácil de interpretar y sospechar de una posible analgesia carencial.
METODOLOGIA
Se ha llevado a cabo una revisión de bibliografías de carácter científico, así como artículos de opinión, a fin de comprender desde el prisma de la enfermería la importancia de valorar y ser tratado el dolor durante los procesos quirúrgicos mientras el paciente está siendo sometido a la cirugía intraoperatoria, ya que un correcto manejo en esta fase evitara complicaciones durante y después de la intervención quirúrgica. Además, el confort posterior del paciente va a verse marcado en gran medida por la fase anterior.
A continuación, se van a exponer varios dispositivos electrónicos a partir de los cuales, mediante las respuestas obtenidas por diferentes sensores y los cálculos informáticos que realizan aportan un resultado valorable para llevar a cabo o no alguna acción sobre el paciente intervenido.
RESULTADOS
Algunos de los dispositivos que permiten valorar la respuesta nociceptiva en el paciente bajo anestesia general son:
- Dispositivo de medición del índice biespectral (BIS)
Monitorización llevada a cabo a través de los cambios en la respuesta del electroencefalograma. Ha sido uno de los primeros aparatos certificados como utensilio de monitorización de la hipnosis. Para ello se coloca en el paciente un sensor en la parte frontal de la cabeza, habitualmente compuesto de cuatro receptores de señal y que permite dar lectura del electromiograma junto con el electroencefalograma.
Según los artículos valorados, este dispositivo es no solo útil para valorar la hipnosis, sino que también es sensible ante la administración de derivados opioides, siendo más sensible que la valoración clásica de constantes vitales. Sin embargo, algunos de sus factores de confusión que alteran la correcta medición descritos son el uso de bisturí eléctrico, someter al paciente a un bloqueo neuromuscular intenso que alteraría al electromiograma, o el tipo de medicación usada para el mantenimiento hipnótico.
- Dispositivo de medición de la entropía espectral
Monitorización llevada a cabo a través de los cambios en la respuesta del electroencefalograma y de las señales del electromiograma. Su uso requiere la colocación en el paciente de unos sensores en la parte frontal de la cabeza, al igual que ocurría con el dispositivo anterior.
La entropía espectral calcula el algoritmo en dos variables diferente, por una parte, detalla la denominada entropía del estado y por otra la entropía de respuesta ante el estimulo.
La entropía de estado advierte de manera semejante al dispositivo anterior, mediante las ondas electroencefalográficas, el grado de hipnosis, mientras que la entropía de respuesta comunica una parte más amplia del espectro incluyendo además las valoraciones del electromiograma.
Al igual que en caso anterior, el dispositivo tiene una eficacia mayor que la valoración de los signos clásicos, sin embargo, sus limitaciones son similares a las de la monitorización del índice biespectral.
- Dispositivo de medición de Conox
Monitorización llevada a cabo a través del índice qNOX y el qCON. Su uso requiere la colocación en el paciente una tira adhesiva con tres sensores situados en la parte frontal de la cabeza, muy semejante a como se utilizan los dispositivos anteriormente citados.
A través de las ondas electroencefalográficas registradas realiza el cálculo del índice qNOX, el cual refleja el valor de nocicepción entre los valores de 0 a 99.
- Otras herramientas de monitorización nociceptiva
Hoy en día se conocen otras diversas maneras en las que las respuestas orgánicas ante el estimulo externo doloroso pueden ser registradas para su valoración. Estos estímulos son procedentes de los sistemas simpático y parasimpático. Entre ellos podemos encontrar:
- Onda de pletismografía:
Los dispositivos que utilizan esta variable para su control, análisis y registro tienen en cuenta la amplitud de la onda pulsátil registrada a través de la plestimografía, como la que utiliza un pulsioxímetro por ejemplo. De esta forma, cuando el sujeto reaccione con un estimulo simpático ante un agente externo de la intervención quirúrgica, la onda plestimografica que visualizamos es más estrecha y la cadencia entre ondas es más rápida. Basándose en un concepto clásico, como es la respuesta simpática de la frecuencia de latidos cardiacos, obtiene de una forma gráfica la diferencia ante el estimulo doloroso.
A través de los valores medidos en el monitor de SPI (Surgical Pleth Index), nos concreta estos diferenciales en un valor único, correspondiente de 0 a 100.
Como en los casos anteriores, su medición se puede ver distorsionada en pacientes que de forma basal la plestimografía no sea una herramienta cómoda de manejo, tales como sujetos en hipotermia, déficit de perfusión de extremidades periféricas, alteraciones digitales, factores de alteración cardiaca como arritmias, uso de marcapasos o personas en tratamiento digitálico o cardiobloqueantes, entre otros.
- Conductabilidad de la piel
Es conocido que la traspiración cutánea mediante la génesis de sudor y las variaciones en la impedancia de la dermis palmar son útiles para la valoración a nivel del sistema simpático.
Aquellos acontecimientos que producen un estímulo adrenérgico en las personas son manifestados por la activación de la sudoración a nivel glandular en manos y plantas de los pies. Dicha exudación emana además de agua, cargas iónicas que interfieren en la conductividad eléctrica de la piel. El diferencial de potencial tras un estímulo puede ser recibido por el receptor a fin de estudiar la variación de conducción eléctrica de la piel, concepto relacionado con la actividad galvánica.
A pesar de basarse en un concepto físico de gran estudio, los resultados demostrados no se muestran muy alentadores en cuanto al desarrollo e incorporación de este método como uno de los de más utilidad para el control nociceptivo de la respuesta al dolor para los pacientes bajo anestesia general.
- Pupilometría
Concepto basado en las variaciones a nivel de la pupila ocular. A partir del conocimiento de que un sujeto expuesto a un estímulo que desencadene una reacción simpática, el tamaño pupilar debe aumentar como reflejo a dicha estimulación. Esta valoración es posible llevarla a cabo mediante avances técnicos como el infrarrojo, ya que variaciones muy mínimas en un corto espacio de tiempo pasan inadvertidas para la observación directa.
Este método cuenta con una ventaja importante con respecto a otros métodos clásicos, ya que el desencadenamiento orgánico de la respuesta pupilar es más rápido que el aumento del ritmo cardiaco o de la tensión arterial. Sin embargo, la monitorización es intermitente, por lo que al contrario que las metodologías anteriores, esta no es aconsejable su uso continuo, especialmente ante procesos quirúrgicos de larga duración. La sequedad ocular por falta de humidificación corneal, los cambios de térmicos oculares, o incluso la variación por la medicación puede alterar el correcto resultado de los datos y por tanto errar en la toma de decisiones ante la advertencia de nocicepción.
CONCLUSIONES
Como se puede observar, el control del dolor no es solo un imprescindible entre los pacientes conscientes, ya que existen múltiples escalas para su valoración según la individualidad de la persona, sino que es de notable interés el manejo en el paciente dormido o inconsciente. A pesar de existir escalas bajadas en los sistemas más clásicos de cambios a nivel del ritmo cardiaco, tensión arterial, gesticulación u otras manifestaciones, cada son más las ofertas en avances tecnológicos disponibles para una monitorización más exhaustiva y, sobre todo, objetiva para evitar la subjetividad de la valoración que diferentes observadores podrían tener ante un mismo caso.
Ajustar la utilidad de cada dispositivo a las necesidades y requerimientos de cada paciente es primordial para garantizar la correcta monitorización. De lo contrario, los errores de los datos recopilados alteraran la toma de decisiones, jugando un papel incluso perjudicial por el uso del dispositivo.
Sin embargo, realizar un correcto uso, adecuando la técnica y seleccionando adecuadamente el uso en cada caso, no solo proporcionara una información de mucho interés para el profesional, sino que se incrementara tanto la seguridad clínica de la intervención quirúrgica, como el grado de confort del paciente durante y tras la cirugía.
Algunos aparatos utilizados durante el proceso quirúrgico combinan varios de estos procedimientos, haciendo de su fiabilidad mucho mayor. En su mayoría además se tratan de métodos de medición a través de sensores no invasivos, por lo que la apertura de futuras líneas de investigación al respecto se muestra mucho más amplificadas.
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