Paciente anciana mal controlada
El caso que se presenta a continuación es el resultado de una paciente anciana mal controlada. Dicha paciente pertenece a la consulta de Enfermería del Centro de Salud de Canal Imperial de Zaragoza.
Autora: Lourdes Nebra Rubio; Grado Enfermería (Universidad San Jorge). Master Urgencias, Emergencias y críticos en Enfermería (Universidad Europea de Madrid), Master Investigación en atención primaria (Universidad Miguel Hernández de Elche), Experto en cuidados de Enfermería (Universidad de León) Experto universitario en Enfermería en Emergencias Extrahospitalarias (Universidad Cardenal Herrera)
PALABRAS CLAVE: procesos de Enfermería, úlcera, obesidad, anciano.
RESUMEN: El siguiente caso clínico hace referencia al paciente anciano y sus múltiples patologías. EL papel de Enfermería en este tipo de pacientes es esencial para abordar la enfermedad y controlarla. Mediante el proceso de atención de Enfermería (PAE) se valora las necesidades que tiene cada paciente y se buscan unas intervenciones para lograr el nivel óptimo de la enfermedad.
DATOS BIOGRÁFICOS
Pilar.
Nació en Zaragoza. Tiene 89 años.
Es viuda, su marido murió hace 10 años.
Es jubilada y vive en la residencia Torre Laurel de Zaragoza.
ENUNCIADO DEL CASO
Pilar Alcalde Lobato vive en la residencia Torre Laurel. Cada dos días vamos a curarle las úlceras varicosas que padece en miembros inferiores. Padece obesidad y sordera.
Cuando vamos a visitarla le realizamos una exploración física. Se observa que sus úlceras están mejorando notablemente y que su tensión y pulso son normales; no así su talla y peso, han aumentado considerablemente.
La paciente sufrió en 2006 un ingreso hospitalario por reflejo gastroesofágico y por arritmia cardiaca debido a su obesidad y mala alimentación.
VALORACIÓN
PATRÓN DE MANEJO – PERCEPCIÓN DE LA SALUD
En general, es estado de salud de Pilar es bueno, aunque presenta problemas relacionados con la obesidad y con su avanzada edad.
La información que tiene el paciente y la familia sobre su enfermedad y su tratamiento es adecuada, pero la paciente refiere que no comprende no entiende muchas de las curas o revisiones que se le realizan. Es atendida y cuidada por las auxiliares de la residencia. Las enfermeras vamos a visitarle cada dos días y el médico una vez a la semana.
Su higiene personal es adecuada, al igual que el vestido y calzado que lleva. No consume drogas ni fuma.
Es un paciente con úlceras en ambas piernas. Cuando se le realizan las curas protesta bastante. Es una persona muy presumida y no tolera que se le tengan que poner medias compresoras para sus úlceras. Gracias a las curas sus úlceras van mejorando progresivamente.
No sigue una dieta equilibrada. Desde que lleva en la residencia se ha engordado 30kg. Cuando entró en la residencia no quería comer nada. Durante semanas se alimentaba sólo de tomate. Se puso enferma y tuvieron que ingresarla. A la salida del hospital empezó a comer todo tipo de alimentos. Hace medio año se le cayó el único diente que tenía, desde entonces come lo que ella quiere. La paciente refiere ‘’ No tengo dientes, así que no puedo comer de todo, además la comida que me dan aquí no me gusta’’. En su habitación tiene chucherías, refrescos, comida enlatada y dulces. Sufre problemas de estreñimiento. La paciente refiere que no va al baño con frecuencia y que tiene heces duras. No lleva prótesis dentarias, no tiene dientes.
No se automedica, refiere que sólo toma lo que le ha mandado el médico. La paciente refiere que toma muchos medicamentos y que desconoce para qué sirven la mayoría. En la residencia nos comentan que toma: Boi- K aspártico (20 cc); Furosemida (40 mg 30 comp oral); Citalopram (20 g 28 comp oral); Omeoprazol (20 mg 28 cápsula oral); Adiro (100 mg 30 comp oral); Paracetamol (1000 mg 40 comp oral); Voltarem Emulgel ( 1% 60 g uso cutáneo); Acelofenaco (100 mg 40 comp oral).
Tiene problemas de movilidad, va en silla de ruedas. No puede manejar ella sola la silla de ruedas, por lo que siempre tiene que haber alguien con ella para llevarla de un sitio a otro. En los últimos 6 meses ha roto dos sillas de ruedas por su elevado peso. Según la escala de Norton presenta riesgo moderado de tener úlceras (13 puntos).
Según la escala de Yesavage presenta de depresión.
Además, la paciente padece sordera en ambos oídos. La comunicación con ella es complicada. La paciente cuando no escucha a los demás se ríe y grita, pero a veces se desespera y se enfada.
Examen físico:
- Peso: 92,8 kg
- Talla : 1,72 m
- Índice de masa corporal (IMC): 31,45
- TA: 120/60 mmHg
- Frecuencia cardiaca (FC): 81 pulsaciones/minuto
- Frecuencia respiratoria (FR): 14 respiraciones /minuto
- Estado de la piel: Piel muy fina y seca. Sufre úlceras en ambas piernas.
PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO
Realiza 3 comidas al día y merienda. En dichas comidas come lo que quiere. Además come entre horas, toda la comida que tiene en su habitación; chucherías, comida enlatada…
Su dieta no es equilibrada. Come con las demás personas de la residencia pero en poca cantidad. La paciente refiere que no le gusta la comida y que con su único diente no puede comer. No es alérgica a nada
La ingesta de líquidos es inadecuada. Bebe escasa agua diaria, prefiere refrescos. Ella sabe que tiene que beber más agua, sin embargo parece que esto no le importa mucho.
A pesar de tener obesidad, Pilar está contenta con su aspecto y peso. Alguna vez refiere que está gorda pero no le importa.
Es una persona religiosa, pero como dice ella ‘’a su manera’’. No necesita ir a misa, pero si rezar todos los días antes de acostarse.
Su situación económica es buena, por ello puede pagarse la residencia. Duerme en una habitación sola ya que no le gusta dormir acompañada de otras personas
PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Pilar refiere que va a orinar aproximadamente 2 veces al día. Las auxiliares nos comentan que no necesita orinar durante la noche.
Al preguntarle por el color u olor de su orina la paciente no nos entiende y no sabe contestarnos. Las auxiliares nos comentan que el color y olor es normal.
El ritmo de deposición es escaso, 1 o 2 veces a la semana. El médico le prescribió Duphalac, pero debido a su mala alimentación las deposiciones siguen siendo escasas.
No tiene problemas de incontinencia de ninguna clase, aunque refiere tener muchos gases. Presenta flatulencia.
No puede ir al baño ella sola. La paciente refiere que pide ayuda a las auxiliares para que la acompañen. Las auxiliares nos comentan que al pesar tanto es complicado moverla y que tienen que hacerlo entre dos personas.
PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO
Pilar se acuesta muy pronto y se levanta muy temprano.
Refiere pasar la mayor parte del día viendo la televisión y escuchando la radio ya que no puede hacer otra cosa y en la cama se aburre.
Refiere que le gustaría dar más paseos. Cuando vienen a visitarla sus sobrinas van a pasear, pero las visitas de éstas son escasas. No tiene a nadie más en la familia para poder ir a visitarla.
Cuando le sugerimos alguna otra actividad (leer, escribir o pintar…), nos dice que no sabe escribir ni leer y que pintar no le gusta. A veces se entretiene con puzzles o manualidades que hace con la terapeuta ocupacional.
Necesita ayuda para vestirse e ir al baño.
Se le realiza el Test de Barthel: 40 puntos. Dependiente moderado.
PATRÓN DE SUEÑO – REPOSO
No necesita tomar ninguna pastilla para dormir. Pilar se acuesta a las 19:00 y se levanta a las 9:00.
Refiere que duerme bien, no se despierta en toda la noche.
Después de comer, duerme siesta en la cama. Refiere que en la siesta descansa mucho.
PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTUAL
El nivel de conciencia de Pilar es adecuado. Expresa sus emociones e ideas. Tiene un lenguaje correcto. Reconoce a las personas de su alrededor.
No sabe leer ni escribir. Cuando quiere enterarse de alguna noticia del periódico, se la leen las auxiliares de la residencia.
Refiere que tiene buena memoria para tener su edad. Ve bien con ambos ojos, pero en la revisión física se observa que ve peor con el derecho.
Ella cree que está bien de salud. No entiende porque debemos hacerle tantas curas diarias, porque toma tantos medicamentos. Ella se siente bien y se ve correctamente.
Tras explicarle porque lo hacemos, entiende la situación y nos deja curarle.
Padece sordera. La comunicación con ella es complicada.
Se le realiza el minimental: 24. No presenta deterioro cognitivo grave.
Se le realiza Test de Pfeiffer: 6. Deterioro cognitivo moderado.
PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO
La paciente no tiene ninguna ocupación social ni familiar. Es viuda y sólo tiene como familia a sus dos sobrinas. Van a visitarla todas las semanas.
La paciente refiere encontrarse bien consigo misma. Sabe que su peso es elevado pero se ve bien. Es una persona muy presumida, siempre tiene que ir pintada y con sus joyas.
No le gustan sus dientes, pero refiere que no va a gastarse dinero en una nueva dentadura porque le quedan 4 días de vida. .
Se le realiza la escala de Goldelberg. Puntuación Ansiedad 3 y Depresión 4. Presenta depresión.
PATRÓN DE ROL- RELACIONES
No tiene hijos. La paciente refiere que sólo tiene dos sobrinas.
Convive son otros ancianos en la residencia. Duerme en una habitación sola ya que prefiere mantener su intimidad. La paciente refiere que ronca y que tiene vergüenza de que la escuchen roncar si duerme con alguien.
Su situación económica es buena. Tiene muy buena relación con su familia y mucho apoyo, pero no pueden ir a visitarla todo que le gustaría a Pilar. Recibe una pensión del Gobierno todos los meses y una pensión de su marido.
Fuera de la residencia dice que no tiene amigos. Antes vivía en otro barrio y de pequeña en Pedrola y ha perdido el contacto con toda gente.
No pertenece a ningún grupo ni asociación.
PATRÓN DE SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN
No se tiene información
PATRÓN DE AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS
La paciente refiere que vive muy tranquila en la residencia. Tiene miedo a la muerte.
Refiere que casi todos meses se muere alguien en la residencia y que tiene miedo de morirse ella.
PATRÓN DE VALORES – CREENCIAS
Pilar cree en Dios. Es cristiana no practicante. Refiere que cree y practica a su manera. En su habitación tiene un cuadro de una virgen, al cual reza todas las noches. No necesita ir a misa, ni acude a misa cuando la residencia lo oferta, ya que por su sordera nos comenta que no se entera de nada.
Refiere que se preocupa por la muerte. Tiene miedo a morir, quiere vivir muchos años más.
Está satisfecha con su vida y con todo lo que ha hecho en ella. Nos comenta que le habría gustado conocer a su marido antes (se casaron con 60 años).
Refiere que le parece bien la forma que tiene el personal sanitario de atenderle y está contenta con la enfermera y el médico que tiene asignado.
DIAGNÓSTICOS
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Clase 1: Ingestión
- Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
Definición: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.
Etiqueta diagnóstica: Riesgo de desequilibrio nutricional relacionado con aporte excesivo relacionado con las necesidades metabólicas.
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
Clase 2. Función gastrointestinal.
- Estreñimiento.
Definición: reducción de la frecuencia normal de evaluación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa y/o incompleta de heces excesivamente duras y secas
Etiqueta diagnóstica: Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas relacionado con cambio en el patrón de alimentación, cambio en el tipo de alimentos ingeridos, deshidratación, aporte insuficiente de fibras y líquidos, malos hábitos alimentarios.