Técnica de la punción-aspiración con catéter fino: Generalmente la empleamos cuando el neumotórax es de pequeño tamaño y no colapsa el pulmón. El equipo de catéter fino que utilizamos, puede ser de dos tipos: Aguja introductora con jeringa o aguja introductora sin jeringa. (5)
Cuando utilizamos el aguja introductora con jeringa, se punciona con la aguja conectada a la jeringa, introduciendo la punta en la cavidad pleural mientras ejercemos presión negativa con la jeringa de modo que al entrar en la cavidad pleural observamos la salida de aire. Se saca el fiador de la aguja junto a la jeringa y se introduce el catéter por la luz de la aguja, dirigiéndolo hacia el vértice torácico. Conviene introducir el catéter hasta su segunda marca (dos rayas rojas). Después se retira la aguja sosteniendo el catéter para que no se salga y se fija a la piel con un punto de seda. (5)
Cuando manejamos la aguja sin jeringa, en el momento en que la aguja introductora que contiene el catéter entra a la cavidad pleural, éste se puede hacer progresar con facilidad empujándolo suavemente. En ambos casos, es importante no introducir más de lo necesario la aguja introductora ni realizar cambios de dirección bruscos, para evitar que el bisel lesione un vaso sanguíneo de la pared torácica o el pulmón. (5)
Después de introducir el catéter hasta la marca de seguridad, se retira la aguja y se fija el drenaje con un punto a la piel. (5)
Finalmente, se conecta el catéter a la llave de 3 pasos y se comienza a aspirar el aire lentamente con una jeringa de 60 cc. Después de evacuar todo el aire hasta un máximo de 3,5 litros, se cierra la llave de tres pasos y se hace un control radiológico inmediato. (A)
Si después de extraer 3,5 litros continúa inspirándose aire, se conecta a una válvula de Heimlich y se gestiona el ingreso en Cirugía Torácica ante la sospecha de fístula pleuropulmonar. (5, 6, 8)
Técnica de Seldinger: Esta técnica se emplea cuando el colapso pulmonar es medio o moderado. Se introduce la aguja, conectada a la jeringa, en la cavidad pleural y se aspira hasta obtener aire, con lo que se comprueba que se está en el espacio pleural. Se desconecta la jeringa de la aguja y se introduce la guía metálica por la luz de la aguja. Se retira la aguja dejando la guía en su sitio y se introduce un dilatador canulando la guía con un movimiento rotatorio. Se retira el primer dilatador y se vuelve a introducir otro de mayor calibre. Por último se introduce el drenaje torácico definitivo dirigido como siempre por la guía y finalmente se retira la guía dejando el tubo pleural. Esta técnica facilita la maniobra de introducción del drenaje sin necesidad de disección y es útil para drenar hemo-neumotórax traumáticos con fracturas costales, para minimizar los daños en la pared torácica. (5)
Disección roma: Empleamos esta técnica cuando veamos que el colapso pulmonar es total, muy severa o las fracturas costales son múltiples. Después de abrir la piel, se procede a disecar los planos musculares hasta la costilla. Se van separando las fibras musculares abriendo justo lo necesario las pinzas tipo Kocher o las tijeras (nunca hay que cerrar las tijeras en el interior ni avanzar con las tijeras abiertas, el objetivo no es cortar, sino separar). Introducción del drenaje empujando con firmeza el trocar con la palma de la mano derecha en el extremo distal del trocar y poniendo un tope con la mano izquierda cerca de la punta. Una vez dentro de la cavidad pleural, se retira 1 cm el trocar para esconder su punta dentro del tubo y se empuja este, dirigiéndolo hacia el vértice; se retira completamente el trocar y se fija el tubo a la piel con un punto de seda. Se recomienda esta técnica para la introducción de tubos medios/gruesos en casos de Nx complicados (derrame, hemotórax, a tensión…). (5, 6)
PRONOSTICO
El pronóstico es bueno si logramos cerrar tanto la herida exterior como la herida pleural del pulmón.
– Seguimiento: Dependerá de las lesiones y secuelas del traumatismo. El neumotorax traumático no precisa seguimiento una vez resuelto. (5)
Discusión y conclusiones
El neumotórax abierto es una urgencia, con una no despreciable mortalidad. A pesar que en los último años ha disminuido su mortalidad, por entre otros factores, el conocimiento de la reanimación o la más rápida evacuación.
Por ello es muy importante el diagnóstico precoz del cuadro, sobre todo mediante la exploración clínica y el tratamiento en el lugar de la urgencia y en el hospital.