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Osteosarcomas, una revisión actualizada: epidemiología, clasificación, diagnóstico y tratamiento

Osteosarcomas, una revisión actualizada: epidemiología, clasificación, diagnóstico y tratamiento

Autor principal: Han Fei Tomy Lei Liu

Vol. XVIII; nº 13; 708

Osteosarcomas, an updated review: epidemiology, classification, diagnosis and treatment

Fecha de recepción: 14/06/2023

Fecha de aceptación: 12/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 708

Autores:

Han Fei Tomy Lei Liu, Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1857-2539

Daniela Torres Caravaca, Licenciatura en Medicina y Cirugía General, Universidad de Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-3620-8419

Ana Luisa Torres Espinoza, Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas.

Priscila Leandro Arias, Licenciatura en Medicina y Cirugía General, Universidad de Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-1433-5652

Sindy P. Mora Gutiérrez. Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas. ORCID: https://orcid.org/0009-00070719-3609

Yanell Seoane Olivas. Licenciatura en Medicina General y Cirugía, Universidad Autónoma de Centro América.  ORCID: https://orcid.org/0009-0005-4500-1386

Resumen

El osteosarcoma es un tumor primario de hueso que abarca el 20% de todos los sarcomas óseos, consiste en una neoplasia de células fusiformes que produce matriz ósea y la mayoría de los pacientes sufren de dolor localizado durante varios meses. Inicialmente puede ser asintomática y no presentar hallazgos clínicos ni radiológicos. Hasta hoy en día no se conoce con exactitud la causa y a pesar del avance de la ciencia aún no se ha encontrado un tratamiento realmente efectivo, existiendo casos de pacientes que desarrollan lesiones resistentes a la quimioterapia.

Además se ha visto que lo inespecífico de los síntomas, sumado a que inicialmente puede ser asintomático, provoca que se retrase el diagnóstico al traslaparse su sintomatología con otras patologías, implicando que el pronóstico del paciente se vea en decremento. Esta patología se debe detectar con prontitud, siempre tener la sospecha clínica, y debe ser manejada por un equipo multidisciplinario de forma individualizada. Al ser el tumor primario de hueso más frecuente en niños y adolescentes es un tema de alta relevancia, por lo que este artículo se enfoca en abordar de manera concisa y actual esta patología, y sus implicaciones.

Palabras clave: hueso, osteosarcoma, tumor, malignidad, cirugía, quimioterapia, amputación, calcificación.

Abstract

Osteosarcoma is a primary bone tumor that accounts for 20% of all bone sarcomas. It consists of a spindle cell neoplasm that produces bone matrix and most patients suffer from localized pain for several months. Initially it may be asymptomatic and present no clinical or radiological findings. Until today, the exact cause is not known and despite the advancement of science, a really effective treatment has not yet been found, and there are cases of patients who develop lesions resistant to chemotherapy.

In addition, it has been seen that the non-specificity of the symptoms, added to the fact that they may initially be asymptomatic, causes the diagnosis to be delayed as their symptoms overlap with other pathologies, implying that the patient’s prognosis is seen to decrease. This pathology must be detected promptly, always have clinical suspicion, and must be managed individually by a multidisciplinary team. Being the most common primary bone tumor in children and adolescents, it is a highly relevant issue, so this article focuses on addressing this pathology and its implications in a concise and current manner.

Keywords: bone, osteosarcoma, tumor, malignancy, surgery, chemotherapy, amputation, calcification.

Introducción.

El sarcoma osteogénico u osteosarcoma es el tumor primario de hueso más frecuente en niños y adolescentes1,2 con una prevalencia de 30-40% de todos los tumores óseos malignos3 y hasta un 20% de todos los tumores primarios de hueso4. Dicho proceso deriva de células mesenquimales primitivas formadoras de hueso (productoras de osteoide)4,5.  Puede ser primario (sin patología ósea de fondo) o secundario (patología ósea de fondo con conversión/degeneración maligna)4.

No se conoce exactamente la causa, sin embargo, se ha asociado a diferentes factores de riesgo genéticos, epidemiológicos y ambientales; dentro de los cuales se pueden mencionar: Retinoblastoma hereditario (mutación en gen RB1), síndrome de Li-Fraumeni (mutación del gen supresor de tumores P53), síndrome de Rothmund-Thompson (gen RECOL4), síndrome de Bloom (gen BLM), síndrome de Werner (gen WRN),  enfermedad de Paget, virus FBJ, osteocondromatosis, encondromatosis, displasia fibrosa, prótesis ortopédicas, infartos óseos, infecciones, quemaduras eléctricas, trauma, exposición de berilio, exposición a agentes «alquilantes», radiación ionizante, radio, medios de contraste (thorotrast)2-4, 6, 7.

En cuanto a sus poblaciones afectadas, se ha visto que tienen una distribución bimodal, con un primer pico en edades menores8, especialmente en la segunda década de vida con hasta un 75% de los casos presente en este momento2,3,  esto se relaciona con el desarrollo puberal y el crecimiento4, 6; y tiene un segundo pico especialmente en adultos mayores, con mayor incidencia a los 65 años, se cree que estos son de origen secundario4, 5. Con mayor frecuencia en hombres con respecto a mujeres con una proporción 1,43-1,5:13; además es más frecuente en población de etnia negra con hasta 6.8 casos/1000000 habitantes por año. En segundo lugar se encuentran los hispanos con hasta 6.8 casos/1000000 por año4.

En los últimos años se ha producido un aumento en la sobrevida de los pacientes supervivientes de osteosarcoma gracias al uso de agentes quimioterapéuticos y se recomienda que los pacientes con lesiones de alto grado además utilicen quimioterapia adyuvante. Es importante recalcar que el tratamiento debe ser multidisciplinario e individualizado para cada paciente, tomando en cuenta el estadio del tumor y edad del paciente, buscando la resección del tumor sin tener que recurrir a la amputación1-3, 9.

Histopatología.

Para su clasificación se utiliza como referencia el hueso que se encuentra afectado, y se puede ubicar a nivel central o hueso intramedular, y cortical o superficial, además pueden ser del periostio o extra-esqueléticos2, 10.

Las lesiones intramedulares se dividen, a su vez, en central convencional, y pueden ser de alto grado en donde se ubican las lesiones convencionales, telangiectásicas o de células pequeñas; y las de bajo grado que también se subdividen en displasia fibrosa y fibroma desmoplásico2, 10.

Las lesiones superficiales se subdividen en otras 3 categorías y pueden ubicarse en bajo, intermedio o alto grado; y las lesiones extra-esqueléticas cuentan con otras 2 subcategorías bajo y alto grado2, 10. -Ver Figura 1. Clasificación histológica del osteosarcoma (al final del artículo, apartado anexos).

Evaluación y Diagnóstico.

Las lesiones se suelen encontrar en las metáfisis de los huesos largos del esqueleto apendicular. Los sitios más frecuentes en orden de mayor a menor son: fémur 42-43%% (75% en distal), tibia 19-23%% (80% proximal), húmero 10% (90% proximal), mandíbula 8% y pelvis 8% . Los tumores primarios, que suelen aparecer más en adolescentes, se presentan en el 60% de los casos en fémur o tibia. Los tumores secundarios son más frecuentes en adultos mayores, y se ven más que todo en huesos planos, pelvis en particular (sitio común de la enfermedad de Paget)3, 5, 11.

Dentro de los síntomas, el más común dentro del padecimiento, es el dolor ósea durante la actividad física y puede estar presente desde semanas hasta durante meses5. Se puede diagnosticar como dolores de crecimiento en adolescentes y osteoartritis en adultos. Las fracturas patológicas son poco comunes y suelen presentarse en el tipo de tumor telangiectásico. A nivel sistémico, la sintomatología es poco común, síntomas como sudoración nocturna, pérdida de peso y fiebre, son poco frecuentes3-5.

Al examen físico, el paciente puede presentar una marcha antiálgica; edemas o masas pueden o no estar presente, y en caso de llegar a palparse esto depende del tamaño y la localización de estos. Los arcos de movilidad se pueden encontrar disminuidos por efecto mecánico3, 4.

Otros hallazgos pueden incluir linfadenopatías a nivel local o regional y hallazgos pulmonares con enfermedad metastásica4.

En cuanto a pruebas de laboratorio, se puede realizar prueba de deshidrogenasa láctica (DHL) y fosfatasa alcalina, ambos son marcadores bioquímicos que pueden presentar aumento con la actividad osteoblástica. Tienen utilidad diagnóstica donde valores aumentados apoyan el diagnóstico y utilidad pronóstica donde a mayor sea el nivel, peor el pronóstico. Además se utilizan para valorar la respuesta a tratamiento, donde se espera que los valores vayan disminuyendo, y para valorar enfermedad residual o recurrencias, donde podrían volver a aumentar2, 4, 5, 7.

Imágenes y Gabinete.

La radiografía es la primera modalidad de imagen utilizada2 y suele dar pistas del diagnóstico y guiar acerca de qué modalidad debe seguir. En esta se pueden observar hallazgos como destrucción de hueso cortical y medular, cortical apolillada, signo del sol naciente (debido a periostitis agresiva), triángulo de Codman (elevación del periostio de la cortical), lesiones con aspecto nuboso y con bordes mal definidos, masas óseas en tejidos blandos2, 4, 5, 7, 12.

La resonancia magnética se considera el gold standard. Indispensable para definir extensión tumoral dentro y fuera del hueso, incluyendo tejidos blandos y estructuras adyacentes, incluyendo afección nerviosa, vascular y del canal medular. Tiene utilidad para valorar respuestas al tratamiento2, 3.

A pesar de ser menos sensible que la MRI, la tomografía axial computarizada (TAC), es indispensable definir el estadiaje de la enfermedad. Estudio de elección para detectar metástasis sistémicas, principalmente en pulmón2, 12. La TAC también ayuda a determinar la extensión del compromiso óseo, además que permite identificar regiones de calcificación irregular o áreas de necrosis7.

En cuanto a los estudios nucleares que se llevan a cabo para el manejo del osteosarcoma, ha cobrado utilidad la Tomografía por Emisión de Positrones, o PET por sus siglas en inglés, que ayuda a la detección de lesiones altamente metabólicas y permite valorar la respuesta de las lesiones a la quimioterapia2. También se puede realizar gammagrafía ósea con Tecnecio 99 que resulta efectivo y con alta capacidad para detectar metástasis óseas4.

La biopsia es parte del abordaje multidisciplinario y es esencial para el diagnóstico de osteosarcoma10, siempre debe ser tomada por un cirujano ortopédico o un radiólogo experimentado en el campo2. El método de elección es biopsia por aguja gruesa ya que tiene menor riesgo de infección, menor costo, menor tiempo de recuperación. No se recomienda biopsia por aguja fina ya que no se obtiene suficiente tejido para realizar un diagnóstico certero. El TAC puede utilizarse como guía para la obtención del tejido tumoral4, 12.

Marcadores moleculares.

Se han demostrado que los marcadores intracelulares incluyendo (IALDH), marcadores de superficie celular (CD133, CD117, CD44, CD 271 y Sca-1), genes de troncalidad (Nestin, Sox2, OCT3/4 y Nanog),la evaluación fenotípica, y las células de población lateral (SP), son útiles para aislar osteosarcomas. Los marcadores CD133, CD117, Stro-1 y ALDH son los más utilizados y han demostrado éxito, por lo que son los marcadores más adecuados para detectar osteosarcomas13. -Ver Cuadro 1.  Marcadores de células madre en osteosarcoma (al final del artículo, apartado anexos).

Estadiaje

Los dos sistemas más utilizadas para el estadiaje de los osteosarcomas son el sistema Enneking de la sociedad de tumores musculoesqueléticos y el sistema de estadiaje de sarcomas óseos primarios del American Joint Committee on Cancer (AJCC) (cuadro 1). El sistema de Enneking tiene la ventaja que toma en consideración la localización anatómica y si la lesión es extracompartimental o intracompartimental mientras que el sistema de la AJCC no. No obstante, el sistema de estadiaje de la AJCC toma en consideración el tamaño tumoral, el cual influye en el pronóstico y la respuesta al tratamiento3. -Ver Cuadro 2. Sistemas de estadiaje para osteosarcomas (al final del artículo, apartado anexos).

Tratamiento Quimioterapéutico.

El osteosarcoma clásico se considera diseminado en cualquiera de sus estadios ya que es un ejemplo de enfermedad micrometástasis y por lo tanto, necesita tratamiento sistémico en toda ocasión14. La asociación de la quimioterapia neoadyuvante con la cirugía permite un abordaje temprano para eliminar posibles micrometástasis, la valoración de la quimioterapia preoperatoria basado en la tasa de necrosis tumoral para guiar la quimioterapia postoperatoria, reduce el edema peritumoral, aumenta las tasas de salvamento de extremidades, y reduce las tasas de recurrencia, por lo cual es importante considerarlo en conjunto con la cirugía tumoral. La terapia con MAP se compone de HDMTX, ADM, DDP aplicación combinada5,15.

Previo al uso de quimioterapeuticos no se conseguía una mortalidad inferior al 80% en pacientes con osteosarcoma sin importar la técnica quirúrgica, en la actualidad con el uso óptimo de quimioterapéuticos se ha logrado incrementar la supervivencia a 2⁄3 partes de los pacientes con este diagnóstico. El tratamiento quimioterapéutico es capaz de curar el osteosarcoma diseminado cuando este aún es microscópico; sin embargo, se sigue debatiendo el régimen y esquema ideal2,14.

En el protocolo estándar quimioterapéutico, se encuentra la quimioterapia multiagente (MAP) la cual consta de doxorrubicina, cisplatino y dosis altas de metotrexato (MTX) con rescate de leucovorina, ±ifosfamida; esta terapia ha demostrado supervivencia de un 70% en aquellos pacientes con osteosarcoma primario. Además, la doxorrubicina y el metotrexato se han aplicado con éxito como agentes quimioterapéuticos en pacientes con osteosarcoma localizado y la adición de cisplatino e ifosfamida a estos dos últimos, ha mejorado los resultados clínicos tras el tratamiento 5,16.

Terapias nuevas

Entre los nuevos quimioterapéuticos, se encuentran el Pemetrexed (PMX), un fármaco antifolato de nueva generación que se dirige a múltiples enzimas en el metabolismo del folato, tiene un rango de acción más amplio que el MTX, actualmente aprobado como tratamiento de primera o segunda línea solo o en combinación con cisplatino para tumores malignos; y la fosfatidil etanolamina de tripéptido muramilo liposomal (L-MTP-PE) es el primer agente nuevo aprobado para el tratamiento del osteosarcoma no metastásico en los últimos 30 años, es un potente estimulador de macrófagos y monocitos, e induce la secreción de varias citocinas, incluidas las interleucina-1, -6 y el factor de necrosis tumoral-α. Este último agente asociado a MAP e ifosfamida mejoraron la supervivencia de los pacientes con osteosarcoma primario a 6 años del 70 a 78%16.

El uso de Salinomicina y JW74, demostraron un rol importante en la inhibición del osteosarcoma, y actualmente se está explorando la intervención moduladora exigenética, la cual tiene evidencia de reducir el fenotipo del osteosarcoma, con la regulación del gen impreso TSSC3. Entre otras terapias estudiadas también se encuentran los inhibidores IGF1-R, inhibidores de mTOR, Inhibidor de WNT/β-catenina e inhibidores multiobjetivo 13.

La terapia antiangiogénesis con fármacos como Geftinib, AntiGD2, GD2Bi-aATC y Mifamurtide, han demostrado obstruir el potencial de crecimiento de células cancerosos por medio de la respuesta inmunitaria en contra de las células tumorales 13.

Tratamiento Quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico es indispensable para la curación del osteosarcoma 2,5. La quimioterapia, a pesar de que ha aumentado de forma importante la supervivencia en pacientes con enfermedad metastásica diseminada, por sí sola no es capaz de deshacerse del tumor primario, por lo que no se puede usar de forma aislada. Por lo tanto la quimioterapia se utiliza de forma intercalada con el tratamiento quirúrgico: quimioterapia preoperatoria-tratamiento quirúrgico-quimioterapia postoperatoria, esto con la finalidad de controlar la enfermedad microscópica no detectable inicialmente, reducir su volumen, necrosas el tumor primario y tener una guia para el tratamiento postoperatorio. La cirugía se realiza sobre la semana 15 de inicio de la quimioterapia, tanto en niños como en adultos 14.

La quimioterapia preoperatoria tiene dentro de sus complicaciones la generación de fracturas patológicas en el caso de los osteosarcomas líticos. Mientras que la postoperatoria tiene el riesgo de producir infección de las reconstrucciones, por lo cual frecuentemente se retrasa su inicio hasta las 3 o 4 semanas post-cirugía y si la evolución lo permite 14.

La cirugía para extirpar el tumor se lleva a cabo con el objetivo de lograr la resección completa de la enfermedad. En este caso, la cirugía puede ser de dos tipos: rescate y amputación de extremidades. En el caso de la de rescate se realiza cirugía intralesional en la que se obtiene una muestra del interior del tumor, marginal y ancha, en las cuales se amplían los bordes con parte del tejido normal 9, 15.

Se procura hacer una resección oncológica en dónde se conserve la mayor proporción de la extremidad2, la condición del paciente y los resultados obtenidos por imagen son de utilidad a la hora de tomar la decisión. La preservación de la extremidad es posible cuando se puede hacer la resección a nivel medular, con un margen de 5 cm, si permite una funcionalidad aceptable y cuando los vasos sanguíneos y nervios aseguran la viabilidad de la extremidad luego de realizar la resección 14.

Luego de la resección de la masa, viene la reconstrucción que consiste en restaurar la función de la extremidad afectada, esto depende de la capacidad del hueso a soportar peso. En la actualidad hay múltiples opciones de reconstrucción disponibles y es importante recordar que este es un proceso individualizado que toma en cuenta factores como la anatomía, el estado de los tejidos y el estadio de la patología4, 5.

Previamente se consideraba la amputación como el manejo ideal, actualmente se reserva para aquellos casos no resecables con contaminación, que imposibilitan conservar la extremidad 4, además ahora se sabe que la resección completa no evita futuras recidivas a nivel local 2.

Radioterapia

El tratamiento con radiación tiene un rol controversial en el tratamiento de osteosarcoma debido a su efectividad cuestionable y su incremento en el riesgo de infección; sin embargo, hay estudios que han demostrado resultados prometedores y se recomienda en aquellos casos de tumores que no tienen posibilidad de resección 5,10.

Manejo

La elección del tipo de cirugía depende del grado, la ubicación y la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, lo cual disminuye el riesgo de recurrencia local 16.

En la actualidad, los cirujanos determinan los márgenes de resección, que se definen como intralesional, marginal, ancho y radical, en base a los criterios de Enneking. Los márgenes están asociados al riesgo de recurrencia local junto con la eficacia de la quimioterapia. -ver Cuadro 3. Criterios de Enneking para cirugía (al final del artículo, apartado anexos)16.

En resumen, la cirugía de rescate de la extremidad se recomienda en condiciones en las que se puedan lograr márgenes quirúrgicos seguros y que este tratamiento quirúrgico sea realizado por cirujanos experimentados 16.

La Red Nacional Integral del Cáncer del 2020, propone el manejo del osteosarcoma dependiendo del estadio, el cual se puede visualizar en el Cuadro 4. (al final del artículo, apartado anexos).4

Recurrencia

Se ha informado que la tasa de recurrencia local en pacientes con osteosarcoma no metastásico alcanza el 46% . Aunque no hay diferencia en la supervivencia libre de la enfermedad entre la cirugía de rescate de la extremidad y la amputación en pacientes con osteosarcoma de alto grado, el rescate de la extremidad aumenta el riesgo de recurrencia local, la cual está directamente relacionada con los márgenes quirúrgicos y el grado de necrosis tumoral posterior a la quimioterapia. Se ha estimado que un 7% en pacientes con osteosarcoma y un 2.4% específicamente con osteosarcoma de alto grado, han tenido recaída, y hasta un 5% de las recaídas totales, han sido de pacientes tratados quirúrgicamente con un margen quirúrgico inadecuado 16.

En caso de recaída se debe considerar reiniciar quimioterapia ya sea con o sin resección, evaluar con pruebas de imagen y dependiendo de estos resultados continuar nuevamente con vigilancia; en casos de que no haya respuesta adecuada al tratamiento con quimioterapia se valora acudir a otras medidas como resección en caso de que no se haya realizado, uso de tratamientos experimentales, radioterapia paliativa y referir a cuidados paliativos 4.

Pronóstico.

El pronóstico depende de la edad, el género y las características de la enfermedad. Se ha observado que a mayor edad, peor es el pronóstico. En mayores de 40 años, se presentan con lesiones en esqueleto axial y, frecuentemente, se detectan ya con lesiones metastásicas. Asimismo, pacientes mayores a 60 años o con múltiples comorbilidades u índices de masa corporal aumentados suelen tener peor pronóstico debido a que no toleran el tratamiento. En cuanto a género, se ha observado menor respuesta al tratamiento en pacientes masculinos y mayor riesgo de recurrencia y cuatro veces más morbilidad4.

Por otro lado, la presentación de la enfermedad también se ha asociado con peor pronóstico. Localización en esqueleto axial, tumores de gran tamaño (mayores a 200 ml) o que requieran amputación, asociación con fracturas patológicas y la histopatología del tumor pueden empeorar el pronóstico de la enfermedad4. El grado de necrosis tumoral inducida por la quimioterapia preoperatoria se cree que puede ser un factor pronóstico importante, en donde un porcentaje de necrosis menor al 90% se asocia con una sobrevida inferior que aquellos con un porcentaje superior a 90%17.

La presencia de metástasis pulmonar es un factor pronóstico importante en la sobrevida de los pacientes. Aquellos a los que se les diagnostica metástasis pulmonar durante el primer año tienen una sobrevida de 16% a los 5 años y aquellos con presencia de metástasis al momento de diagnóstico tienen una sobrevida a 5 años de tan solo 13.8%17. De la misma manera, se ha observado que niveles altos de fosfatasa alcalina y de deshidrogenasa láctica al momento del diagnóstico, se asocia a peor pronóstico debido a mayor posibilidad de que exista enfermedad metastásica4.

Diagnósticos diferenciales.

Es necesario siempre considerar los diagnósticos diferenciales de osteosarcoma antes de poder realizar el diagnóstico, los cuales se dividen en tumorales y no tumorales. Entre los diagnósticos tumorales tenemos metástasis óseas, Sarcoma de Ewing, histiocitoma fibroso maligno, fibrosarcoma, tumor de células gigantes, linfomas, osteoblastomas y desmoide cortical. Entre los diagnósticos no tumorales tenemos osteomielitis, quiste de hueso aneurismal y disniasia tibrosa. En el caso del diagnóstico radiológico, como diagnóstico diferencial se debe valorar lesiones agresivas como la osteomielitis en su forma inicial, granulomas de células de Langerhans (raro), sarcoma de Ewing, fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno y linfoma4, 18.

Con respecto a los diagnósticos diferenciales anatomopatológicos existe un gran número de diagnósticos diferenciales debido a la variedad de histología que se encuentra en el osteosarcoma, por lo que se debe valorar siempre en conjunto los hallazgos anatomopatológicos con la clínica y radiografías. Además, según la variante de osteosarcoma se van a tener diagnósticos diferenciales que se van a asemejar más, por ejemplo, en el osteosarcoma osteoblástico siempre se debe descartar un callo de fractura y el osteoblastoma antes de definir el diagnóstico debido a que estos tienen una presentaciòn pràcticamente igual al de este tipo de osteosarcoma. Por lo que se debe valorar de la mejor manera para evitar diagnósticos erróneos, donde el peor escenario es no detectar un tumor de alto grado de malignidad18.

Conclusiones.

A pesar de que se ha estudiado a lo largo de los años, aún se tiene mucho camino por recorrer, debido a que el osteosarcoma posee un alto grado de inestabilidad genómica, lo que lo convierte en un tumor realmente complejo y heterogéneo, trayendo un alto grado de dificultad tanto para su diagnóstico como para su tratamiento con resistencia a los medicamentos y recaídas.

Es de vital importancia continuar con los estudios de esta patología para llegar a un progreso real principalmente en su tratamiento, sin dejar de lado que él médico siempre debe mantener la sospecha de osteosarcoma ante dolor óseo de larga evolución en una extremidad, tumoración dolorosa en la misma o una fractura patológica, ya que entre más temprano se realicé el diagnóstico se cuenta con mayores posibilidades de tratamiento.

Ver anexo

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