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Neutropenia febril: revisión bibliográfica

Fiebre   inexplicable: Neutropenia febril sin  foco  clínico  ni patógeno responsable aislado 2. Es  el escenario más frecuente en la  práctica clínica 1.

Una  vez   identificado el  proceso de neutropenia febril  e iniciado la terapia antibacteriana   empírica se  puede identificar los  siguientes cuadros:

Fiebre persistente: Episodio de fiebre durante la  neutropenia  que no resuelve  luego de  5 días de terapia antimicrobiana de  amplio espectro 7.

Fiebre  recurrente o recrudescente: Un  nuevo episodio de fiebre durante la  neutropenia luego que el episodio  inicial ha resuelto  con   la administración de antibióticoterapia 7.

Síndrome de reconstitución  mieloide: Fiebre  y  nuevo  foco  inflamatorio  o progresión de foco  inflamatorio  previo  durante  el periodo de  recuperación neutrofílica  luego de aplasia medular; similar   al síndrome inflamatorio de reconstitución  inmune  que se presenta en pacientes con infección por VIH  luego de  iniciado la terapia  antiretroviral 2.

Historia  y  examen físico

La  evaluación  inicial se centra en identificar el riesgo de    complicaciones graves que determinará manejo ambulatorio, antibióticoterapia  intravenosa   u  hospitalización    prolongada. Pacientes de bajo riesgo son aquellos  en los que se  espera  que la  duración del periodo   neutropénico (CAN < 500/micro litro) sea  < 7 días, sin comorbilidades o evidencia de disfunción  renal  o  hepática   significativa,  generalmente corresponde a pacientes  en quimioterapia por  tumores  sólidos 2.  Pacientes  de alto riesgo son aquellos en los que se espera que persistan  neutropénicos  (CAN < 500/micro litro) ≥ 7 días,  presentan comorbilidades, disfunción renal  o hepática significativa, en esta categoría  se incluyen pacientes  con  neutropenia  profunda  (CAN < 100/micro litro) con una duración esperada ≥ 7 días 2.

Se deberá  realizar  una detallada historia clínica  que  incluya comorbilidades,  tipo de quimioterapia recibida,  uso profilaxis antibiótica, esteroides, cirugías  recientes, alergias, resultados  de microbiología   previos,  particularmente identificación de  organismos antibióticoresitentes con el   fin de guiar la  antibióticoterapia 5.

La toma  correcta de la temperatura corporal es trascendental pues es determinará  el  inicio  o  no del protocolo  de neutropenia febril con los respectivos  beneficios  del  inicio  temprano de antibióticoterapia, mientras  que  las consecuencias del retraso de terapia  pueden ser fatales. No  hay  un método  universal preferido  para  medir  la temperatura, pero  se recomienda evitar la medición rectal  por el riesgo de  sangrado y  bacteriemia   por   trauma  local de la mucosa  rectal 2.

Diagnóstico:

Debe establecerse un diagnóstico clínico   y microbiológico de ser posible, buscando identificar posibles sitios de infección, teniendo como hipótesis que la  presencia de  fiebre en pacientes  neutropénicos indica existencia de infección bacteriana mientras no se encuentre una justificación razonable para esta.

La fiebre durante la neutropenia inducida por la quimioterapia, puede ser la única indicación de infección subyacente grave, porque los signos y síntomas de inflamación típicamente se atenúan. Las pruebas de laboratorio deben incluir un hemograma completo con diferencial y recuento de plaquetas, creatinina,  urea, electrolitos, transaminasas hepáticas  y la bilirrubina, estudio microscópico de orina y Rx estándar de tórax. 1, 3, 5, 6,.

Los estudios han demostrado resultados inconsistentes en relación con el uso de tales marcadores de inflamación como la proteína C-reactiva, interleucinas-6 y -8, y pro calcitonina en pacientes neutropénicos con cáncer. Los datos actuales no son suficientes para recomendar su uso rutinario en la guía del manejo de los pacientes con neutropenia febril 9, 10.

La toma de cultivos forma parte importante en el protocolo de manejo de los pacientes con neutropenia febril, a pesar de la baja positividad de estos, es recomendable tomar al menos 2 muestras de hemocultivos, incluyendo uno del catéter venoso permanente, si está presente. Si existe la sospecha clínica de sitios adicionales de infección se tomaran cultivos de estos, tales como cultivos de piel en los sitios de absceso, orina y  esputo;los cultivos de deben ser ordenados en pacientes con diarrea. Los cultivos de hongos generalmente no son necesarios durante la evaluación inicial  y pueden ser considerados si la  fiebre  persiste después de 4 a7  días de antibióticoterapia.1, 5,8,12 .

Las directrices de la IDSA recomiendan una tomografía computarizada (TC) de tórax y senos paranasles si la fiebre persiste después de 72 horas de antibióticoterapia y no hay una fuente obvia de infección. Si se sospecha de meningitis o encefalitis está indicada una punción lumbar para estudio de LCR  4.

Estratificación del riesgo:

Es un punto de partida recomendado para el    manejo adecuado de los pacientes con neutropenia febril.

Las guías recomiendan la estratificación  de riesgo de complicaciones según la índice pronóstico de MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer), que tiene una sensibilidad del 71% a 95%, especificidad 58% a 95%, valor predictivo positivo 84% a 98% y valor predictivo negativo del 36% al 86%.

Guías ASCO. 2013.
Guias ASCO. 2013.

Una puntuación MASCC <21 puede ser utilizado para definir a los individuos con alto riesgo y una puntuación ≥ 21 para pacientes de  bajo riesgo. En   los pacientes de bajo riesgo  se espera una resolución del cuadro  dentro  de los 7 días. La duración de la neutropenia no se incluye como criterio de riesgo en la escala  MASCC,  pero las recomendaciones actuales consideran que es un factor determinante. La experiencia clínica acumulada indica que los pacientes en los que se espera neutropenia prolongada, deben ser considerados como de alto riesgo y ser hospitalizados   (ver tabla 1, escala de  la MASCC, al  final del  artículo) 1, 3, 4, 5, 6, 13, 14.

Medidas generales:

Las guías enfatizan en el cumplimiento adecuado de las normas de cuidado de estos pacientes y su entorno:

  1. La higiene de manos es el medio más eficaz de prevenir la transmisión de la infección en el hospital.
  2. Se deberán cumplir con las normas de barrera estándar. El grado de aislamiento específico se prescribirá según cada paciente.
  3. Receptores de médula ósea  deben ser colocados en habitaciones individuales
  4. No se permiten las plantas y flores secas o frescas.
  5. Alimentos bien cocinados.
  6. Mantener una buena higiene de la piel y la  cavidad
  7. Evitar uso de sondas, enemas, tampones.
  8. Los estimulantes de crecimiento de colonia de granulocitos como el filgrastim han demostrado eficacia en la reducción de la incidencia de la neutropenia febril al disminuir la severidad y duración de la neutropenia1, 3, 4, 5,13.

Tratamiento farmacológico

A pesar de décadas de ensayos clínicos bien realizados, ningún régimen terapéutico empírico   inicial ha  resultado  superior a otros. Todos los regímenes de antibióticos empíricos eficaces (combinación o monoterapia) comparten ciertas características esenciales, incluyendo la actividad bactericida, la actividad anti-pseudomona, y una toxicidad mínima. Los patrones epidemiológicos locales de resistencia bacteriana determinarán la terapia empírica de primera elección, ya que puede ser necesaria la cobertura para   Stafilococo Aureus Meticilinoresitentes (SAMR) o bacterias Gram-negativas resistentes. En pacientes de  bajo riesgo se recomienda  una fluorquinolona oral como ciprofloxacina o levofloxacina mas amoxicilina/ácido clavulánico (clindamicina si hay alergia a los betalactámicos) y se desaconseja el uso de la fluorquinolona sola1, 3, 4, 5,13, 14, 15.

Los pacientes de alto riesgo  requieren hospitalización para el tratamiento empírico parenteral. La monoterapia con un agente de β-lactamico,    antipseudomonas  como cefepime, un carbapenemico (meropenem o imipenem-cilastatina) o piperacilina-tazobactam se recomienda con nivel de evidencia A-I según guías norteamericanas. Otros esquemas como aminoglucósidos, fluoroquinolonas, y / o vancomicina pueden añadirse a la pauta inicial para el tratamiento de las complicaciones como la neumonía o si la resistencia a los antimicrobianos se sospecha o se ha demostrado 3, 4,16,17, 18.

Los pacientes con riesgo de candidiasis diseminada son aquellos con neutropenia prolongada, neoplasias hematológicas en  tratamiento mielo ablativo. La  candidemia se puede corroborar  mediante hemocultivos, pero estos pueden tardar varios días en ser positivo. Por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse empíricamente en pacientes cuya fiebre no responde a los antibióticos de amplio espectro después de 3-7 días de tratamiento apropiado. La anfotericina B liposomal o un anti fúngico de tipo equinocandina como la caspofungina son el tratamiento de primera línea. Ante sospecha de infección viral deben tomarse muestras adecuadamente e iniciar tratamiento con aciclovir.  Si hay una alta sospecha de infección invasiva por citomegalovirus se puede sustituir el por ganciclovir. Se  recomienda mantener el tratamiento  hasta  alcanzar  un CAN ≥ 500/micro L  y  ausencia de  fiebre por  48 h o si  el  CAN permanece  ≤ 500/micro L y afebril  o asintomático  por 5 a  7  días 1, 4, 11, 13, 19.

Los estudios revelan un beneficio en el uso de profilaxis antibiótica para la reducción de mortalidad en pacientes de alto riesgo, pero el uso rutinario puede aumentar la propagación de cepas resistentes, las guías recomiendan que se limite el uso de la profilaxis antibacteriana a los pacientes en alto riesgo 1, 3, 20. El uso de factores estimulantes de la  colonia de granulocitos ha demostrado eficacia en la reducción de la incidencia de la neutropenia febril al disminuir la severidad y duración de la neutropenia 4, 13, 21, 22, 23.

CONCLUSIONES:

En los  pacientes con neutropenia  febril la   identificación precoz, el adecuado  abordaje inicial en busca de un diagnóstico  clínico  y microbiológico, la  estratificación de riesgo, toma de  muestras  para cultivo  y el  inicio inmediato de antibióticoterapia  empírica constituyen  los pilares básicos para  una  mejor evolución del  cuadro clínico.

Características Puntuación
Extensión de  la   enfermedad
–         Ausencia  de síntomas 5
–         Síntomas  leves 5
–         Síntomas   moderados 3
No  hipotensión 5
No  enfermedad pulmonar  obstructiva  crónica 4
Tumor  sólido  o no infección fúngica 4
No  deshidratación 3
Ambulatorio  al   comienzo de  la  fiebre 3
Edad  menor de  60 años (no niños) 2

Tabla 1 Índice   MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer).

Sistema   para identificar el riesgo de los pacientes con Neutropenia Febril

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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