Neumonía bilateral en paciente inmunosuprimido: A propósito de un caso
Autora principal: María Isabel Navarro Oliver
Vol. XVI; nº 4; 182
Bilateral pneumonia in an immunosuppressed patient. About a case
Fecha de recepción: 08/01/2021
Fecha de aceptación: 15/02/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 182
Autores:
María Isabel Navarro Oliver (1)(3), Miriam Ballesteros Muñoz (1)(4), Samuel Motos Lozano (2)(3), Borja Domínguez Alcalá (1)(3), Marta Calderón Gómez (1)(3), Lucía Acosta Roldán (1)(3), Paula Castillo Carrión (1)(3).
Graduado/a en Enfermería (1), Diplomado en Enfermería (2), Hospital General Universitario de Albacete, España (3), Hospital 12 de Octubre de Madrid, España (4).
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Se procede a la aplicación de un proceso de atención de enfermería en un caso clínico de un paciente que es ingresado en el servicio de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) debido a una neumonía bilateral. El modelo de valoración utilizado es el de los patrones funcionales de Virginia Henderson, utilizando la taxonomía diagnóstica NANDA-NOC-NIC.
El plan de cuidados se realizó atendiendo a la valoración de cada uno de los patrones funcionales y estableciendo los objetivos, indicadores, intervenciones y actividades correspondientes.
El objetivo principal de este proceso de atención de enfermería es realizar un plan de cuidados integral e individualizado para mejorar la calidad y los cuidados del paciente. En el caso de este paciente se identificaron seis diagnósticos de los cuales uno es de riesgo.
Palabras clave: plan de cuidados, proceso de enfermería, resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC), Unidades de Cuidados Intensivos, enfermería, neumonía.
ABSTRACT
Application of a nursing process in a clinical case of a patient who is admitted to the Intensive Care Unit (ICU) service due to bilateral pneumonia. The model used is that of the functional patterns of Virginia Henderson, using the NANDA-NOC-NIC diagnostic taxonomy.
The care plan was carried out taking into account the assessment of each of the functional patterns and establishing the corresponding objectives, indicators, interventions and activities. The main objective of this nursing care process is to carry out a comprehensive and individualized care plan to improve the quality of patient care.
In the case of this patient, six diagnoses were identified, one of which is risky.
Keywords: care plan, nursing process, nursing results (NOC), nursing interventions (NIC), Intensive Care Units, nursing, pneumonia.
EXPOSICIÓN DEL CASO
Varón de 59 años que ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital General Universitario de Albacete por Insuficiencia respiratoria aguda. Presentando una disnea progresiva que aparece en reposo.
Durante diferentes pruebas se observa en parénquima pulmonar afectación intersticial bilateral. Estos hallazgos podrían estar en relación con toxicidad por la quimioterapia, produciendo una neumonitis por radiación.
Datos del paciente:
Sexo: Varón
Edad: 59 años
Peso: 65 kg
Talla: 168 cm
IMC: 23.03kg/m2
TA: 100/69 mmHg
FC: 96 lpm
FR: 32 rpm
Nivel de saturación: 92%
Antecedentes personales:
No presenta alergias medicamentos conocidas.
Apendicectomizado.
Fue diagnosticado de adenocarcinoma estenosante de sigma. Se intervino en marzo de 2016 realizándose sigmoidectomía y anastomosis termino-lateral. En el postoperatorio inmediato al iniciar tolerancia oral, presenta salida del contenido intestinal y gas por el orificio de drenaje, por lo que finalmente se acaba realizando ileostomía de descarga. El tumor fue estadiado por lo que se inició tratamiento quimioterápico.
Tratamiento farmacológico:
Omeprazol 40 mg c/12h
Clexane 40 mg c/24h
Urbason 70 mg c/8h
Atrovent 500 mg c/8h
Ventolin c/8h
Tramxilium nocturno
Diagnóstico:
- Neumonía bilateral en paciente inmunosuprimido. SDRA severo.
- Varias complicaciones:
-Infección respiratoria por C striatum.
-ITU por E. coli.
-Polineuropatía.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINA HENDERSON
- NECESIDAD DE RESPIRAR
El paciente presenta alteraciones a la hora de respirar secundario a distrés respiratorio agudo grave. Presenta una traqueostomía percutánea.
El paciente actualmente se encuentra conectado a ventilación mecánica invasiva, con la modalidad de presión control.
Presenta tos movilizando gran cantidad de secreciones. En cuanto a las mucosidades son continuas, moderadas, espesas y blanquecinas. Se le debe aspirar varias veces al día, tanto en boca como del tubo de intubación traqueal.
- NECESIDAD DE COMER Y BEBER
Paciente que presenta un deterioro en la deglución debido a la traqueostomía. Se le pone sonda nasogástrica tipo Freka nº 12, pasándole nutrición enteral a 75 ml/h.
El paciente presenta un IMC de 23, por lo que se encuentra dentro de los límites de normalidad.
- NECESIDAD DE ELIMINAR
Presenta ileostomía normofuncionante, con heces líquidas.
También, presenta sondaje vesical tipo Foley nº 18, para el control de diuresis y por la falta de movilidad del paciente.
- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
Este paciente presenta una inmovilización prolongada produciendo una visible disminución de la masa muscular y provocando pérdida de la fuerza en miembros superiores e inferiores.
- NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
Algunas noches presenta alteraciones del sueño, debido a problemas para respirar o por constantes ataques de tos. En ciertas ocasiones presenta dolor. Se valora la escala visual analógica (EVA), obteniéndose una puntuación de 2-3, por lo que presenta un dolor leve-moderado.
- NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE
El paciente es dependiente a la hora de vestirse y desvestirse, necesitando ayuda total.
- NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES CORPORALES
No presenta alteraciones en la temperatura corporal, ya que tiene una temperatura normal en condiciones ambientales.
- NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO, ASEADO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS
Paciente dependiente para el aseo. Buena higiene corporal, se realiza lavado en cama diariamente. Después de cada lavado se le pone crema hidratante y ácidos grasos hiperoxigenados. Presenta buen estado de piel y mucosas. No apareciendo úlceras.
Se realiza la escala de riesgo de úlceras por presión mediante la escala de Braden, obteniendo una puntuación de 14 puntos. Por lo tanto, presenta un riesgo moderado.
- NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS.
Presenta mecanismos físicos y medidas preventivas para evitar peligros.
- NECESIDAD DE COMUNICAR
Este paciente al presentar una traqueotomía le produce dificultad para comunicarse y expresarse adecuadamente.
- NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y SUS VALORES
No presenta conflictos entre sus creencias y su estado de salud.
- NECESIDAD DE OCUPARSE PARA REALIZARSE
No presenta problemas de autoestima.
- NECESIDAD DE RECREARSE.
Debido a que se encuentra en UCI, el paciente no puede realizar actividades de ocio. Pero sí realiza ciertas actividades para entretenerse como podría ser la rehabilitación.
Además, el paciente presenta buenas conductas y se relaciona con el personal sanitario, y cuando se encuentra su familia también realizan actividades con él.
- NECESIDAD DE APRENDER
No presenta problemas de aprendizaje.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- [00032] Patrón respiratorio ineficaz. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con síndrome de hipoventilación manifestado por disnea.
NOC:
Estado respiratorio: ventilación. [0403]. Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.
INDICADORES:
040301 Frecuencia respiratoria en el rango esperado.
040302 Profundidad de la respiración.
040303 Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. [0410]. Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
INDICADORES:
041001 Ausencia de fiebre.
041002 Ausencia de ansiedad.
0401003 Ausencia de asfixia.
NIC:
Manejo de las vías aéreas. [3140]. Manejo de las vías aéreas.
ACTIVIDADES:
31402 Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
31406 Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
31403 Identificar al paciente que requiera de manera real / potencial la intubación de vías aéreas.
Oxigenoterapia. [3320]. Administración de oxígeno y control de su eficacia.
ACTIVIDADES:
33201 Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede
33202 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
33205 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
- [00103] Deterioro de la deglución. Deterioro de la deglución relacionado con obstrucción mecánica manifestador por atragantamiento, tos y náuseas.
NOC:
Control de la aspiración. [01918]. Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.
INDICADORES:
191801 Identificar factores de riesgo.
191802 Evitar factores de riesgo.
191807 Seleccionar comida según la capacidad deglutoria.
NIC:
Precauciones para evitar la aspiración. [3140]. Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.
ACTIVIDADES:
31401 Comprobar colocación sonda nasográstrica o de grastotomía, antes de la alimentación.
31402 Comprobar los residuos nasográstricos o de gastronomía, antes de la alimentación.
31403 Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, reflejos de gases y capacidad deglutoria.
31404 Controar el estado pulmonar.
31405 Mantener vías aéreas permeables.
31406 Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
31407 Mantener dispositivo traqueal inflado.
31408 Mantener equipo de aspiración disponible.
Aspiración de las vías aéreas. [3160]. Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía oral y/o la tráquea del paciente.
ACTIVIDADES:
31601 Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
31602 Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
31603 Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
31604 Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador o dispositivo de aspiración, si procede.
- [00085] Deterioro de la movilidad física. Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades relacionado con enfermedad neuromuscular manifestado por limitaciones de movimientos, dificultad para moverse en la cama.
NOC:
Nivel de movilidad. [0208].
INDICADORES:
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
Conocimiento: actividad prescrita. [1811]. Magnitud de la compresión transmitida sobre la actividad y ejercicio prescritos.
INDICADORES:
181101 Descripción de la actividad prescrita.
NIC:
Fomento del ejercicio. [00200]. Facilitar regularmente, la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.
ACTIVIDADES:
002001 Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
002002 Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos.
002003 Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
002004 Incluir a la familia / cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
002005 Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
Enseñanza actividad /ejercicio prescrito. [5612]. Prepara al paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
ACTIVIDADES:
56124 Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal si procede.
- [00047] Riesgo del deterioro de la integridad cutánea. Riesgo de la piel que se vea negativamente afectada relacionado con inmovilidad física y deterioro de la circulación.
NOC:
Integridad tisular: Piel y membranas mucosas. [1101]. Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
INDICADORES:
110104 Hidratación.
110111 Perfusión tisular.
110113 Piel intacta.
Control de riesgo. [1902]. Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
INDICADORES:
190204 Desarrolla estrategias de control efectivas.
NIC:
Manejo de presiones. [3500]. Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
ACTIVIDADES:
350016 Aplicar colchón antiescaras.
350015 Aplicar protecciones en prominencias óseas.
Prevención de UPP. [3540]. Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
ACTIVIDADES:
35401 Aplicar protocolo de protección de prevención de UPP.
35402 Vigilar las fuentes de fricción y presión.
- [00095] Deterioro del patrón del sueño. Deterioro del patrón del sueño relacionado con tos y dolor manifestado por disminución de la capacidad para funcionar.
NOC:
Descanso. [00003]. Grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.
INDICADORES:
00301 Tiempo del descanso.
00302 Patrón del descanso.
00303 Calidad del descanso.
Nivel del dolor. [2102]. Intensidad del dolor referido o manifestado.
INDICADORES:
Dolor referido:
210202 Porcentaje corporal afectado.
210203 Frecuencia del dolor.
210204 Duración de los episodios de dolor.
NIC:
Manejo del dolor. [1400]. Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
ACTIVIDADES:
14001 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
14002 Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
14003 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Fomentar el sueño. [1850]. Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia.
ACTIVIDADES:
18501 Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente.
18502 Incluir el ciclo regular de sueño / vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
18503 Enseñar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc.
18504 Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
18505 Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del paciente.
- [00109] Déficit de autocuidado, vestido/acicalamiento. Déficit de autocuidado relacionado con deterioro músculo-esquelético manifestado por deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse prendas.
NOC:
Cuidados personales: actividades de la vida diaria. [0300]. Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal.
INDICADORES:
03001 Come.
03002 Se viste solo.
03005 Se peina.
03006 Higiene.
NIC:
Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal. [1802]. Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje.
ACTIVIDADES:
18021 Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar.
18022 Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama).
18203 Proporcionar las prendas personales, si resulta oportuno.
18204 Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
18205 Facilitar el peinado del cabello del paciente, si es el caso.
18206 Facilitar que el paciente se afeite él mismo, si procede.
18207 Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.
Ayuda al cuidador principal. [7040]. Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.
ACTIVIDADES:
70401 Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
70402 Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
70403 Aceptar las expresiones de emoción negativa.
70403 Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
70404 Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.
70405 Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
EVOLUCIÓN:
Durante la estancia, se mantuvo el soporte respiratorio del paciente salvaguardando la integridad y la permeabilidad de la vía aérea mientras este fue necesario, evitando aspiraciones. También se le realizó rehabilitación para ayudar a mejorar el tono muscular y se levantó de cama a sillón todos los días, con ayuda de la grúa. Por último, el paciente se mantuvo la piel integra durante toda la hospitalización.
CONCLUSIÓN:
La evolución del paciente durante la estancia en la UCI fue favorable. Se ha realizado un plan de cuidados de enfermería que se ha ayudado al paciente en la resolución de su enfermedad y a evitar complicaciones que pudieran alargar su estancia.
BIBLIOGRAFÍA
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