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Enfermedades hipertensivas del embarazo – La preeclampsia

Enfermedades hipertensivas del embarazo – La preeclampsia

Autora principal: Sandra Peña de Buen

Vol. XV; nº 10; 437

Hypertensive diseases of pregnancy – Preeclampsia

Fecha de recepción: 13/03/2020

Fecha de aceptación: 15/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 437

Autores

  1. Sandra Peña de Buen. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Marta Doñate Cuartero. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. María Rodríguez Sánchez. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. María Sampietro Palomares. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Alejandra Inés Franco Villalba. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.

Resumen

            La complicación médica más frecuente durante un embarazo es la hipertensión arterial que produce un aumento de la morbimortalidad materna y fetal. Las enfermedades hipertensivas del embarazo (EHE) según la SEGO se pueden clasificar en: hipertensión crónica, preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia y eclampsia.

            La preeclampsia es la forma más prevalente y específica de las anteriores. Su principal factor de riesgo es la nuliparidad y su signo más característico es la hipertensión arterial. Para conseguir la curación de la enfermedad, es necesario finalizar la gestación.

            El tratamiento en caso de una preeclampsia severa requiere de ingreso hospitalario para poder realizar una valoración materno-fetal. Se administrará tratamiento antihipertensivo, sulfato de magnesio para la prevención de convulsiones y tratamiento con corticoides para la maduración pulmonar fetal.

            En cuanto a las complicaciones que pueden causar, destaca a nivel materno el síndrome de HELLP que es una variante grave de la preeclampsia que cursa con hemólisis, elevación de las transaminasas y trombocitopenia; y a nivel neonatal el retraso del crecimiento intrauterino.

            Sería necesario que las gestantes que hayan padecido alguna enfermedad hipertensiva sean evaluadas y controladas durante el embarazo, en el posparto y posteriormente ya que tienen mayor riesgo cardiovascular en el futuro.

Palabras clave:

Embarazo, hipertensión, preeclampsia, eclampsia, síndrome de HELLP, crecimiento intrauterino retardado.

Abstract

            The most common medical complication during pregnancy is high blood pressure that causes an increase in maternal and fetal morbidity and mortality. Hypertensive diseases of pregnancy can be classified as (by SEGO): chronic hypertension, preeclampsia added to chronic hypertension, gestational hypertension, preeclampsia and eclampsia.

            Preeclampsia is the most prevalent and specific form of the above. Its main risk factor is nulliparity and its most characteristic sign is arterial hypertension. In order to cure the disease, it is necessary to end the pregnancy.

            Treatment in case of severe preeclampsia requires hospital admission in order to perform a maternal-fetal evaluation. Antihypertensive treatment, magnesium sulfate for seizure prevention and corticosteroid treatment for fetal lung maturation will be administered.

            As for the complications they can cause, at the maternal level is HELLP syndrome, which is a serious variant of preeclampsia with hemolysis, threats of transaminases and thrombocytopenia; and at the neonatal level intrauterine growth retardation.

            It would be necessary for pregnant women who have suffered from a hypertensive disease to be evaluated and controlled during pregnancy, in the postpartum period and subsequently, having a higher cardiovascular risk in the future.

Keywords:

Pregnancy, hypertension, preeclampsia, eclampsia, HELLP syndrome, intrauterine growth retardation.

Objetivo

            Realizar una revisión bibliográfica acerca de la patología hipertensiva durante la gestación, y concretamente sobre la más prevalente, la preeclampsia. Se pretende una actualización acerca de su clínica, diagnóstico, tratamiento y consecuencias para la gestante y el feto.

Metodología

            Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Medline Plus, Scielo y Sciencedirect. Además, se han utilizado protocolos sobre enfermedades hipertensivas del embarazo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), del Hospital Clínico de Barcelona, del Servicio Andaluz de Salud y del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

Desarrollo

            Durante la gestación, se producen cambios en la anatomía y fisiología de todo el organismo. En este caso, destacamos las modificaciones cardiovasculares que son las que más van a influir en relación a esta patología. La hipertensión arterial es un problema muy frecuente que va afectar a la gestante pero también al feto 1. Se considera la complicación médica más frecuente durante el embarazo, entre 12-20% de las gestantes padecerán alguna forma de hipertensión 1-3. Asimismo, el padecer HTA en este periodo no sólo afecta en el momento del presente embarazo sino que también se ha visto relacionado con posibles enfermedades que pueden aparecer en el futuro relacionadas con el metabolismo y el aparato circulatorio 4. Su incidencia se ha visto aumentada en los últimos años, y algunas de las causas que se relacionan con ello son la obesidad y la edad avanzada de las mujeres embarazadas 4.

            Para realizar el diagnóstico correcto de hipertensión en el embarazo es necesario tomar la tensión arterial de la gestante de forma adecuada. Tal y como indican la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad Europea de Cardiología, la posición correcta es aquella en la que la gestante está sentada con un manguito del tamaño adecuado y con el brazo a la altura del corazón 5. En caso de que se encuentre encamada la posición adecuada será en decúbito lateral izquierdo 6. Se tomará la TA en ambos brazos, para poder determinar y elegir el brazo en el que la TA sea más alta. Una vez seleccionado el brazo, el resto de tomas de TA se realizarán siempre en el mismo, y se tomará en dos o más ocasiones separadas de mínimo 6 horas para evitar posibles falsos positivos 5-6. Según la SEGO entre otras entidades, para diagnosticar HTA es necesario que la TA sistólica ≥ 140 mmHg y/o una TA diastólica ≥ 90 mmHg 2, 4-8.

            El término Enfermedades Hipertensivas del Embarazo (EHE) engloba las patologías relacionadas con la HTA que se dan en el embarazo. Existe una clasificación y según la SEGO se denominan: hipertensión crónica o preexistente, preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia y eclampsia 5.

            De entre las cinco patologías nombradas previamente, se va a realizar una revisión bibliográfica más completa acerca de la preeclampsia.

            La preeclampsia es un síndrome definido por Caparrós Molina S. como “la forma de hipertensión más específica y prevalente” de entre los tipos de hipertensión anteriormente citados 3. Abalos E. et al realizaron en 2013 una revisión sistemática que determinó que la prevalencia de preeclampsia a nivel mundial era de un 4,6% 9.

            A pesar de que no se conoce su origen con exactitud, se cree que se debe a varias causas. La primera de ellas y la responsable de la mayor parte de la clínica de la preeclampsia es la lesión endotelial 3,10. Sin embargo, existe un componente hereditario que parece mediar en la aparición de la hipertensión. Se trata de una anormalidad en el proceso de formación de la placenta en el que la invasión de las arterias espirales es deficiente y los vasos generados son de pequeño calibre y con una alta resistencia, lo que provocará una hipoxia placentaria 10.  También se relaciona como causante la falta de tolerancia de la gestante al componente inmunitario de los antígenos de los espermatozoides. Este tema se tratará más detalladamente posteriormente 10.

            Hoy en día, los profesionales sanitarios no somos capaces de diagnosticar la preeclampsia  previa a su aparición. Sin embargo, existen estudios como el de Velauthar L. et al. y el de Cnossen JS. et al. que indican que la realización del doppler de arterias uterinas es capaz de valorar el riesgo de desarrollar preeclampsia 11,12. Asimismo, Cnossen JS. et al. en la revisión sistemática que realizaron incluyendo 74 estudios, determinaron que la predicción de la enfermedad a través del doppler era más exacta si se realizaba en el segundo trimestre de gestación 12. Un resultado anormal del estudio doppler entre las 22 y 24 semanas de gestación, es indicativo de desarrollar preeclampsia 3, 5, 13, 14. Esto nos permite a los profesionales llevar a cabo una vigilancia estrecha a estas pacientes.

            Entre los factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia destaca la nuliparidad1,2, donde el riesgo es tres veces mayor 2.  La causa exacta se desconoce, aunque existen estudios que sostienen que dado que la enfermedad parece tener un componente inmunológico, la limitada exposición a los antígenos del esperma paterno podría ser el origen 15,16. La escasa exposición por el uso de anticonceptivos de barrera parece aumentar el riesgo, por lo que una mayor actividad sexual antes del embarazo sin anticoncepción de barrera podría disminuirlo 16. Asimismo, también parece estar aumentado el riesgo cuando se cambia de pareja 15,16. Los estudios explican que el riesgo de padecerla aumenta cuando la exposición al esperma antes de la concepción es breve o inexistente 2, 15.

            Asimismo, sin olvidar la nuliparidad, existen otros factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia 5, 7, 14:

  • Raza negra.
  • Edad materna avanzada (mayor de 35 años). Cuánto más mayor es la gestante, mayor es el riesgo de que padezca enfermedades concomitantes que puedan influir como factor de riesgo para desarrollar preeclampsia (por ejemplo, diabetes mellitus) 17.
  • El riesgo de sufrir preeclampsia es dos o tres veces mayor cuando la paciente tiene obesidad. Hoy en día, la obesidad es un problema muy común a nivel mundial sobre el que es importante trabajar como profesionales sanitarios que somos para instaurar hábitos saludables en la población 18.
  • Antecedente de preeclampsia – eclampsia en familiares de primer grado (relacionado con el componente hereditario que se trataba en el apartado del origen de la preeclampsia) 19.
  • Preeclampsia en gestación previa. Si durante el embarazo previo se padeció una preeclampsia grave a partir del segundo trimestre, el riesgo de padecerla en el embarazo actual es mayor 20.
  • Gestación múltiple. El riesgo va aumentando cuántos más fetos haya intraútero.
  • Doppler uterino anormal a las 22-24 semanas.
  • Presencia de factores de comorbilidad: Diabetes Mellitus pregestacional, enfermedad renal o vascular, HTA crónica (el riesgo de preeclampsia es cinco veces mayor) 18, HTA grave de inicio precoz en embarazo actual, presencia de enfermedades autoinmunes, entre otras 7.

            En caso de que existan factores de riesgo para preeclampsia, se recomienda prescribir ácido acetilsalicílico, ya que se ha comprobado que reduce la incidencia y la mortalidad asociada a preeclampsia 2, 5, 14. Se debe tomar en dosis de 100 mg/día, desde las 12 semanas de embarazo y preferentemente por la noche 5, 14. Existe controversia acerca del momento adecuado en el que interrumpir el tratamiento. Según la Sociedad Europea de Cardiología se debería finalizar hacia las 36-37 semanas de gestación 6; y sin embargo, la SEGO recomienda mantenerlo  hasta el final de la gestación 5. En un metaanálisis de 2019, se observó que cuando la dosis de ácido acetilsalicílico es mayor de 75 mg diarios, la reducción del riesgo de preeclampsia es mayor en comparación a cuando la dosis es menor de 75 mg 21.

            La preeclampsia es un síndrome que puede dar una clínica muy diversa 2, 5, 14:

  • Tensión arterial elevada que aparece en todos los casos de preeclampsia.
  • Proteinuria.
  • El padecer edemas durante la gestación puede ser algo normal, pero si se produce un aumento de peso rápido en poco espacio de tiempo se debe realizar una valoración de TA y de la enfermedad. El edema facial es más frecuente en mujeres que desarrollan preeclampsia.
  • En la mayoría de los casos, esta cefalea es incapacitante y no se suele aliviar con la toma de analgésicos habituales. Sin embargo, si no se cumple esta premisa no se debe excluir el diagnóstico de preeclampsia 22.
  • Dolor epigástrico que suele comenzar por la noche y es intenso con probabilidad de irradiarse hacia la espalda o el hipocondrio derecho. Puede ir acompañado de náuseas y vómitos 23.
  • Alteraciones visuales que incluyen visión borrosa, escotomas y fotopsias 24.
  • Oliguria-anuria, que se debe a la reducción de la tasa de filtrado glomerular junto con el vasoespasmo intrarrenal.

            La definición de preeclampsia según la SEGO, es “aquella hipertensión gestacional asociada a proteinuria”. Por tanto, aquella que aparece a partir de las 20 semanas de gestación 5. El comienzo de la hipertensión arterial no se hace evidente hasta la segunda mitad de la gestación y esto es debido a los mecanismos compensadores del organismo. La hipertensión arterial es el principal signo dentro de la clínica de la preeclampsia 3.

            Los fármacos más recomendables para utilizar en la terapia antihipertensiva son el labetalol o la hidralazina, siendo el primero de ellos el de primera elección. La ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) recomienda que si con el labetalol no se consiguen controlar las cifras tensionales, se cambie el tratamiento con la hidralazina 25.

            Además, según guías como la de la SEGO y protocolos españoles como el del Servicio Andaluz de Salud, también se pueden utilizar fármacos como la alfa-metildopa o el nifedipino. Sin embargo, recalcan que hay fármacos que se deben evitar en la gestante como los diuréticos, el atenolol o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) 3, 5, 7, 8, 14.

            El equipo médico puede prescribir el tratamiento antihipertensivo de forma oral o intravenosa. La elección se realizará tras la valoración de diferentes factores como las cifras de tensión arterial, la clínica de la paciente (pródromos de eclampsia) y las expectativas de finalización del embarazo. La TA se debe mantener por debajo de 160/110, siempre y cuando la disminución se produzca de forma lenta, ya que hay riesgo de hipoperfusión placentaria si se realiza de forma brusca 5, 14.

            En los casos de preeclampsia severa es necesario el ingreso hospitalario de la gestante en la unidad de patología materno-infantil para así poder iniciar el tratamiento oportuno y vigilar el bienestar fetal y materno. Según el protocolo del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza se debe extraer una analítica sanguínea para identificar las alteraciones pertinentes, realizar una monitorización de la tensión arterial y colocar un sondaje vesical permanente para así poder controlar de forma más exacta la diuresis de la paciente. En la unidad, se realizarán registros cardiotocográficos periódicos para poder detectar cualquier cambio en cuanto al bienestar fetal. Asimismo, cuando se realiza el diagnóstico de preeclampsia es necesario realizar una ecografía para comprobar el crecimiento fetal y la cantidad de líquido amniótico así como un estudio doppler. 5, 7, 8, 14.

            Si la edad gestacional es menor de 34 semanas pero mayor de 24 (en la que está indicada la reanimación neonatal) se debe administrar un ciclo de corticoides para una maduración pulmonar fetal si se prevé el parto en los próximos 7 días. El fármaco de elección es la betametasona, y según el protocolo de la SEGO y del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza se administrarán 12mg/día de betametasona intramuscular durante 2 días consecutivos 5,14. Según la SEGO, el uso de corticoides disminuye la necesidad de asistencia respiratoria en el neonato y reduce las tasas de mortalidad 5.

            Ante una preeclampsia severa hay riesgo de convulsiones en la gestante. Por esta razón, el fármaco de elección para prevenirlas es el sulfato de magnesio (SO4 Mg). La forma de administrarlo es inicialmente mediante una dosis de ataque de forma intravenosa (IV), seguida de una dosis de mantenimiento IV en perfusión continua 7, 8, 14. El rango terapéutico recomendado de sulfato de magnesio es de 4,2 a 8,4 mg/dL 14, y por encima de 9,6 mg/dL los niveles de SO4 Mg son tóxicos y existiría riesgo de parada cardiorrespiratoria 7, 26.  Se deben realizar valoraciones clínicas sobre la toxicidad del fármaco cada hora o dos horas. Los controles incluyen: presencia del reflejo rotuliano (su ausencia es la primera manifestación de hipermagnesemia sintomática), saturación de oxígeno (mediante la utilización de la pulsioximetría), diuresis (debe ser mayor de 25-30 ml/h) y frecuencia respiratoria (mayor de 12-14 respiraciones por minuto) 7, 8, 14. En caso de intoxicación por sulfato de magnesio, el antídoto es el gluconato cálcico 7, 8, 14.

            Tal y como se ha comentado anteriormente, existen tratamientos para tratar la sintomatología y las posibles complicaciones asociadas a la preeclampsia. Sin embargo, la finalización del embarazo mediante el parto o la cesárea junto con el alumbramiento son la única manera de tratamiento definitivo para poner fin a la patología. Las indicaciones para finalizar el parto dependerán de la edad gestacional y del compromiso materno y/o fetal. Si se trata de un embarazo a término, independientemente de cuál sea la gravedad de la patología, se indicará finalizar la gestación. Por otro lado, si el compromiso materno y/o fetal se ve afectado aunque no se trate de una gestación a término, será necesario valorar los riesgos/beneficios de finalizar la gestación antes de tiempo 8, 14.

            Las complicaciones maternas más graves que pueden desarrollarse en la paciente con un diagnóstico de preeclamspia son el edema pulmonar y el accidente cerebrovascular (ACV), siendo ésta última la más peligrosa. En 2018, Vaught et al. realizaron un estudio prospectivo en el que el 10% de la muestra había sufrido un edema pulmonar 27. Esta patología puede conllevar consecuencias fatales que se pueden predecir cuando la gestante comienza con dolor torácico, disnea y/o disminución de la saturación de oxígeno 28. El ACV más frecuente es el de tipo hemorrágico y generalmente suele ir precedido de cefalea intensa y TA elevada. Puede provocar discapacidad materna e incluso la muerte 29.

            Dentro de las complicaciones maternas que pueden aparecer destaca el síndrome de HELLP. Se trata de una variante de la preeclampsia grave. Actualmente para realizar el diagnóstico de HELLP disponemos de dos clasificaciones: Clasificación según la Universidad de Tennessee elaborada por Sibai y la de la Universidad de Mississippi 30, 31. Es infrecuente y para realizar su correcto diagnóstico deben aparecer los siguientes criterios: hemólisis (aumento del lactato deshidrogenasa ≥ 600 U/I), elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia (< 100.000 plaquetas /mm3) 2, 8, 30, 31. Según la clasificación de la Universidad de Mississippi para realizar el diagnóstico deben darse los tres criterios. Aunque, según la Universidad de Tennessee el síndrome de HELLP puede darse de forma completa, en la que aparecerán los 3 criterios, o incompleta que se diagnosticará con la presencia de un único criterio 31. El síndrome de HELLP puede ir acompañado de complicaciones graves como el desprendimiento prematuro de placenta, hematoma subcapsular hepático con riesgo de rotura hepática y edema pulmonar entre otros 3, 30.

            La alteración en el funcionamiento correcto de la placenta hace que el feto no reciba el flujo sanguíneo necesario para un correcto crecimiento y desarrollo 32-34. De esta razón derivan las complicaciones fetales que podemos encontrar en los hijos de madres con preeclampsia.

            La primera manifestación que suele aparecer en el feto de una gestante con preeclampsia es el retraso del crecimiento intrauterino (CIR), indicativo de una insuficiencia placentaria grave 2. Su diagnóstico se suele realizar hacia el final del segundo trimestre y el tercer trimestre 2.

Asimismo, relacionados con la insuficiencia placentaria también pueden aparecer recién nacidos con bajo peso, pequeños para su edad gestacional (PEG), incluso muertes fetales 2, 10. La afectación fetal dependerá de la gravedad del cuadro materno. Si se trata de una preeclampsia leve no suele existir repercusión fetal. Sin embargo, en los casos de preeclampsia grave o eclampsia los resultados son muy dispares: fetos asintomáticos sin ninguna afección hasta la muerte fetal 34.

            La morbimortalidad neonatal está aumentada por dos causas. Por un lado, destaca la prematuridad ya que ante un empeoramiento del cuadro hipertensivo hay que finalizar la gestación. Esta prematuridad en la mayoría de los casos se trata de una prematuridad yatrógena, y sus complicaciones se ven disminuidas si se administra sulfato de magnesio y ciclo de corticoides previo 34. Por otro lado, la patología placentaria asociada a la preeclampsia hace que exista mayor riesgo de insuficiencia placentaria y abruptio placentae entre otras 33, 34.

            Las gestantes que hayan padecido alguna forma de HTA en su embarazo tienen mayor riesgo de padecer HTA tanto en el postparto como fuera del embarazo y además padecen mayor riesgo cardiovascular 3, 4. Por ello, los profesionales sanitarios deberíamos realizar un seguimiento de estas pacientes, para poder detectar precozmente cualquier alteración cardiovascular. Durante la primera semana postparto es esencial continuar con el tratamiento y monitorizar a la paciente ya que es frecuente la aparición de recidivas y complicaciones 14. Asimismo, la educación para la salud es esencial para modificar estilos de vida inadecuados que son una importante influencia en estas patologías.

            Los profesionales de la salud debemos estar formados con la más reciente evidencia científica posible acerca de las manifestaciones clínicas de estas patologías y su manejo. De esta forma podremos detectarlas precozmente y evitar en la medida de lo posible las complicaciones maternas y fetales asociadas 3.

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