Obstrucción intestinal asociada a cuerpo extraño en paciente con trastorno mental. Presentación de un caso clínico
Se trata de paciente masculino de 15 años de edad, con antecedentes de retraso mental severo controlado de manera irregular por el servicio de psiquiatría, quien consulta en la emergencia de Cirugía General del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde” por presentar dolor abdominal de irradiación difusa…
Dra. Emilia Flores. Residente del tercer año de Cirugía General
Dr. Javier Ascanio. Residente de segundo año de Cirugía General
Dra. Daybeth Nadal. Médico Interno de primer año
Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Valencia. Edo Carabobo. Venezuela
RESUMEN
Se trata de paciente masculino de 15 años de edad, con antecedentes de retraso mental severo controlado de manera irregular por el servicio de psiquiatría, quien consulta en la emergencia de Cirugía General del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde” por presentar dolor abdominal de irradiación difusa, moderada intensidad, de 5 días de evolución, asociando ausencia de evacuaciones de 3 días de evolución. Al ingreso se le realizan paraclínicos que reportan: hemoglobina (Hb): 10 gr/dl, hematocrito (Hto): 35%. Leucocitos: 15x 109/l. Segmentados: 60% linf: 45% Plaquetas: 285x 109/l. Velocidad de sedimentación globular (VSG): 16 mm/h. Electrolitos: Na: 135 mEq/L. K: 55 mEq/L. Cl: 103 mEq/L. Glic: 80 mg/dl. Creatinina: 1. 65 mg/dl.
Rx abdomen simple de pie: se evidencia dilatación a asas intestinales (imagen en “pila de monedas”), múltiples niveles hidroaéreos en todo intestino delgado e imagen radiopaca compatible con cuerpo extraño a nivel fosa iliaca derecha, por lo que es llevado a mesa operatoria para realización de laparotomía exploradora con evidencia de: Obstrucción intestinal por cuerpo extraño (tornillos, monedas, imanes, baterías de reloj) a 90 cm de válvula ileocecal y Fistula yeyunocecal a 120 cm aproximadamente de asa fija, se realiza enterotomía y extracción de cuerpo extraño + rafia primaria y fistulectomía de bordes + rafia de los mismos. Evolucionando favorablemente en el postoperatorio inmediato y mediato por lo que egresa.
ABSTRACT
We present the case of a male patient 15 th years old with a pathological history of severe mental retardation, and irregular management by the service of psychiatry.
Who was attended in the emergency room of general surgery in the Dr Angel Larralde University Hospital referring abdominal pain with diffuse irradiation, and moderate intense 5 days ago, it’s associate with abscence evacuations of 3 days ago. At the time he was being admitted, were performed paraclinics with this results: Hb: 10 gr/dl. Hto: 35%. Leu: 15x 109/l. Segm: 60% Lymph: 45% Plaq: 285 x 109/l. VSG: 16 mm/h. Electrolytes: Na: 135 mEq/L K: 55 mEq/L Cl: 103 mEq/L Glic: 80 mg/dl Creat: 1. 65 mg/dl. And a plain abdominal radiograph was made demonstrating loop intestinal dilatation (image of coins pile), multiple airfluid levels in all small intestine and radiopaque image of foreign bodies in right ileac fossa, is take into the surgery room an exploratory laparotomy was perfomed make evident: Intestinal obstruction for foreign bodies (screws, coins, magnets, watch`s battery) at 90 cm to the ileocecal valve and yeyunocecal fistula to 120 cm approximately, enterotomy was performed as well removal of foreing bodies and fistulectomy + raffia was performed. Evolving satisfactorily in postoperative and he was being discharged for improvement.
PALABRAS CLAVE: Retraso mental, Cuerpo extraño, Obstrucción intestinal, laparotomía exploradora
KEYWORDS: Exploratory laparotomy, Foreign body, Intestinal obstruction, Mental retardation.
PRESENTACIÓN DE CASO
MC: Dolor abdominal y ausencia de evacuaciones
Se trata de paciente masculino de 15 años de edad con antecedentes patológicos de retraso mental.
Quien acude a la emergencia de Cirugía General del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde” por presentar dolor abdominal de irradiación difusa, moderada intensidad sin acalmia de 5 días de evolución asociándose a este cuadro ausencia de evacuaciones de 3 días de evolución, se valora y decide su para estudio y tratamiento.
Al Examen Físico: Paciente en regulares condiciones. Presión arterial (PA): 120/70 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 92 latidos por minuto (lpm). Frecuencia respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto (rpm). Peso: 44 Kg Talla: 1.63 metros. Índice de masa corporal (IMC): 16.6 (desnutrición severa).
Piel: morena, normotérmica, llenado capilar en 2 segundos, Cardiopulmonar: Estable. Abdomen: Blando, distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda de manera difusa generalizada, ruidos hidroaéreos disminuidos. Extremidades simétricas hipotróficas Neurológico: hipoprosexia, fatigabilidad, desorientación alopsíquica, bradilalia y ecolalia, conducta pueril.
Se le realizan los siguientes paraclínicos:
Hemoglobina: 10 gr/dl Hematocrito: 35%. Leucocitos: 15x 109/l. Plaquetas: 285 x 109/l.
Velocidad de sedimentación globular (VSG): 16 mm/h. Electrolitos: Na: 135 mEq/l K: 55 mEq/L Cl 103 mEq/l Glicemia: 80 mg/dl Creatina: 1. 65 mg/dl.
IMAGENOLÓGICOS
Rx abdomen simple de pie: se evidencia dilatación a asas intestinales (imagen en “pila de monedas”) múltiples niveles hidroaéreos en todo intestino delgado e imagen radiopaca compatible con cuerpo extraño a nivel de fosa iliaca derecha.
En vista de dichos hallazgos es llevado a mesa operatoria para realización de laparotomía exploradora con evidencia de:
1. Obstrucción intestinal por cuerpo extraño (4 tornillos, 5 monedas, 2 imanes 2 baterías de reloj) a 90 cm de válvula cecal
2. Fistula yeyunocecal a 120 cm aproximadamente de asa fija
Se realiza enterotomía y extracción de cuerpo extraño + rafia y fistulectomía de bordes + rafia
Evolución favorable durante el postoperatorio inmediato y mediato por lo que egresa.
INTRODUCCIÓN
El retraso mental se refiere a aquellas condiciones que cursan con un funcionamiento intelectual general por debajo del promedio que se origina durante el desarrollo del sujeto y se asocia a deficiencias de la conducta adaptativa, autonomía personal y habilidades sociales esperadas según la edad y grupo socio cultural al que pertenece. (1)
La ingestión de objetos extraños y el retardo mental (RM) están claramente relacionados; sin embargo, la causa directa de esta relación no está tan bien definida porque dichas conductas pueden ser desencadenadas por impulsividad propia del déficit adaptativo, por la limitación funcional y social a la que se ven enfrentadas las personas con CI bajo o por la inestabilidad afectiva y conductas autolesivas propias de su cuadro de base, siendo más marcada esta situación a mayor grado de retardo mental. (2).
Una vez ingeridos los cuerpos extraños se alojan en el estómago, 90 a 95% de estos son eliminados en forma espontánea o mediante una intervención no operatoria, ya sea por vigilancia o endoscopia (10 a 20%), y sólo 1% de los cuerpos –o menos– se extrae mediante intervención quirúrgica, para tratar alguna obstrucción o complicación, o para eliminar un objeto potencialmente peligroso, como objetos punzantes, cortantes o largos, imanes, baterías o látex; según protocolos de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal, siendo las zonas anatómicas afectadas por los objetos extraños son: esfínteres esofágicos (superior e inferior), píloro, duodeno, válvula ileocecal, ciego, apéndice y ano. Cuando se produce una perforación intestinal, ésta ocurre en el área ileocecal en 75% de los casos. (3,4)
La presentación clínica es variable según el sitio de enclavamiento, siendo frecuente: disfagia y/u odinofagia, sialorrea, disnea, epiglotitis, dolor precordial, opresión, sensación de masa, ahogamiento, dolor cervical;(2) una vez asociado dolor abdominal, fiebre, vómitos, hematemesis, melena o signos de irritación peritoneal plantea la posibilidad de que haya perforación o hemorragias. (3)
Además de las complicaciones mencionadas anteriormente existen las erosiones de la mucosa gastrointestinal, abrasiones, y la migración de los mismos puede conllevar a peritonitis, mediastinitis, neumotórax y neumonías químicas. Entre las complicaciones severas de la ingestión de cuerpos extraños encontramos obstrucción intestinal, hemorragia, perforación y abscesos intraabdominales siendo este infrecuente. (2,4).
El diagnóstico debe sospecharse cuando la ingestión de un cuerpo extraño es afirmada por la familia o el paciente, por lo que debe realizarse sistemáticamente una radiografía simple de tórax y abdomen (frontal y lateral) para precisar el tamaño, la localización y la orientación del objeto. (3)
El tratamiento debe basarse en los hallazgos a la exploración física y en las imágenes radiológicas. El manejo conservador puede ser una opción en pacientes asintomáticos con cuerpos extraños pequeños y sin características de riesgo (pequeños, no afilados, no tóxicos). En los casos restantes, la endoscopia será de elección, reservándose el tratamiento quirúrgico ante situaciones que la contraindiquen, bien por las características de los objetos (gran tamaño, afilados o punzantes) o por complicaciones como la obstrucción o la perforación. La extracción de múltiples objetos metálicos con progresión a intestino, ya sea por laparoscopia o laparotomía, se llevará a cabo mediante gastrotomía y/o enterotomía, según la localización de los mismos, con exploración del intestino delgado y del colon para evitar complicaciones derivadas de un cuerpo extraño retenido. (4)
DISCUSIÓN Y REVISIÓN
Las complicaciones de la ingesta de objetos extraños generan urgencias médicas que a pesar de la atención, tienen mal pronóstico a largo plazo, y aunque los pacientes tengan una recuperación posoperatoria adecuada, son pacientes que recaerán en dichas conductas, cada vez con peor pronóstico; situación que a nuestro parecer genera la realización de esta revisión.
Dentro de la literatura se reportan algunos casos, uno de ellos un caso de mortalidad de un hombre de 49 años con retardo mental asociado a alteración en su comportamiento con actitudes de autoagresión como clavarse agujas e ingesta múltiple de cuerpos extraños, que lo llevó a diversas complicaciones que requieren la participación multidisciplinaria de servicios como psiquiatría, cirugía general, UCI y medicina interna. (2)
También se describe el caso de una paciente de 24 años de edad con antecedentes de depresión y esquizofrenia; acudió al servicio de urgencias por ingestión de herramientas tipo desarmador. Se realizó laparotomía + extracción de tres cuerpos metálicos puntiagudos intraluminales y enterotomía, la paciente permaneció hospitalizada, no tuvo complicaciones, egresó por mejoría y fue enviada a consulta de Psiquiatría para continuar con su manejo y seguimiento. (3)
Otro caso corresponde a una mujer de 60 años de edad, con trastorno psiquiátrico, que presentaba dolor abdominal de 24 horas de evolución, sin otra sintomatología. Los resultados del examen analítico fueron normales y la radiografía simple de abdomen mostró varios cuerpos extraños metálicos, algunos de ellos punzantes, mayores de 5 cm de longitud, y con progresión al intestino, por lo que se decidió intervención quirúrgica a las pocas horas del ingreso en urgencias. Se realizó gastrotomía, que estaba formado por varios tornillos, puntas, restos metálicos de mecheros, pinzas de ropa, antenas de radio y una moneda. Al revisar el resto de la cavidad se encontraron otros cuatro objetos metálicos punzantes en intestino delgado, por lo que se realizó enterotomía para su extracción. La paciente cursó el postoperatorio sin complicaciones. (4)
A pesar de diferir en el rango etario, ya que nuestro caso se encuentra por debajo de la media de los casos expuestos, se observan similitudes en cuanto el tipo de objeto ingerido, principalmente tornillos y monedas; antecedente psiquiátrico mal controlado de manejo irregular y la necesidad de un manejo multidisciplinario que engloba psiquiatría, cirugía general, UCI y Medicina Interna.
BIBLIOGRAFÍA
1. González J. E. Camejo Z. Psicopatología del estrato noético: inteligencia, juicio y raciocinio. Editorial Universidad de Carabobo. 2009.
2. Sanchez Vallejo G, Osorio Correa E. I, Barrera Lopez A. M, Cardona C. A. Associated mental upheaval to ingestion of strange bodies: Case report. Rev Col Gastroenterol [serial on the Internet]. 2009 Mar [cited 2012 Aug] ; 24(1): 79-85. Available from:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid= S0120 9572009000100012&lng=en.
3. Botello-Hernández Z, García-Salazar N, López-Mariscal MC. Cuerpo extraño en el tubo gastrointestinal, asociado con trastorno psiquiátrico. Rev Esp Med Quir 2011;16(2):124-128.
4. Márquez-Rojas J, Roldán-Baños S, López-Guerra D, Onieva-González F. G, Jiménez-Redondo J. L, Leal-Macho A. Bezoar por ingestión de cuerpos extraños metálicos. Cir Cir 2011;79:464-467.
5. Adrianza de Baptista, G. Bustamante, C C. Guzmán H, C. Evaluación del estado nutricional en paciente hospitalizado. Revisión y unificación de conceptos Reunión del grupo de nutricionistas. XI Congreso de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo FELANPE. Abril 2009.