Fiebre inexplicable: Neutropenia febril sin foco clínico ni patógeno responsable aislado 2. Es el escenario más frecuente en la práctica clínica 1.
Una vez identificado el proceso de neutropenia febril e iniciado la terapia antibacteriana empírica se puede identificar los siguientes cuadros:
Fiebre persistente: Episodio de fiebre durante la neutropenia que no resuelve luego de 5 días de terapia antimicrobiana de amplio espectro 7.
Fiebre recurrente o recrudescente: Un nuevo episodio de fiebre durante la neutropenia luego que el episodio inicial ha resuelto con la administración de antibióticoterapia 7.
Síndrome de reconstitución mieloide: Fiebre y nuevo foco inflamatorio o progresión de foco inflamatorio previo durante el periodo de recuperación neutrofílica luego de aplasia medular; similar al síndrome inflamatorio de reconstitución inmune que se presenta en pacientes con infección por VIH luego de iniciado la terapia antiretroviral 2.
Historia y examen físico
La evaluación inicial se centra en identificar el riesgo de complicaciones graves que determinará manejo ambulatorio, antibióticoterapia intravenosa u hospitalización prolongada. Pacientes de bajo riesgo son aquellos en los que se espera que la duración del periodo neutropénico (CAN < 500/micro litro) sea < 7 días, sin comorbilidades o evidencia de disfunción renal o hepática significativa, generalmente corresponde a pacientes en quimioterapia por tumores sólidos 2. Pacientes de alto riesgo son aquellos en los que se espera que persistan neutropénicos (CAN < 500/micro litro) ≥ 7 días, presentan comorbilidades, disfunción renal o hepática significativa, en esta categoría se incluyen pacientes con neutropenia profunda (CAN < 100/micro litro) con una duración esperada ≥ 7 días 2.
Se deberá realizar una detallada historia clínica que incluya comorbilidades, tipo de quimioterapia recibida, uso profilaxis antibiótica, esteroides, cirugías recientes, alergias, resultados de microbiología previos, particularmente identificación de organismos antibióticoresitentes con el fin de guiar la antibióticoterapia 5.
La toma correcta de la temperatura corporal es trascendental pues es determinará el inicio o no del protocolo de neutropenia febril con los respectivos beneficios del inicio temprano de antibióticoterapia, mientras que las consecuencias del retraso de terapia pueden ser fatales. No hay un método universal preferido para medir la temperatura, pero se recomienda evitar la medición rectal por el riesgo de sangrado y bacteriemia por trauma local de la mucosa rectal 2.
Diagnóstico:
Debe establecerse un diagnóstico clínico y microbiológico de ser posible, buscando identificar posibles sitios de infección, teniendo como hipótesis que la presencia de fiebre en pacientes neutropénicos indica existencia de infección bacteriana mientras no se encuentre una justificación razonable para esta.
La fiebre durante la neutropenia inducida por la quimioterapia, puede ser la única indicación de infección subyacente grave, porque los signos y síntomas de inflamación típicamente se atenúan. Las pruebas de laboratorio deben incluir un hemograma completo con diferencial y recuento de plaquetas, creatinina, urea, electrolitos, transaminasas hepáticas y la bilirrubina, estudio microscópico de orina y Rx estándar de tórax. 1, 3, 5, 6,.
Los estudios han demostrado resultados inconsistentes en relación con el uso de tales marcadores de inflamación como la proteína C-reactiva, interleucinas-6 y -8, y pro calcitonina en pacientes neutropénicos con cáncer. Los datos actuales no son suficientes para recomendar su uso rutinario en la guía del manejo de los pacientes con neutropenia febril 9, 10.
La toma de cultivos forma parte importante en el protocolo de manejo de los pacientes con neutropenia febril, a pesar de la baja positividad de estos, es recomendable tomar al menos 2 muestras de hemocultivos, incluyendo uno del catéter venoso permanente, si está presente. Si existe la sospecha clínica de sitios adicionales de infección se tomaran cultivos de estos, tales como cultivos de piel en los sitios de absceso, orina y esputo;los cultivos de deben ser ordenados en pacientes con diarrea. Los cultivos de hongos generalmente no son necesarios durante la evaluación inicial y pueden ser considerados si la fiebre persiste después de 4 a7 días de antibióticoterapia.1, 5,8,12 .
Las directrices de la IDSA recomiendan una tomografía computarizada (TC) de tórax y senos paranasles si la fiebre persiste después de 72 horas de antibióticoterapia y no hay una fuente obvia de infección. Si se sospecha de meningitis o encefalitis está indicada una punción lumbar para estudio de LCR 4.
Estratificación del riesgo:
Es un punto de partida recomendado para el manejo adecuado de los pacientes con neutropenia febril.
Las guías recomiendan la estratificación de riesgo de complicaciones según la índice pronóstico de MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer), que tiene una sensibilidad del 71% a 95%, especificidad 58% a 95%, valor predictivo positivo 84% a 98% y valor predictivo negativo del 36% al 86%.
Guías ASCO. 2013. |
Guias ASCO. 2013. |
Una puntuación MASCC <21 puede ser utilizado para definir a los individuos con alto riesgo y una puntuación ≥ 21 para pacientes de bajo riesgo. En los pacientes de bajo riesgo se espera una resolución del cuadro dentro de los 7 días. La duración de la neutropenia no se incluye como criterio de riesgo en la escala MASCC, pero las recomendaciones actuales consideran que es un factor determinante. La experiencia clínica acumulada indica que los pacientes en los que se espera neutropenia prolongada, deben ser considerados como de alto riesgo y ser hospitalizados (ver tabla 1, escala de la MASCC, al final del artículo) 1, 3, 4, 5, 6, 13, 14.
Medidas generales:
Las guías enfatizan en el cumplimiento adecuado de las normas de cuidado de estos pacientes y su entorno:
- La higiene de manos es el medio más eficaz de prevenir la transmisión de la infección en el hospital.
- Se deberán cumplir con las normas de barrera estándar. El grado de aislamiento específico se prescribirá según cada paciente.
- Receptores de médula ósea deben ser colocados en habitaciones individuales
- No se permiten las plantas y flores secas o frescas.
- Alimentos bien cocinados.
- Mantener una buena higiene de la piel y la cavidad
- Evitar uso de sondas, enemas, tampones.
- Los estimulantes de crecimiento de colonia de granulocitos como el filgrastim han demostrado eficacia en la reducción de la incidencia de la neutropenia febril al disminuir la severidad y duración de la neutropenia1, 3, 4, 5,13.
Tratamiento farmacológico
A pesar de décadas de ensayos clínicos bien realizados, ningún régimen terapéutico empírico inicial ha resultado superior a otros. Todos los regímenes de antibióticos empíricos eficaces (combinación o monoterapia) comparten ciertas características esenciales, incluyendo la actividad bactericida, la actividad anti-pseudomona, y una toxicidad mínima. Los patrones epidemiológicos locales de resistencia bacteriana determinarán la terapia empírica de primera elección, ya que puede ser necesaria la cobertura para Stafilococo Aureus Meticilinoresitentes (SAMR) o bacterias Gram-negativas resistentes. En pacientes de bajo riesgo se recomienda una fluorquinolona oral como ciprofloxacina o levofloxacina mas amoxicilina/ácido clavulánico (clindamicina si hay alergia a los betalactámicos) y se desaconseja el uso de la fluorquinolona sola1, 3, 4, 5,13, 14, 15.
Los pacientes de alto riesgo requieren hospitalización para el tratamiento empírico parenteral. La monoterapia con un agente de β-lactamico, antipseudomonas como cefepime, un carbapenemico (meropenem o imipenem-cilastatina) o piperacilina-tazobactam se recomienda con nivel de evidencia A-I según guías norteamericanas. Otros esquemas como aminoglucósidos, fluoroquinolonas, y / o vancomicina pueden añadirse a la pauta inicial para el tratamiento de las complicaciones como la neumonía o si la resistencia a los antimicrobianos se sospecha o se ha demostrado 3, 4,16,17, 18.
Los pacientes con riesgo de candidiasis diseminada son aquellos con neutropenia prolongada, neoplasias hematológicas en tratamiento mielo ablativo. La candidemia se puede corroborar mediante hemocultivos, pero estos pueden tardar varios días en ser positivo. Por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse empíricamente en pacientes cuya fiebre no responde a los antibióticos de amplio espectro después de 3-7 días de tratamiento apropiado. La anfotericina B liposomal o un anti fúngico de tipo equinocandina como la caspofungina son el tratamiento de primera línea. Ante sospecha de infección viral deben tomarse muestras adecuadamente e iniciar tratamiento con aciclovir. Si hay una alta sospecha de infección invasiva por citomegalovirus se puede sustituir el por ganciclovir. Se recomienda mantener el tratamiento hasta alcanzar un CAN ≥ 500/micro L y ausencia de fiebre por 48 h o si el CAN permanece ≤ 500/micro L y afebril o asintomático por 5 a 7 días 1, 4, 11, 13, 19.
Los estudios revelan un beneficio en el uso de profilaxis antibiótica para la reducción de mortalidad en pacientes de alto riesgo, pero el uso rutinario puede aumentar la propagación de cepas resistentes, las guías recomiendan que se limite el uso de la profilaxis antibacteriana a los pacientes en alto riesgo 1, 3, 20. El uso de factores estimulantes de la colonia de granulocitos ha demostrado eficacia en la reducción de la incidencia de la neutropenia febril al disminuir la severidad y duración de la neutropenia 4, 13, 21, 22, 23.
CONCLUSIONES:
En los pacientes con neutropenia febril la identificación precoz, el adecuado abordaje inicial en busca de un diagnóstico clínico y microbiológico, la estratificación de riesgo, toma de muestras para cultivo y el inicio inmediato de antibióticoterapia empírica constituyen los pilares básicos para una mejor evolución del cuadro clínico.
Características | Puntuación |
Extensión de la enfermedad | |
– Ausencia de síntomas | 5 |
– Síntomas leves | 5 |
– Síntomas moderados | 3 |
No hipotensión | 5 |
No enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 4 |
Tumor sólido o no infección fúngica | 4 |
No deshidratación | 3 |
Ambulatorio al comienzo de la fiebre | 3 |
Edad menor de 60 años (no niños) | 2 |
Tabla 1 Índice MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer).
Sistema para identificar el riesgo de los pacientes con Neutropenia Febril
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