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Neumotórax espontáneo primario, descripción de un caso

Neumotórax espontáneo primario, descripción de un caso

Autor principal: José Alberto Sánchez Ortega

Vol. XV; nº 10; 402

Primary spontaneous pneumothorax, case description

Fecha de recepción: 16/03/2020

Fecha de aceptación: 20/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 402

Autores:

  1. José Alberto Sánchez Ortega. Médico de Familia. Urgencias de Atención Primaria. SCS. España.
  2. Montserrat Díaz Mayán. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria. España.
  3. Dorirossis Santana Castillo. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria. España.
  4. Diego Fernando Tovar Echeverri. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria. España.
  5. Patricia Peteiro Álvarez. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria. España.
  6. Ander Vega Zubiaur. Residente de MFYC Hospital Laredo. Cantabria. España.
  7. Cristina Gómez Portilla. Enfermera SUAP Bajo Asón. Cantabria. España.

Resumen

El neumotórax es definido como la existencia anormal de aire en la cavidad pleural, con el posterior colapso pulmonar. El neumotórax espontáneo ocurre sin que haya un traumatismo torácico previo, y puede ser primario o secundario.  El neumotórax espontáneo primario tiene lugar en pacientes sin enfermedades pulmonares anteriores, mientras que en el secundario hay una patología pulmonar coexistente, en muchas ocasiones enfermedad pulmonar obstructiva crónica previa. El neumotórax espontáneo primario ocurre en la mayoría de las ocasiones por la rotura de una bulla subpleural. Suele ocurrir con mayor frecuencia en pacientes jóvenes y en personas de constitución delgada 4. El paciente aqueja dolor torácico de tipo pleurítico unilateral, que suele ser repentino, que se incrementa con la respiración profunda o al toser, y mejora con la respiración superficial y el reposo. En ocasiones, también puede haber algún grado de dificultad respiratoria y tos de carácter irritativo 4, 5, 6, 15. El diagnóstico se realiza generalmente con la radiografía simple de tórax (anteroposterior, en bipedestación y en inspiración forzada). La tomografía computarizada se considera en la actualidad, la prueba con mayor sensibilidad para el diagnóstico del neumotórax espontáneo primario. Es muy útil en los neumotórax de pequeño tamaño, y da información muy precisa sobre el número de bullas, así como una localización detallada de las mismas 10, 11. El tratamiento puede ir desde una simple observación, aspiración mediante aguja, inserción de un drenaje  torácico intercostal o precisar de cirugía 11,12.

Palabras clave: Neumotórax, dolor pleurítico, disnea.

Abstract

Pneumothorax is defined as the abnormal existence of air in the pleural cavity, with subsequent pulmonary collapse. Spontaneous pneumothorax occurs without previous thoracic trauma, and can be primary or secondary. The primary spontaneous pneumothorax occurs in patients without previous lung diseases, while in the secondary there is a coexisting pulmonary pathology, often prior chronic obstructive pulmonary disease. Primary spontaneous pneumothorax occurs in most cases due to the rupture of a subpleural bulla. It usually occurs more frequently in young patients and in people of thin constitution 4 . The patient suffers from chest pain of the unilateral pleuritic type, which is usually sudden, which increases with deep breathing or coughing, and improves with shallow breathing and rest. Occasionally, there may also be some degree of respiratory distress and irritative cough 4, 5, 6, 15 . The diagnosis is usually made with a simple chest x-ray (anteroposterior, standing and forced inspiration). Computed tomography is currently considered the most sensitive test for the diagnosis of primary spontaneous pneumothorax. It is very useful in small pneumothorax, and gives very precise information on the number of bullae, as well as a detailed location of the same 10, 11 . The treatment can range from a simple observation, needle aspiration, insertion of a drain thoracic intercostal or need surgery 11,12.

Keywords: Pneumothorax, pleuritic pain, dyspnoea.

Descripción del caso

Niño de 10 años, que acude al centro de salud, por dolor súbito en región anterior de hemitórax derecho, irradiado a la escápula y que aumenta con los movimientos respiratorios. Antecedentes personales: Sin interés.

Exploración y pruebas complementarias

En centro de salud  se objetiva taquipnea y discreta desaturación con hipoventilación en hemitórax derecho. Con la sospecha de neumotórax se deriva a urgencias de hospital. TA 105/55, FC 70 lpm, FR 26 rpm, Sat O2: 96 %, Tª 36,6ºC. AP: Hipoventilación en hemitórax derecho. Enfisema subcutáneo en región antero-lateral del hemitórax derecho. Respiración superficial por el dolor. Rx tórax: Neumotórax masivo derecho, con desplazamiento mediastínico a la izquierda. Imágenes de bullas en LSD.

Impresión diagnóstica

Neumotórax espontáneo primario

Tratamiento

Se decide traslado a UCI para drenaje del mismo y vigilancia. A su ingreso, se coloca tubo de drenaje torácico derecho conectado a aspiración. Se realiza Rx tórax de control tras el drenaje, objetivándose reexpansión del pulmón con posible neumotórax residual a nivel anterior. TAC torácico: Neumotórax derecho con tubo de drenaje situado en cara anterior torácica en buena posición. A nivel de segmento posterior del LSD se observan varias cavidades pulmonares con paredes finas (bullas) con un tamaño que oscilan entre 1 y 4 cm, algunas de localización subpleural. Paciente se encuentra eupneico, manteniendo saturación de oxígeno normal sin oxigenoterapia. Pasa a planta, donde permanece estable con buenas saturaciones de oxígeno, y es dado de alta a las 2 semanas. A los 14 años, presenta otro episodio de neumotórax derecho. Se realiza nuevo TAC pulmonar: A nivel de segmento posterior de LSD, persisten múltiples imágenes quísticas de tamaño variable, la mayor de unos 5 cm de diámetro, de contenido aéreo y paredes finas. Diagnóstico: Malformación de la vía respiratorias pulmonares (malformación adenomatoidea quística) tipo 1. Por neumotórax derecho de repetición, se decide IQ, con resección de bullas más pleurodesis, con buena evolución posterior, sin recidivas.

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO

El neumotórax es definido como la existencia anormal de aire en la cavidad pleural, con el posterior colapso pulmonar. El neumotórax espontáneo ocurre sin que haya un traumatismo torácico previo, y puede ser primario o secundario.  El neumotórax espontáneo primario tiene lugar en pacientes sin enfermedades pulmonares anteriores, mientras que en el secundario hay una patología pulmonar coexistente, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tipo enfisema, o absceso pulmonar, fibrosis quística, entre otras. El neumotórax espontáneo primario ocurre la mayoría de las ocasiones por la rotura de una bulla subpleural, generalmente de pequeño tamaño, en la región apical 3. Los factores de riesgo que pueden favorecerlo son el consumo de tabaco o marihuana, tener historia familiar previa de neumotórax espontáneo, causas genéticas, síndrome de Marfán, etc 1, 3, 4 . El neumotórax primario suele ocurrir con mayor frecuencia en pacientes jóvenes (entre 15 y 34 años de edad) y en personas de constitución delgada 4 . El aumento rápido en el tamaño vertical del tórax, en el crecimiento, puede implicar una alteración en la presión del vértice pulmonar, dentro del tórax, y ayudar en la creación de quistes subpleurales 3. El hemitórax más frecuentemente afectado es el derecho, y cursa de forma bilateral en menos del 10 al 15% 7, 8.

Clínica

El paciente suele aquejar dolor torácico de tipo pleurítico unilateral, que puede ser repentino o subagudo, que se incrementa con la respiración profunda o al toser, y mejora con la respiración superficial y el reposo. En ocasiones, también puede haber algún grado de dificultad respiratoria y tos de carácter irritativo 4, 5, 6, 15. En los casos de neumotórax de pequeño tamaño, se puede presentar dolor como único síntoma, y tender a desaparecer en las siguientes 24 horas, incluso sin tratamiento. En un 10 a 20% de los pacientes puede existir derrame pleural ,de mayor o menor entidad, y de forma muy escasa puede aparecer hemotórax 7. Los síntomas clínicos no se corresponden de forma directa con la dimensión del neumotórax. Hasta un 10% de los pacientes no presentan síntomas, e incluso un 46% de los casos de neumotórax espontáneo primario con síntomas, tarda más de 2 días en acudir a un centro sanitario 7,10 . Respecto a la exploración física, puede ser normal, cursar con taquicardia, con ligera disminución de la motilidad del hemitórax que se encuentra afecto, con descenso o ausencia de los ruidos respiratorios y con incremento de la resonancia a la percusión 7.

Diagnóstico

Se suele realizar con pruebas de imagen, en especial la radiografía simple de tórax   (anteroposterior, en bipedestación y en inspiración forzada). En ella se reconoce la línea de pleura visceral, con aumento de opacidad y la no existencia de trayectos pulmonares alejados a la misma 6. No se aconseja realizar la posición de espiración forzada de manera rutinaria, para llegar al diagnóstico 10,13,14. La tomografía computarizada se considera en la actualidad, la prueba con mayor sensibilidad para el diagnóstico del neumotórax espontáneo primario. Es muy útil en los neumotórax de pequeño tamaño, menores al 15% del hemitórax afectado, y da información muy precisa sobre el número de bullas, así como localización detallada de las mismas 10, 11. También se usa para confirmar la correcta colocación del tubo torácico (cuando se crea que se ha puesto de forma errónea), cuando existan dificultades para analizar la radiografía simple de tórax (debido a la presencia de enfisema subcutáneo), para aclarar la postura ante escapes de aire persistentes, o para ayudar en la planificación de una intervención quirúrgica 7, 9, 10. En el neumotórax espontáneo primario puede aparecer un aumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno, al realizar la gasometría arterial, así como alcalosis respiratoria aguda 7. Suele haber hipoxemia, debido a que las zonas del pulmón colapsadas y escasamente ventiladas siguen obteniendo una perfusión adecuada. La hipercapnia no es habitual, ya que la función del resto del pulmón es normal, y se conserva una ventilación apropiada en el otro pulmón 3 .

Tratamiento

El propósito en el tratamiento del neumotórax es mejorar la presión en el pulmón, para ayudarle a que se expanda otra vez. Dependerá de los síntomas que presente el paciente, así como de las características del neumotórax. El tratamiento puede ser una simple observación, aspiración mediante aguja, inserción de un drenaje  torácico intercostal o precisar de cirugía 11,12. En los casos en los que haya estabilidad clínica del paciente, con un neumotórax menor del 15% del hemitórax, puede ser suficiente el empleo de oxígeno y la observación, hasta que se resuelva espontáneamente. Cuando el neumotórax espontáneo primario es mayor al 15% del hemitórax, se puede realizar drenaje mediante aspiración con aguja de 14 o 16 G. El tubo de toracostomía estará indicado en los pacientes en los que no es suficiente la aspiración simple, y en los neumotórax espontáneos primarios de carácter recurrente. En estos últimos, también se realizará pleurodesis química con tetraciclinas o talco, para evitar las recurrencias 3. La cirugía toracoscópica posibilita la la resección de bullas, con pleurodesis  posteriormente, y se realiza cuando existe fracaso terapéutico en las anteriores modalidades de tratamiento 2, 3. La cifra de recurrencias en los neumotórax espontáneos primarios depende en gran forma, del tratamiento previo realizado y del tiempo de seguimiento. Ronda el 30%, con un intervalo entre el 16 y el 52%, con seguimiento de hasta 10 años en algunos casos 5.

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  11. J.M. Tschopp, R. Rami-Porta, N. Noppen, P. Astoul.Management of spontaneous pneumothorax: state of the art. Eur Respir J, 28 (2006), pp. 637-650.