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Mortalidad en pacientes con neumonía asociada al ventilador en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Mortalidad en pacientes con neumonía asociada al ventilador en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Resumen

La neumonía asociada al ventilador es la infección nosocomial más común asociada a la atención de salud en cuidados intensivos. Se realizó un estudio observacional y descriptivo de serie de casos, con el propósito de caracterizar aspectos epidemiológicos y clínicos de la neumonía asociada al ventilador, en fallecidos afectados por esta, atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba, durante el año 2013. Se evidenció predominio de fallecidos con edades avanzadas para ambos sexos, siendo el uso previo de antibióticoterapia y bloqueadores H2 los factores de riesgo asociados que mayor preponderancia registraron en la muestra. Fue estimada una mayor magnitud de fallecidos con estadía hospitalaria intermedia y varios días de ventilación mecánica invasiva, donde la infección por Klebsiella y Pseudomona aeruginosa primaron como los gérmenes de mayor importancia en el desarrollo de neumonía asociada al ventilador. La mayoría de los casos recibieron tratamiento con cefalosporinas, siendo la complicación más frecuente identificada en los fallecidos las disfunciones orgánicas.

Mortalidad en pacientes con neumonía asociada al ventilador en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Autor: Dr. Oscar Au Fonseca. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergencias. MSc en Urgencias Médicas en APS. Profesor Instructor en Medicina Interna. Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”. Carretera del Caney s/n. Reparto Pastorita. CP: 90400. Santiago de Cuba. Cuba.

Palabras clave: neumonía asociada al ventilador, ventilación mecánica, mortalidad.

Keys words: ventilator associated pneumonia, mechanical ventilation, mortality.

Abstract

Ventilator associated pneumonia is the most common healthcare associated infection in intensive care. An observational and descriptive study of a series of cases was made with the aim of characterizing the epidemiological and clinic aspects of ventilator associated pneumonia in deceased patients previously affected with it, who were hospitalized in the ICU of the “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” General Hospital of Santiago de Cuba during 2013. It was evident the prevalence of deceased persons of both sexes, with greater risk factors being the previous use of antibiotic therapy and H2 blockers. It was estimated a greater magnitude of deceased patients with intermediate hospital stay, where the infection due to Klebsiella y Pseudomona aureoginosa was the primary cause of the ventilator associated pneumonia. The majority of the cases received treatment with cephalosporin and the most frequent complication identified was organic dysfunctions.

Introducción

Las infecciones nosocomiales generan altos costos por atención médica, dado que un reducido número de pacientes (alrededor de 5%) demandan entre 30-40% de los importes directos por asistencia institucional, prolongan la estancia en la unidad sanitaria y requieren no solo el empleo de algún antibiótico de amplio espectro, sino de medios para diagnóstico, lo cual implica la utilización de cuantiosos recursos económicos, calculados aproximadamente en 10 billones de dólares en los Estados Unidos de Norteamérica (1).

La neumonía asociada al ventilador (NAV) es la infección nosocomial más común en los pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva (VMI) y es responsable de casi la mitad de los antibióticos utilizados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Su incidencia depende de la mezcla de casos, la duración de la ventilación mecánica invasiva (VMI) y el criterio diagnóstico aplicado. Ocurre en el 9-27% de los pacientes ventilados mecánicamente de forma invasiva, con casi 5 casos cada 1.000 días de ventilación mecánica invasiva (VMI) (2,3).

La enfermedad se asocia con aumento de los días de estadía en UCI así como en el hospital y se le atribuye una mortalidad del 9%. La mortalidad bruta oscila entre un 24 y un 76% y el riesgo de muerte en UCI parece ser de 2 a 10 veces mayor en estos pacientes. Las tasas de mortalidad son mayores en los ancianos, aquellos que presentan disminución del nivel de conciencia y los que han recibido tratamiento antibiótico previo (2,4).

La neumonía asociada al ventilador (NAV) puede ser clasificada como de comienzo precoz o tardío. La de comienzo precoz ocurre dentro de los 4 días de la intubación y la ventilación mecánica invasiva (VMI), y generalmente está causada por bacterias de la comunidad sensibles a los antibióticos, tales como Haemophilus influenzae; estreptococos, incluyendo Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. La de comienzo tardío aparece después de los 4 días y su etiología más común es la infección por patógenos resistentes a múltiples fármacos como como Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter baumanii y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (2).

La confirmación diagnóstica sigue siendo un reto, ya que no hay consenso en cuanto a la definición del estándar de oro. El diagnóstico clínico carece de sensibilidad y especificidad, dando como resultado tanto el sobrediagnóstico como el subdiagnóstico. A pesar de la dificultad para establecer el diagnóstico definitivo, el alto grado de sospecha clínica de la neumonía asociada al ventilador (NAV) debe motivar la indicación inmediata de antibióticos apropiados (5,6).

El principal factor de riesgo de neumonía asociada al ventilador (NAV) es la presencia de un tubo endotraqueal pero existen otros como: edad avanzada; intubación prolongada; reintubación luego de una extubación infructuosa; el uso previo de antibioticoterapia y bloqueadores H2; las enfermedades críticas que se asocian con inmunosupresión; los pacientes que permanecen en posición supina; la alimentación enteral por sonda nasogástrica que puede causar reflujo del contenido gástrico y aumentar el riesgo de aspiración; la hipersedación o la falta de protocolo para el destete, entre otros (7,8).

Desde hace más de 20 años, esta afección ha constituido un tema de actualidad por su frecuencia, gravedad e implicaciones etiológicas y terapéuticas. Como consecuencia, en los últimos años se ha observado un interés creciente por el conocimiento de aspectos tales como: la patogenia, el perfeccionamiento de las técnicas diagnósticas, la microbiología, la valoración de la