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Mutaciones del gen shox como causa de talla baja en pediatría: un diagnóstico posible

Mutaciones del gen shox como causa de talla baja en pediatría: un diagnóstico posible

Resumen:

Las mutaciones del gen SHOX son una causa de talla baja que ha cobrado relevancia en los últimos años. La importancia del diagnóstico precoz radica en la posibilidad de tratamiento con hormona de crecimiento recombinante de aquellos pacientes que cumplan los criterios establecidos para dicho tratamiento. Una de las características clínicas asociadas a estos pacientes es el acortamiento mesomélico de las extremidades y la llamada deformidad de Madelung del antebrazo.

Rubín de la Vega E. Pediatra centro de salud de Rubayo (Cantabria).

Bertholt ML. Endocrino pediátrico Hospital Universitario Marqués de Validecilla (Cantabria).

Monsalve Sáiz M. Pediatra centro de salud de Solares (Cantabria).

Lastra Martínez LA. Pediatra centro de salud de Rubayo (Cantabria).

Ortúzar Guillamon J.I. Radiólogo Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Cantabria).

Castro Ramos I. Pediatra centro de salud de Solares (Cantabria).

Palabras clave:

Deformidad de Madelung, Síndrome de Leri Weill, Gen SHOX, talla baja.

La deformidad de Madelung, se caracteriza por un acortamiento y arqueamiento distal del radio y cúbito. Cuando es bilateral es el principal signo clínico de la discondrosteosis de Léri-Weill que asocia en un 70 % alteraciones en el gen SHOX. Se describe el caso de una niña de 13 años con deformidad de Madelung bilateral en la que se objetiva una delección amplia en heterocigosis que cubre la totalidad del gen Shox.

Introducción:

Las mutaciones del gen SHOX son una causa recientemente relacionada a talla baja, ya sea como parte de una enfermedad específica (discondrostosis de Leri Weill, displasia mesomélica de Langer) o como causa de talla baja idiopática.  Una de las características clínicas que debe hacernos pensar en esta patología, sobre todo ante la presencia de un paciente con talla baja desproporcionada y acortamiento de los segmentos mesomélicos, es la llamada deformidad de Madelung (DM).

La deformidad de Madelung (DM) es una anomalía de la muñeca, predominantemente bilateral, caracterizada por un acortamiento y arqueamiento del radio y cúbito, con una dislocación dorsal del cúbito distal y una movilidad limitada de muñeca y codo; se describe como «en dorso de tenedor», con ensanchamiento importante de la articulación de la muñeca (Figura 1). La prevalencia es desconocida. Dado su curso progresivo, suele ser clínicamente reconocible al final de la infancia y el principio de la adolescencia. Es más frecuente en mujeres.

Radiológicamente, se define por una incurvación del radio con la epífisis distal en forma triangular, el ápex dirigido a la línea media, luxación dorsal del cúbito y aumento del espacio entre éste y el radio en el tercio distal (Figura 2). La DM bilateral es el principal signo clínico de la discondrosteosis de Léri-Weill (DLW) observándose en un 70 % de los pacientes mutaciones en el gen SHOX (short stature homeobox-containing gene) que se localiza en la zona pseudoautosómica PAR 1 de los brazos cortos de los cromosoma Xp22 e Yp11,3. La haploinsuficiencia de este gen provoca la DLW y cuando se da en homocigosis provoca una enfermedad más grave, la displasia mesomélica de Langer (DML). Es un signo ocasional del síndrome de Turner. El diagnóstico de la DLW es fundamentalmente clínico y radiológico. La afectación de la talla es variable, y en todos, o casi todos los casos existe una deformidad de Madelung uni o bilateral.

Caso clínico:

Niña de 13 años en la que en el contexto de una fractura de muñeca se objetiva deformidad de Madelung en antebrazo izquierdo. Antecedentes personales: genu varo desde los 2,5 años, dada de alta ortopedia infantil por negativa a intervención quirúrgica. Astigmatismo. Obesidad. Menarquia 11 años. Antecedentes familiares: madre talla baja, menarquia 14 años, diabetes tipo II, obesidad mórbida, hipertensión. Hermana vitíligo. Padre talla baja, pubertad normal, hipercolesterolemia.

Exploración física: peso: 61 Kg (P79,05/SDS 0,81), talla: 149,5cm (p11,51/SDS -1,2) braza 147, talla sentada 79,5 cm. Talla diana 147cm. Facies tosca, adiposidad generalizada, deformidad de Madelung en ambas muñecas, acortamiento mesomélico de extremidades superiores e inferiores. Radiografía de muñecas: DM bilateral. Estudio hormonal y perfil fosfo-cálcico normales, excepto déficit leve de 25 (OH) vitamina D3. Hemograma: normal. Cariotipo: 46XX. Gen SHOX: delección amplia en heterocigosis que cubre la totalidad del gen SHOX desde la sonda L20651 hasta la sonda L24245.

Discusión:

En 1878, Otto W. Madelung describió una anormalidad dolorosa de las muñecas que se iniciaba generalmente en la adolescencia.

En 1929, A. Leri y J, Weill reportaron un caso de talla baja que presentaba la deformación de las muñecas descritas anteriormente por Madelung, caracterizándola como una afectación congénita simétrica del desarrollo óseo a la que denominaron discondrosteosis.

En 1997 se describió por Rao et al y Ellison y colaboradores, el gen SHOX como un candidato para actuar sobre el crecimiento lineal y desarrollo esquelético.

En 1998, Belin V. et al y Shears et al confirman la participación del gen SHOX en la DLW.

En 2002 Shears et al y Zinn et al, confirman que la pérdida de los dos alelos de SHOX origina la displasia mesomélica de Langer en un 99% de los casos.

En trabajos posteriores, Binder G et al, Rappold GA et al y Huber C et al, establecieron las relaciones entre mutaciones en SHOX y el 2,5% de las tallas bajas idiopáticas.

Se han descrito fenotipos variables en pacientes con alteraciones del gen SHOX desde displasias esqueléticas muy graves a ausentes, todo ello determinado por la cantidad de deficiencia del producto génico funcional y no por el tipo de mutación, ya que mientras la haploinsuficiencia origina la DLW, la deficiencia completa se manifiesta como DML.

Conclusiones:

Ante un paciente con talla baja y desproporción de los segmentos corporales, debemos tener en cuenta las mutaciones del gen SHOX como causa. Un dato clínico orientativo, es la presencia de deformidad de Madelung, que no siempre es fácilmente reconocible en el propio paciente dado su curso evolutivo, que la hace evidente sobre todo llegada la pubertad o incluso ya en la vida adulta.

En este contexto la confirmación genética resulta fundamental. No solo por la importancia para el propio sujeto (posibilidad de tratamiento con hormona de crecimiento recombinante) sino también para su descendencia.

Anexos

Anexos – Mutaciones del gen shox como causa de talla baja en pediatría

Anexos – Mutaciones del gen shox como causa de talla baja en pediatría

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía:

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