Además de la aspirina, debe agregarse un antagonista de P2Y 12 para los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que son manejados médicamente así como a los que se les aplica la ICP. 28 Los antagonistas del receptor P2Y 12 que con mayor frecuencia son usados en el manejo del síndrome coronario agudo (SCA) se incluyen el clopidogrel (Plavix), prasugrel (Effient), y ticagrelor (Brilinta).30 Los inhibidores de la glicoproteína (GP) IIb/IIIa han mostrado eficacia cuando son usados durante la ICP al reducir las complicaciones isquémicas; sin embargo, el uso de la terapia inhibidora de la GP la IIb/IIIa como parte de terapia anti plaquetaria triple también ha estado asociada con un riesgo aumentado de sangrado. Por lo que debe tenerse en consideración la proporción del riesgo-beneficio del paciente. 18
Clopidogrel
El beneficio de agregar el clopidogrel a la aspirina se demostró primero en un ensayo del año 2001 en que se asignaron pacientes portadores de angina inestable (AI) o infarto agudo del miocardio sin elevación del ST (NSTEMI) al azar contra grupo placebo, además de la aspirina, para un período de 3-12 meses. El grupo con la terapia del anti plaquetaria dual mostró tener una reducción en el resultado primario de muerte cardiovascular, infarto miocárdico agudo (IMA) no fatal, o enfermedad cerebro vascular (ECV) comparado con el grupo placebo (9.3 contra 11.4%; RR, 0.80; 95% CI, 0.72-0.90; P <.001). Se observó un aumento significativo en la proporción de sangramiento mayor asociado con el grupo aleatorizada a la terapia dual opuesto a aquéllos aleatorizados al placebo (3.7 contra 2.7%; RR, 1.38; 95% CI, 1.13-1.67; P = .001.31
Prasugrel
En el año 2007 un ensayo comparó el clopidogrel al prasugrel, y demostró que el prasugrel estaba asociado con una reducción del 2.2% de muerte cardiovascular, infarto miocárdico agudo (IMA) no fatal, o enfermedad cerebro vascular no fatal comparado con el clopidogrel, en 46 pacientes durante 6-15 meses (9.9 contra 12.1%; HR, 0.81; 95% CI, 0.73-0.90; P <.001).32 Otro estudio mostró que el prasugrel también estaba asociado con un aumento significativo en la proporción de sangramiento, en 166 pacientes, para un evento de sangrado (2.4 contra 1.8%; HR, 1.32; 95% CI, 1.03-1.68; P = .03). Los pacientes con peso corporal <60 kg y pacientes de ≥ 75 años de edad no mostraron beneficio. Los pacientes con historia de ECV o ataque isquémico transitorio tenían un peor pronóstico con el uso de prasugrel, y por consiguiente su uso en estos pacientes se contraindica. 32.
Ticagrelor
Un ensayo que comparó el ticagrelor al clopidogrel dirigido a pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), con o sin elevación del segmento St, que tenían tratamiento invasivo o no, el ticagrelor estuvo asociado con una reducción del 1.9% de muerte por enfermedad vascular, infarto miocárdico agudo (IMA), o ECV comparado con el clopidogrel, en 53 pacientes, durante un curso de 12 meses (9.8 contra 11.7%; HR, 0.84; 95% CI, 0.77-0.92; P <.001). Ticagrelor también estuvo asociado con una reducción absoluta del 1.4% en la mortalidad por todas las causas (4.5 contra 5.9%; HR, 0.78; 95% CI, 0.69-0.89). No existió diferencia significativa en el riesgo de sangramiento mayor entre los grupos del tratamiento; sin embargo, el grupo del ticagrelor tenía una proporción más alta de sangrado mayor no relacionada la desviación de la arteria coronaria (CABG) comparado con el grupo del clopidogrel, (4.5 contra 3.8%; HR, 1.19; 95% CI, 1.02-1.38; P = .03).15
Vorapaxar
El vorapaxar, es un nuevo antagonista selectivo oral de alta afinidad que inhibe selectivamente la trombina de las plaquetas activadas a través del receptor 1 activado de la proteasa. El vorapaxar se indica para la reducción de eventos trombóticos cardiovasculares en pacientes con historia de infarto miocárdico agudo (IMA) o con enfermedad arterial periférica. Este nuevo agente fue aceptado en el año 2014 por la agencia de alimentos y medicamentos de los Estados Unidos (FDA).
A través de un ensayo que incluyó a 26 449 pacientes con historia de infarto miocárdico agudo (IMA), ECV isquémica, o enfermedad arterial periférica que fueron asignados para recibir el vorapaxar al azar (2.5 mg diariamente) o placebo además de la terapia anti plaquetaria normal durante un tiempo de 30 meses. Vorapaxar estuvo asociado con una reducción del 1.2% del riesgo absoluto del objetivo primario de muerte por todas las causas cardiovasculares, infarto miocárdico agudo (IMA), o ECV comparado con el grupo placebo (HR, 0.87; 95% CI, 0.80-0.94; P <.001). El sangrado de moderado a severo fue más común en el grupo del vorapaxar contra el grupo del placebo (4.2 contra 2.5%; HR, 1.66; 95% CI, 1.43-1.93; P <.001).33
Anticoagulantes
La decisión para usar la anticoagulación en el tratamiento post síndrome coronario agudo (SCA), es un desafío entre seguridad y eficacia. Durante el tratamiento inicial del síndrome coronario agudo (SCA), se usan los anticoagulantes vía parenteral en combinación con agentes antiplaquetarios, entre los cuales se incluyen la heparina no fraccionada (UFH), heparina del bajo peso molecular, fondaparinux, o bivalirudin. La opción del agente anticoagulante es dependiente en la estrategia del tratamiento inicial y la duración recomendada de la terapia varía acorde al agente escogido. 3,15
Aunque las guías actuales no recomiendan los anticoagulantes para el tratamiento post síndrome coronario agudo (SCA) después del alta hospitalaria (a menos que este indicado por alguna comorbilidad), se han dirigido varios estudios para investigar el uso de anticoagulantes en este estado. 22 El uso de warfarina mas aspirina ha demostrado una reducción significativa de eventos adversos mayores, incluso la muerte por todas las causas, infarto miocárdico agudo (IMA) no fatal, y la ECV trombo embolica no fatal (OR , 0.73; 95% CI, 0.63-0.84; P <.0001) contra el uso de aspirina exclusivamente. Sin embargo, la unión entre warfarina y aspirina estuvo asociado con una proporción significativamente mayor de sangrado mayor (OR, 2.32; 95% CI, 1.63-3.29; P <.00001).34 En los últimos años, se han introducido tres nuevos anticoagulantes orales, el dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), y apixaban (Eliquis) 22, los que necesitan de estudios a largo plazo.
Terapia acompañante
Beta-Bloqueadores.
Los β-bloqueadores orales deben comenzar a administrarse dentro de las primeras 24 horas del ataque de angina inestable (AI), infarto agudo del miocardio sin elevación del ST (NSTEMI), o infarto miocárdico agudo con elevación del ST (STEMI), excluyendo a los pacientes con evidencia de bajo gasto, señal de IC, riesgo aumentado de shock cardiogénico, u otra contraindicación a esta terapia. El uso de β-bloqueadores endovenoso, es inteligente en pacientes hipertensos sin contraindicaciones, los mismos reducen la contractilidad cardiaca, la frecuencia cardiaca, y la velocidad de conducción del nodo AV, bloqueando los efectos de las catecolaminas en los β-receptores localizados en el miocardio. El beneficio neto de los β-bloqueadores se relaciona con una disminución en el trabajo cardíaco y reducción en la demanda de oxígeno. Estudios que investigaron el impacto de los β-bloqueadores en la mortalidad de los pacientes portadores de síndrome coronario agudo (SCA), presentaron resultados inconstantes, basados en las diferencias entre la ruta de administración, tiempo transcurrido después del evento y las comorbilidades del paciente. 3,4
Aún persiste un debate acerca de la duración recomendada del tratamiento, la evidencia hace pensar que los beneficios de los β-bloqueadores aparecen en la fase temprana después del infarto miocárdico agudo (IMA), sobre todo en pacientes de alto riesgo. Muchos profesionales escogen continuar los β-bloqueadores indefinidamente a pesar de la falta de evidencia. Si los pacientes experimentan efectos colaterales indeseables puede ser razonable discontinuar la terapia por lo menos 1 año después de un infarto miocárdico agudo (IMA).35 Para pacientes incapaces tomar los β- bloqueadores se puede considerar el uso de un bloqueador del canal del calcio de tipo no dihidropiridina (verapamilo o diltiazem) en la ausencia de disfunción del ventrículo izquierdo. 2,3
Inhibidores del sistema renina angiotensina
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) o los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) deben comenzarse dentro de las primeras 24 horas del debut del síndrome coronario agudo (SCA) con tendencia a la congestión pulmonar, ICC, infarto miocárdico agudo con elevación del ST (STEMI) de cara anterior, o con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 40% en ausencia de contraindicaciones. 3,4
Los IECAs han demostrado reducción de la mortalidad en un amplio espectro de pacientes con infarto miocárdico agudo (IMA) con o sin disfunción ventricular izquierda. Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sin un tratamiento óptimo, que no toleren los β-bloqueadores, o las estatinas e incapaces de revascularización con pobre control de la diabetes han mostrado beneficio en la mortalidad con el tratamiento continuado con IECAs. 15 Los antagonistas de la aldosterona (espironolactona, o eplerenone) también han sido estudiados en pacientes post infarto miocárdico agudo (IMA), y se ha encontrado reducción de la morbi/mortalidad. El uso de los antagonistas de la aldosterona es recomendable después de un evento de síndrome coronario agudo (SCA), junto con dosis terapéuticas de IECAs, BRA, y β-bloqueadores en pacientes con FEVI ≤40% e IC sintomática o diabetes mellitus. 15
Inhibidores de la reductasa de la coenzima A del hidroxi-3-metilglutarilo ( HmG)
Se recomienda comenzar o continuar la terapia de estatinas en todos los pacientes que presenten un síndrome coronario agudo (SCA), y ninguna contraindicación para su uso. La terapia de estatinas a continuación de un evento de síndrome coronario agudo (SCA), muestra una considerable reducción del riesgo absoluto de 3.9% para la mortalidad por todas las causas, infarto miocárdico agudo (IMA) recurrente, re hospitalización, revascularización, y ECV, (22.4 contra 26.3%; RR, 16%; 95% CI, 5-26%; P = .005), por un período de tiempo de 2 años. 36 La terapéutica con estatinas muestra sus bondades inclusive en pacientes con aumento de los niveles de lipo proteínas de baja densidad. 3,4
El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, recientemente dictó las nuevas guías para el tratamiento de los trastornos del colesterol donde recomiendan las estatinas en elevadas dosis (ej. atorvastatina, ≥ 40 mg/día o rosuvastatin, ≥ 20 mg/día) para los pacientes de alto riesgo que incluyen a los pacientes con historia de un evento de síndrome coronario agudo (SCA). Se pueden considera las bajas dosis en pacientes >75 años o si los pacientes no pueden tolerarlas. 36
Conclusiones
El síndrome coronario agudo es una amenaza potencial a la vida, que afecta millones de individuos cada año. A pesar de las descendentes proporciones de hospitalización por infarto agudo del miocardio, la identificación y prevención del síndrome coronario agudo continúa siendo una preocupación importante para la salud pública. Durante los últimos años, los estudios han llevado a comprender mejor la fisiopatología del síndrome coronario agudo y estos avances han mejorado el manejo médico de esta condición. El tratamiento inicial debe incluir una estratificación de riesgo, incluyendo una terapia farmacológica, la terapia dual, los anticoagulantes y las terapias accesorias apropiadas, con la estrategia de seguir el tratamiento convencional o una terapia invasiva. Sin lugar a dudas esta terapia debe ser individualizada y basada en la evidencia.