Neuroestimulación eléctrica medular ante el dolor crónico
Introducción
Los procedimientos de neuroestimulación para el control del dolor crónico surgieron como resultado directo de la aplicación de la teoría de control de la entrada de Wall y Melzack. Las primeras publicaciones de Shealy et al. tienen actualmente poco valor a la hora de indicar y pronosticar el uso de un dispositivo implantable para el tratamiento del dolor crónico, en razón de la escasa selección de los pacientes y la tecnología empleada y disponible entonces.
Autores: María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Eva María Castro Rizos, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Actualmente con el desarrollo tecnológico y los resultados obtenidos se observa una clara tendencia al incremento del número de pacientes implantados y a una selección de candidatos rigurosa. La estimulación eléctrica medular, en lo sucesivo EEM se basa en la implantación quirúrgica de uno o varios electrodos en el espacio epidural, con la intención de enviar impulsos eléctricos que inhiben los impulsos dolorosos y a menudo se sustituye por una sensación de hormigueo.
Palabras clave
Dolor crónico, neuroestimulación medular, dolor neuropático, electro estimulación.
Indicaciones y contraindicaciones
La EEM está indicada en el tratamiento del dolor crónico moderado a severo secundario a:
1- Dolor neuropático focal:
- Secundario a neuropatía y/o radicopatía.
- Secundario al síndrome postlaminectomía (indicación más frecuente).
- Dolor regional complejo (SDRC) tanto tipo I como II.
- Miembro fantasma doloroso.
- Dolor focal secundario a mielopatía.
- Dolor talámico no generalizado ni facial.
2- Dolor por isquemia crítica en las extremidades de etiología diversa: arteriopatía obliterante crónica, enfermedad de Buerger, enfermedad de Raynaud. Todas ellas en grado máximo III-b (dolor de reposo con mínimas lesiones tróficas) de la clasificación de Leriche-La Fontaine.
3- Dolor por angina pectoris grados III (angina de mínimo esfuerzo) y IV (angina de reposo) de la clasificación de la New York Heart Association.
Esto en lo referente al dolor, además se tendrán en cuenta los siguientes criterios para determinar si la neuroestimulación es adecuada o no para un paciente con dolor crónico:
4-Los tratamientos más conservadores no han conseguido aliviar satisfactoriamente el dolor.
5-Hay una patología observable asociada al dolor.
6-No está indicado realizar más cirugía convencional.
7-No existen adicciones graves no tratadas para los fármacos usados para su dolor.
8-Se han recibido los resultados de la evaluación psicológica y la aprobación para el implante.
9-No existen aspectos médicos que puedan constituir un problema para realizar la cirugía.
10-El test de selección ha sido satisfactorio.
Como contraindicaciones para el tratamiento mediante EEM encontramos: infección local cercana a la zona de implantación, malformación o lesión de la columna que impida la implantación de los electrodos en el espacio epidural y tampoco indicado en aquellos dolores de naturaleza mecánica y de línea media, el ejemplo más claro que encontramos es el dolor raquídeo de naturaleza espondiloartrósica.
También encontramos dificultad en tratar los dolores neuropáticos sacros y coccígeos, los secundarios a las neuropatías herpéticas y en los arrancamientos de plexo. También resulta difícil de tratar el dolor severo de algunos casos de meralgia parestésica.
En algunos casos provoca gran perplejidad el hecho de que las parestesias inducidas por la estimulación, aun cubriendo la zona de dolor, no consiguen el alivio del mismo: este fenómeno no ha podido ser explicado todavía de forma plausible.
Asimismo es importante saber que la EEM no es una alternativa válida al dolor por isquemia grado IV, no es una alternativa a la amputación. Implantar a estos pacientes, además de ser un gasto inútil, crea la impresión en los cirujanos vasculares de que esta terapia es innecesaria.
Para el tratamiento con la EEM debe emplearse un estudio psicológico específico. Se realiza una entrevista psicológica estructurada y un estudio de personalidad con el test multifásico de personalidad de Minnesota (MMPI-II). Se considerarán factores peligrosos la presencia de trastornos psiquiátricos activos, las toxicomanías y la existencia de litigios laborales sin resolver.
Los perfiles de personalidad que van asociados con peores resultados de la EEM son la histeria y la hipocondría.
Tipos de electrodos
Los sistemas de EEM semiimplantables y totalmente implantables actuales aceptan la inserción de un único electrodo (llamado “sistema de electrodo simple”) o de más de un electrodo o electrodos dobles (aquellos que disponen de dos filas de contactos eléctricos en el extremo medular), el llamado “sistema de doble electrodo”, de aparición relativamente reciente (1997).
- Sistemas totalmente implantables:
– El sistema Synergy (Medtronic, Inc, EEUU) es, actualmente, uno de los dos sistemas de EEM totalmente implantables de doble electrodo comercialmente disponibles. Recibió la marca CE europea de aprobación para la ayuda en el tratamiento del dolor crónico intratable del tronco o las extremidades en septiembre de 1998.
– El otro modelo totalmente implantable de Medtronic, el Itrel 3 (sólo permite el sistema de electrodo simple), fue lanzado al mercado europeo en el año 1995. Estos dos sistemas disponen de la aprobación de la FDA de los EEUU desde noviembre de 1999 y derivan del sistema Itrel ya existente.
– El sistema Genesis (ANS, Inc, EEUU) es el otro sistema de EEM totalmente implantable que permite el sistema de doble electrodo. Recibió la marca CE para el tratamiento del dolor crónico de espalda y piernas en agosto de 2000, y la aprobación de la FDA en noviembre de 2001.
- Sistemas semiimplantables:
– El sistema Mattrix (Medtronic, Inc, EEUU) es, actualmente, uno de los dos sistemas de EEM semiimplantable de doble electrodo disponibles comercialmente. Recibió la marca CE europea de aprobación para estimular el sistema nervioso central con la finalidad de ayudar a controlar el dolor crónico intratable en junio de 1995 (fecha de introducción en el mercado) y para estimular el sistema nervioso periférico en noviembre de 1997.
– El sistema Renew (ANS, Inc, EEUU) es el otro sistema de EEM semiimplantable en que el generador de impulsos es un emisor de radiofrecuencia externo. De este sistema hay dos modelos, el de 8 contactos activos y el de 16 contactos activos. La aprobación de ambos modelos para la misma indicación que el sistema Génesis la obtuvieron en noviembre de 1999.
El artículo 25 del Real Decreto 414/1996, del 1 de marzo, es el que regula en el ámbito español los productos sanitarios, en que se define un sistema de vigilancia de algunos productos sanitarios, entre los que se encuentran los neuroestimuladores. Según este artículo, los neuroestimuladores que se distribuyen en España tendrán que acompañarse de una tarjeta de identificación. Esta tarjeta, en ejemplar triplicado, incluirá el nombre y modelo del producto, el número de lote o número de serie, el nombre y la dirección del fabricante, el nombre de los centros sanitarios y la fecha en que se realizó la implantación, así como la identificación del paciente (DNI o número de pasaporte). La tarjeta será cumplimentada por el hospital después de la implantación; uno de los ejemplares se archivará con la historia clínica, otro será facilitado al paciente y el otro se enviará a la empresa suministradora.