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Artículo de revisión: neumotórax abierto

una bulla insuflada, una hernia diafragmática con vólvulo gástrico, un enfisema lobar congénito, entre otros, en ocasiones puede ser difícil. (9)

Aunque en nuestro caso que es el de un neumotórax abierto será más fácil su diagnóstico, ya que muy posiblemente conozcamos el acto previo que lo ha provocado.

TRATAMIENTO

El neumotórax abierto se considera una urgencia in situ.

El tratamiento del neumotórax tiene por objetivo la extracción del aire de la cavidad pleural y en lograr la expansión del pulmón y el adosamiento de las pleural parietal y visceral.(4)

La conducta inmediata debe ser colocar un taponamiento, lo ideal es una gasa con vaselina que cubra la herida y un vendaje que fije la gasa en tres de sus cuatro caras, de esta forma se previene un neumotórax a tensión, ya que permite salir el aire pero no entrar. Una vez se ha colocado un drenaje torácico, se cierra la herida por completo (3)

Posteriormente hay dos opciones terapéuticas:

-Toracostomía cerrada: consiste en introducir un tubo dentro de la cavidad pleural a través de un espacio intercostal de la pared torácica y conectarlo a una trampa de agua con una succión pleural permanente. El procedimiento quirúrgico de toracostomía cerrada debe ser realizado con todas las medidas de asepsia y antisepsia.

El paciente se coloca semisentado y levantando el brazo detrás de la cabeza. Se infiltra la piel con lidocaína al 2% sin epinefrina, a nivel del quinto espacio intercostal con la línea axilar anterior y se practica una incisión sobre la piel que cubre el borde superior de la sexta costilla. Mediante divulsión roma y cortante se separa el tejido celular subcutáneo y los músculos intercostales hasta alcanzar la pleura parietal. Esta es incidida en forma cortante y se pasa el tubo de tórax suavemente, dirigiéndolo hacia el ápice de la cavidad pleural. Se conecta el tubo a una trampa de agua o a succión y se verifica su adecuada colocación y funcionamiento. Luego se fija el tubo a la piel con una sutura gruesa.

El tubo debe ser retirado cuando se logra la expansión completa del pulmón, comprobada por radiografía del tórax. El adosamiento de las dos hojas de la pleura se comprueba clínicamente cuando la columna hidrostática dentro del tubo de tórax no exhibe una movilización mayor de 2 cm con los movimientos respiratorios. (4)

-Toracoscopia: cirugía mínimamente, consiste en pasar un toracoscopio a la cavidad pleural con el paciente bajo anestesia general e intubación selectiva. Se revisa la cavidad pleural, se liberan las adherencias y se localizan las bulas subpleurales, las cuales se encuentran más comúnmente en el ápice pulmonar y/o entre las cisuras. Una vez identificadas, se procede a introducir la autosutura para seccionar y suturar automáticamente con grapas de titanio el área correspondiente del pulmón. Posteriormente se práctica una abrasión mecánica de la pleura parietal y se deja un tubo de succión pleural hasta lograr la expansión completa del pulmón. (4)

La complicación posoperatoria más frecuente es la obstrucción de la sonda pleural. (1)

Una alternativa consiste en realizar inmediatamente una toracocentesis en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular y en proceder al sellado estanco de la herida. Otra opción consiste en el sellado de la herida con una hoja de plástico o una gasa húmeda o vaselinada pegada a la piel por tres de sus cuatro lados de forma que permita la salida del aire pero no su entrada. Cualquiera de estas dos opciones convierte el neumotórax abierto en un neumotórax simple. Seguidamente debe colocarse un drenaje, ya sea en el segundo espacio intercostal o en el quinto espacio intercostal de la línea medio axilar con o sin aspiración. (5, 6, 7,8)

Además debemos tener en cuenta:

– Se coloca un catéter (fino o grueso dependiendo de la gravedad del accidente y del criterio del facultativo) y se conecta a un sistema con válvula de agua sin aspiración (para poder controlar débito aéreo y pérdidas hemáticas). Si el neumotórax es completo o a tensión o se acompaña de múltiples fracturas, volet torácico o hemotórax importante, se aconseja colocar tubo grueso con la técnica de Seldinger o con disección roma (20/24 Fr). (5, 6)

– En pacientes con probabilidad de ventilación mecánica, preferiblemente usar tubo grueso. (5)

– Hay que hacer una valoración global del traumatismo y decidir el Servicio donde debe ingresar, según la prioridad de sus lesiones. (5)

EVACUACIÓN PLEURAL Y TÉCNICAS DE DRENAJE TORÁCICO

En caso de situación de urgencia o riesgo vital, se debe realizar un consentimiento verbal y reflejarlo en la historia clínica. (5)

A no ser que esté contraindicado, es aconsejable administrar una premedicación para reducir el estrés y prevenir respuestas vagales exageradas: Morfina (5 mg) asociado a Atropina (0,5 mg) vía intramuscular, 10 minutos antes del procedimiento; o por vía venosa, Morfina (2-3 mg) y Atropina (0,5-1 mg). (5)

Se coloca al paciente en posición semi-incorporada (cabecera de la cama a 45º), O2 con Ventimask al 35%, y monitorización, ECG y TA. Por lo general, utilizamos un acceso por el 2º espacio intercostal (borde superior de 3º costilla) en línea medio clavicular. Otra vía fiable es a través del triángulo axilar (por encima de la 4ª o 5ª costilla; ANEXO I y II). El procedimiento debe ser aséptico: esterilización de la piel, infiltración de anestesia local desde la piel hasta la pleura parietal, toracocentesis para comprobar la salida de aire al aspirar y apertura de la piel con la punta del bisturí del tamaño similar al catéter. (5)