Neuroestimulación eléctrica medular ante el dolor crónico

Procedimiento

La técnica consiste en implantar un pequeño electrodo en la columna cercano a la médula espinal que va conectado a un generador de impulsos (estimulador). El generador de impulsos (aparato parecido a un marcapasos) produce una corriente eléctrica que estimula la zona donde se ha instalado el electrodo. La estimulación que debe notar, favorece el alivio de su síntoma doloroso.

La EEM es un procedimiento que se realiza en dos tiempos. El primero es el del implante del electrodo y el segundo el del implante definitivo del generador con internalización de todo el sistema. Entre ambas intervenciones se encuentra el periodo de prueba. Salvo en los electrodos quirúrgicos, este procedimiento se puede realizar en régimen de Hospital de Día Quirúrgico.

Los requisitos para la implantación son:

-Quirófano: El procedimiento de EEM se ha de realizar en un quirófano, no en un gabinete de rayos X, o en una sala de curas. Las condiciones de esterilidad: absolutas, las consideraciones de profilaxis antibiótica, vigilancia de la coagulación y demás consideraciones preoperatorias: ineludibles.

-Médico que implanta y ayudante (neurocirujano).

-Se recomienda la presencia de un médico anestesiólogo.

-Radioscopia.

-Material del implante.

Kit específico: aguja Tuohy, hilo guía, herramientas para tunelizar, fijaciones, fiadores, electrodos percutamos, generador implantable, suturas y demás material quirúrgico básico

El procedimiento se divide en dos fases:

1.Fase I: Implante de electrodo percutáneo (fase de prueba). el objetivo es cubrir por lo menos el 80% del área de dolor.

Necesario como es habitual el ayuno y la  suspensión de anticoagulación de acuerdo al protocolo. Se administrará antibioterapia profiláctica, habitualmente 2 g. de cefazolina (importante comprobar alergias). Se recomienda sedación y anestesia local.

El paciente se colocará decúbito prono con flexión de caderas y rodillas o en decúbito prono con una almohada debajo de las caderas. Se desinfectará y posteriormente se preparará la zona con paños quirúrgicos estériles. Es necesario el uso de fluoroscopia para localizar el nivel de acceso de la aguja. El acceso al espacio epidural se realiza paraespinoso. La idea es proteger el electrodo frente al posible roce entre las espinosas en las maniobras de extensión del tronco. Sabemos que hemos llegado al espacio por dos métodos: bien la «gota pendiente» o por «pérdida de resistencia». Para la inserción de agujas se infiltra la piel con anestésico local. Se realiza incisión quirúrgica previa a inserción de agujas, a continuación inserción de agujas de Tuohy, colocación de electrodos:

-Si dolor en MMSS:

Entrada de la aguja entre T1-T4

Punta del electrodo

C2-4: Espalda

C5-6: Mano

T1-2: Precordio izquierdo

-Si dolor en MMII:

Entrada de la aguja entre T12-L4

Punta del electrodo

Muslo: T7-8

Nalgas, piernas: T8-9

Pies: T9-10

De la correcta ubicación del/de los electrodos depende el éxito de la terapia. Necesitamos todo el tiempo que sea preciso hasta conseguir las parestesias correctas. La ubicación anatómica es meramente orientativa. La ubicación de las parestesias es el principal indicativo de la posición final.

A continuación se realiza la conexión al estimulador de fase de prueba. El médico y el técnico tienen que colaborar para encontrar las parestesias, es necesario guardar silencio e intentar ser muy específico en cuanto a área cubierta, confort del paciente. Una vez obtenido un nivel adecuado de parestesias se retira el conector y la aguja de Tuohy. Se procederá a la fijación del electrodo, la pieza de sujeción al ligamento supraespinoso se evitará la línea media para mayor confort del paciente. Después se tuneliza subcutáneamente un cableado externo para poder utilizar el estimulador externo durante el periodo de prueba. Se suturan las heridas y se indica reposo durante varias horas. Recomprobar parestesias cuando el paciente se encuentre en decúbito supino.

La fase de prueba durará tanto como sea necesario para asegurarnos que la EEM alivia de forma significativa el dolor. Dado el intenso poder placebo de la EEM, no solo sobre el paciente sino también sobre el médico implantador, el periodo de prueba no debería de durar menos de tres semanas, siendo lo más conveniente que dure entre cuatro y seis semanas. Las posibilidades de infección son muy reducidas y las de evitar implantes que luego no funcionen muy elevadas.

Fase II: Implante del generador definitivo

Esta parte del procedimiento se puede llevar a cabo con anestesia local pero también con sedación profunda habida cuenta que la colaboración del paciente consciente no es imprescindible. El paciente se colocará en decúbito lateral, dejando arriba el lado donde quedará el bolsillo del generador.  Se realiza la exposición de electrodos y conexione. Se retiran grapas de zona lumbar y se desconecta la extensión percutánea retirándola. Se implanta el generador. Si es posible evitar zona abdominal baja derecha (confusión con patología de intestino ciego), tener en cuenta las preferencias del paciente. Infiltrar con anestesia local el lugar de la piel donde irá la bolsa cutánea y hacer el espacio, realizar la extensión del electrodo hasta la bolsa subcutánea con tunelizador, posteriormente se conecta la extensión al generador. Comprobar que la parte escrita del generador mira hacia la piel. Cerrar planos.

Hay también lugares en los que el procedimiento de implante de EEM se realiza en un solo tiempo, sin periodo de prueba. En especial en ciertas indicaciones como la angina pectoris inestable. Asumiendo lo inasumible: que en la mayoría de los pacientes el procedimiento funciona.

Implantación de electrodos planos quirúrgicos

La estimulación medular crónica es una técnica que está ampliamente aceptada en el tratamiento del dolor lumbar resultante de una cirugía de espalda fallida. Anteriormente hemos visto el procedimiento clásico de la estimulación que se ha venido realizando con electrodos percutáneos implantados bajo anestesia local y sedación, sin embargo, la facilidad de migración, así como la dificultad de reproducción de parestesias eléctricas en zonas amplias recogidas con los mismos, han hecho que cada vez más se recurra a la utilización de electrodos planos quirúrgicos, que presentaban como inconveniente la necesidad de una laminectomía y anestesia general para su implantación pero que la técnica  ha mostrado ser segura, eficaz y satisfactoria en los casos que se requiera.

Complicaciones

Una incidencia es todo efecto que cursa con alteración en el adecuado funcionamiento del sistema de EEM. Las cifras globales son bastante elevadas: Turner y cols.  las sitúan en el 34,4%. Las diferentes series publicadas oscilan (en cifras globales entre el 0 y el 81%).

Las consecuencias de estas complicaciones e incidencias raramente son graves. Lo más preocupante es la falta de tratamiento analgésico eficaz mientras se resuelve la complicación. También hay que tener en cuenta el coste económico derivado y en ocasiones la aparición de nuevos dolores.

Hay una incidencia que merece especial consideración: sucede en ocasiones que las parestesias, aunque son percibidas correctamente por toda la zona de dolor, no proporcionan alivio del mismo, lo que sería (similar al efecto que sucede con los opiáceos) una especie de «tolerancia» a la EEM. A veces este problema se puede resolver proporcionando unas «descanso de la EEM».

El principio general para el tratamiento de las complicaciones es la profilaxis de las mismas. Es muy conveniente tener en cuenta que cuando se realiza el tratamiento con EEM estamos implantando una prótesis. Debemos conocer muy bien los manuales técnicos que proporciona el fabricante y debemos aprender la técnica de implante de forma conveniente.

Conclusiones

La EEM para el tratamiento del dolor crónico no es un procedimiento barato, si bien es coste-efectivo cuando se considera a largo plazo. Una de las razones que sustentan esta favorable relación coste-efectividad es que haya una alta proporción de pacientes implantados en los que la terapia continúe siendo efectiva a medio y largo plazo. Una de las maneras más importante para conseguir esta alta efectividad es mediante la adecuada selección del paciente, y esta selección incluye la valoración psicológica previa al implante. Hace ya muchos años que se establecieron consensos de especialistas en Neuromodulación en los que la evaluación psicológica se incluye como parte recomendable del procedimiento de implante con un protocolo específico junto con el procedimiento de implante, seguimiento y manejo de las complicaciones. Se recomienda encarecidamente no salirse de estos protocolos para asegurar el mayor porcentaje de éxito en el tratamiento.

Bibliografía

1.-Pedrini L, Magnoni F. Spinal cord stimulation for lower limb ischemic pain treatment. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2007;6:495-500.

2.- Grabow TS, Tella PK, Raja SN. Spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome: an evidence-based medicine review of the literature. Clin J Pain 2003;19:371-83.

3.-Kumar K, Buchser E, Linderoth B, Meglio M, Van Buyten JP. Avoiding complications from spinal cord stimulation: practical recommendations from an international panel of experts. Neuromodulation 2007;10:24-33.

4.-Barolat G, Zeme S, Ketcik B. Mapping of sensory responses to epidural of the intraspinal neural structures in man. J Neurosurg 1993;78:233-9.

5.-Budd K. Spinal cord stimulation:cost-benefit study. Neuromodulation 2002; 5(2): 75-8.

6.-Merayo L., López-Millán J.,Sánchez-Blanco C. Evaluación y preparación psicológicas de los pacientes candidatos a terapias implantables para tratamiento del dolor crónico. Rev Soc Esp Dolor 2007; 8: 589-602.

7.-Bell GK, Kidd D, North RB: Cost-effectiveness analysis of spinal cord stimulation in treatment of failed back surgery syndrome. J Pain Symptom Management 13:286-295, 1997.

8.-Devulder J, De Laat M, Van Bastelaere M: Spinal cord stimulation: a valuable treatment for chronic failed back surgery patients. J Pain Symptom Management 13 (5):296-301, 1997.

9.-Kumar K, Malik S, Demeria D: Treatment of chronic pain with spinal cord stimulation versus alternative therapies: cost effectiveness analysis. Neurosurgery 51:106-116, 2002.

10.-North RB, Brigham BS, Khalessi A, et al. Spinal cord stimulator adjustement to maximize implanted battery longevity: a randomized controlled trial using a computerized, patien-interactive programmer. Neuromodulation 7(1):13-25, 2004.

11.-Oakley JC. Spinal cord stimulation:patient selection, technique and outcomes. Neurosurg Clin N Am. 2003 Jul;14(3):365-80.

12.-Grabow TS, Tella PK, Raja SN. Spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome: an evidence-based medicine review of the literature. Clin J Pain. 2003 Nov-Dec;19(6):371-83.

13.-Shealy N, Mortimer J, Hagfors N. Dorsal columnelectricoanalgesia. J Neurosurg 1970; 32: 560-4.

14.-Shealy C, Mortimer J, Reswik J: Electrical inhibitors of pain by stimulation of the dorsal column. Preliminary clinical reports. Anesth Analg 196; 46: 489-92.

15.-Nashold BS, Friedman H. Dorsal column stimulation for control of pain. Preliminary report on 30 patients. J Neurosurg 1972; 36(5): 590-7.

16.-Síndrome postlaminectomía lumbar I. Tratamiento del dolor mediante técnicas intervencionistas Neurocirugia, 18 (2007), pp. 468-477.

17.-Turner JA, Loeser JD, Deyo RA, Sanders SB. Spinal cord stimulation for patients with failed back surgery syndrome or complex regional pain syndrome: a systematic review of effectiveness and complications. Pain 2004;108:137-47.