Muerte fetal por rotura uterina espontánea tras cesárea anterior, reporte de un caso
Autora principal: Carmen Hurtado López
Vol. XV; nº 10; 436
Fetal death from spontaneous uterine rupture after previous caesarean section, case report
Fecha de recepción: 14/03/2020
Fecha de aceptación: 15/05/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 436
Autores:
Carmen Hurtado López (Matrona)
Dr. Iván Salas García (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)
RESUMEN
Paciente de 39 años (G5C1A3) que acude al servicio de urgencias con gestación de 41+3 semanas por presentar dolor abdominal de inicio súbito en la zona suprapúbica (zona de la cicatriz de la cesárea anterior). Refiere haber tenido contracciones irregulares durante una hora antes de iniciarse ese dolor localizado e intenso y también describe sangrado vaginal moderado. La gestante presenta mal estado general con vómitos, disnea y taquicardia.
A la exploración presenta dolor abdominal intenso y localizado en cicatriz anterior y se encuentra hemodinámicamente inestable. Se intenta localizar FCF con monitor pero es imposible. Se palpan partes fetales fácilmente en abdomen. La ecografía evidencia feto sin latido cardiaco situado en hemiabdomen derecho por lo que se procede a realizar cesárea urgente.
PALABRAS CLAVE
Rotura uterina, muerte fetal, cesárea anterior, trabajo de parto, duelo perinatal.
ABSTRAC
39 year old patient (G5C1A3) who goes to the emergency department with gestation of 41 + 3 weeks due to sudden abdominal pain in the suprapubic area (area of the scar of the previous caesarean section). He refers to having had irregular contractions for an hour before the localized and intense pain began and also describes moderate vaginal bleeding. The pregnant woman presents poor general condition with vomiting, dyspnea and tachycardia.
The examination presents severe abdominal pain and is located in the anterior scar and is hemodynamically unstable. Try to locate FCF with monitor but it is impossible. Fetal parts are easily palpated in the abdomen. The ultrasound shows the fetus without a heartbeat located in the right hemiabdomen, so an urgent caesarean section is performed.
KEYWORDS
Uterine rupture, fetal death, previous caesarean section, labor, perinatal grief.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 39 años que acude al servicio de urgencias con gestación de 41+3 semanas por presentar dolor abdominal de inicio súbito en la zona suprapúbica (zona de la cicatriz de la cesárea anterior). Refiere haber tenido contracciones irregulares durante una hora antes de iniciarse ese dolor localizado e intenso y también describe sangrado vaginal moderado. La gestante presenta mal estado general con vómitos, disnea y taquicardia.
A la exploración presenta dolor abdominal intenso y localizado en cicatriz anterior y se encuentra hemodinámicamente inestable. Se intenta localizar FCF con monitor pero es imposible. Se palpan partes fetales fácilmente en abdomen. La ecografía evidencia feto sin latido cardiaco situado en hemiabdomen derecho por lo que se procede a realizar cesárea urgente.
ANAMNESIS
Antecedentes familiares: Padre HTA y madre diabética.
Antecedentes personales: sin interés.
No RAMS.
Intervenciones quirúrgicas: amigdalectomía, adenoidectomía y cesárea anterior (hace 9 años).
Menarquia: 11 años.
FUR: 26/11/15
FPP: 01/09/16
FO: G5C1A3
Antecedentes obstétricos: Primera hija presenta Síndrome de Angelman (retraso en el desarrollo) 3 abortos anteriores por malformaciones genéticas con legrados y gestación actual a través de FIV con consejo genético.
Medicación actual: ácido fólico y yodo.
Analítica del tercer trimestre correcta, serologías negativas, rubeola inmune, EGB negativo.
El día anterior acudió a su cita con fisiopatología fetal para control de alto riesgo y la evolución del embarazo era correcto. Registro cardiotocográfico con patrón tranquilizador.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La exploración física fue la siguiente:
Paciente con mal estado general, consciente, alerta y reactiva. Presenta palidez cutánea, afebril y taquipneica.
Constantes vitales: TA: 80/40, FC: 120p, Tª: 36,5ºC.
Abdomen: Útero totalmente contraído, se palpan partes fetales fácilmente, duro y no depresible con signos de defensa abdominal. Dolor a la palpación en zona suprapúbica coincidiendo con cicatriz de cesárea anterior.
RCTG: Imposibilidad de encontrar latido fetal, adinamia.
Ecografía abdominal: que evidencia feto sin latido fetal y situado fuera del útero en hemiabdomen derecho. Se observa también desprendimiento de placenta total junto al feto en hemiabdomen.
JUICIO CLÍNICO
Rotura uterina completa y muerte fetal por dehiscencia de cicatriz de cesárea anterior en fase de parto temprana.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Rotura uterina completa versus desprendimiento de placenta.
EVOLUCIÓN
Tras confirmar el diagnóstico de rotura uterina completa mediante ecografía se decide realizar cesárea urgente.
Se realiza anestesia general, utilizando vía de acceso Pfannenstiel por cicatriz anterior se accede al abdomen donde se evidencia la rotura uterina completa de la cicatriz anterior y el feto sin vida aún unido a la placenta que se encuentra totalmente desprendida. Se extrae al feto y la placenta con posterior lavado peritoneal. El útero presenta el globo de seguridad de Pinard lo que ha evitado que la paciente fallezca de una hemorragia masiva. Se procede a suturar la pared uterina con Vicryl, lo que presenta cierta dificultad dado el estado del tejido demasiado fino y friable. Se remite a anatomía patológica parte de la placenta y el cordón para su posterior análisis. Se tramita también la necropsia del feto para determinar la causa del fallecimiento.
El feto es varón de 3500 g. talla: 51 cm, PC: 34, PT: 33. Morfología normal sin signos de malformación. No presenta signos de maceración, ni tinción meconial.
La evolución postquirúrgica fue satisfactoria con algún episodio de dolor abdominal que ceden a tratamiento analgésico pautado (paracetamol, metamizol). También se administró terapia antibiótica.
Se realiza ecografía de control durante el ingreso a los 2 días de la intervención objetivándose útero involucionado y sin líquido libre abdominal.
Ante la buena evolución se decide alta tras 5 días de ingreso.
ACTUACIONES ENTORNO AL DUELO
Desde el fatal diagnóstico hasta el alta hospitalaria se tuvo especial sensibilidad con toda la familia en el proceso del duelo.
Tras la cirugía se orientó de forma delicada e individualizada a los padres para conocer a su hijo. Decidieron pasar tiempo con él para despedirse, se les concedió todo el tiempo que necesitaron en un ambiente tranquilo y en intimidad.
Se les ofreció una serie de recuerdos del recién nacido (fotos, huellas, gorrito, pinza umbilical, pulseras de identificación) para facilitar el proceso del duelo, mostrándose ambos progenitores muy agradecidos por ello.
Al alta informamos a la paciente y su familia de los recursos de que disponen: asociaciones, grupos de apoyo y autoayuda, psicólogos y terapeutas, etc.
DISCUSIÓN
La rotura uterina es una situación de urgencia obstétrica poco frecuente y que se define como el desgarro de la pared uterina con o sin expulsión del feto. Puede suceder durante el parto y rara vez durante el embarazo. El principal factor de riesgo es la existencia de una cicatriz de cesárea anterior.
Dicha situación de urgencia puede conllevar daños materno-fetales como sufrimiento fetal grave o muerte del feto y/o de la madre.
En útero intacto es algo muy poco probable pero existen una serie de circunstancias que pueden provocarlo como son: la multiparidad, la edad avanzada materna, versiones externas e internas fetales, presentaciones anómalas, fetos grandes, posición podálica, partos traumáticos, úteros anómalos, abuso de oxitocina, uso inadecuado de prostaglandinas y partos instrumentales.(2)
Los síntomas de esta urgencia son diversos: patrón cardiotocográfico fetal alterado (bradicardias, silente…), pérdida de estática fetal, dolor abdominal diferente al previo (a nivel suprapúbico o de la cicatriz previa), mayor frecuencia de dosis de epidural para control del dolor, sangrado vaginal y/o hematuria, inestabilidad hemodinámica materna. (3)
La Sociedad Española de Ginecología (SEGO) establece una serie de recomendaciones para prevenir la rotura uterina: control del parto, controlar el uso de oxitocina, evitar maniobra de Kristeller, evitar maniobras y partos traumáticos, usar analgesia epidural, evitar partos con más de 2 cesáreas anteriores. (9)
Diversas guías de práctica clínica describen el seguimiento de la gestación de las pacientes con cesárea anterior y analizan el uso de la ecografía para valorar el riesgo de rotura uterina. Se mide el grosor del segmento uterino a nivel de la cicatriz y si es menor a 2 mm se relaciona con un mayor riesgo de rotura, pero no existe un punto de corte por debajo del cual estaría indicada la cesárea electiva. Al disponer de dicho medición se podría tener en cuenta en la toma de decisiones sobre la vía del parto conjuntamente con la paciente. (3,9)
En el caso que nos ocupa la gestante tuvo una evolución del embarazo normal. A pesar de sus antecedentes obstétricos, una cesárea anterior 9 años antes y tres legrados (el último hacía menos de 1 año) deseaba parto vaginal tras ser informada de los riesgos. La rotura ocurre a las 41+3 semanas de gestación, en el hospital en cuestión el protocolo de inducción estaba establecido a las 41+5 sem. para todas las gestantes con embarazos prolongados. Tras este suceso el servicio decidió cambiarlo en el caso de las cesáreas anteriores a las 40+5 sem.
En algunos protocolos clínicos consultados se indica que la cesárea anterior no modifica las indicaciones de finalización, pero establece que “si la gestante tiene contraindicado el parto vaginal, o no acepta la opción de parto vaginal en ningún caso, la cesárea se programará a las 39 semanas. Por otro lado, si la paciente acepta el parto vaginal espontáneo pero no la inducción del parto, la cesárea se programará en el momento en que exista indicación de finalización, que puede ser más allá de las 39 semanas”. No se establecen unas semanas de gestación en concreto para programar la inducción. (3 Protocolo del Hospital Clinic de Barcelona)
CONCLUSIONES
Aunque la rotura uterina es inusual todo el equipo del servicio de paritorio ha de estar entrenado en reconocerla y atenderla para evitar males mayores. Y aunque el mayor riesgo es la cicatriz de cesárea anterior, existen otras circunstancias en las que hay que estar alerta.
No existe un método preciso para predecir esta urgencia obstétrica, salvo la vigilancia estricta de la evolución del trabajo de parto en los casos con factores de riesgo: cesárea anterior, parto traumático, hiperestimulación o hiperdinamia uterina. Puede ser útil la realización de una medición ecográfica del grosor del segmento uterino inferior a la hora de decidir la vía del parto, siempre en consenso con la paciente. (3)
Por último, señalar la importancia del apoyo emocional a la paciente y su familia durante todo el proceso, que en este caso tuvo un fatal desenlace con la muerte de su bebé. Destacar la trascendencia que tiene la formación de los equipos multidisciplinares en el proceso del duelo para hacer que este tipo de situaciones se vivan de la manera más humanizada posible.
BIBLIOGRAFÍA
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- Marta Pérez-Adán, Esther Álvarez-Silvares, Sandra García-Lavandeira, Martina Vilouta-Romero, José Luis Doval-Conde. Roturas uterinas completas. Ginecol Obstet Mex 2013; 81:716-726.
- Protocolo: Control gestacional en gestantes con cesárea anterior. Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona.
- Hochler H, Wainstock T, Lipschuetz M, Sheiner E, Ezra Y, Yagel S, Walfisch A. Grandmultiparity, maternal age, and the risk for uterine ruptura. A multicenter cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand.2019 Sep 10. doi: 10.1111/aogs.13725.
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- Alberto Parrilla-Fernández, Javier Manrique-Tejedor, M. Inmaculada Figuerol-Calderó, Verónica García-Romero. Assessment, delivery and peripartum care in the case of a uterine rupture during labor of a woman with a previous C-section. Enfermería Clínica (English Edition), Volume 27, Issue 1, January–February 2017, Pages 49-54
- Alberto Muñoz Solano, Ana Isabel Merino Fernández, Juan Manuel Odriozola Feu, José Ramón de Miguel Sesmero. Rotura uterina completa en el intento de parto vaginal en gestantes con cesárea anterior. Progresos de Obstetricia y Ginecología. Available online 9 October 2015.
- M.Olazabal Loyola, M.Lure Berregui, I.Tellería Bereciartua, M.Urbistondo Lazpita. Degeneración quística de la cicatriz uterina anterior, riesgo de rotura uterina y revisión de la literatura. Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia. Volume 43, Issue 2, April–June 2016, Pages 73-80.
- Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolos asistenciales en obstetricia: parto vaginal tras cesárea. Madrid: SEGO, 2010.
- Vázquez, Amanda. Resultados perinatales en pacientes complicadas con rotura uterina intraparto. Revista del NacionalOct 2011, Volumen 3 Nº 1 Paginas 16 – 20.