Inicio > Enfermería > Paciente intervenido de colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda. Revisión bibliográfica a propósito de un caso clínico

Paciente intervenido de colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda. Revisión bibliográfica a propósito de un caso clínico

Paciente intervenido de colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda. Revisión bibliográfica a propósito de un caso clínico

La colecistitis aguda es una inflamación de la vesícula biliar causada frecuentemente por una obstrucción del conducto cístico. Se produce un dolor intenso en hipocondrio derecho que se explora con la maniobra de Murphy…

RESUMEN

La colecistitis aguda es una inflamación de la vesícula biliar causada frecuentemente por una obstrucción del conducto cístico. Se produce un dolor intenso en hipocondrio derecho que se explora con la maniobra de Murphy, donde es común la hipersensibilidad en la zona y defensa a la palpación. Además se produce fiebre, leucocitosis y náuseas y vómitos. La técnica de elección para su diagnóstico es la ecografía y su tratamiento puede ser conservador o quirúrgico (colecistectomía por laparoscopia).

Se ha realizado una revisión bibliográfica a propósito de un caso clínico en un paciente intervenido de colecistectomía laparoscópica tras colecistitis aguda. Para ello se han consultado diferentes bases de datos así como los libros NANDA, NIC y NOC. A partir de la valoración realizada mediante los patrones funcionales de M.Gordon, se han destacado cinco diagnósticos, de los cuales solo desarrollaré tres que considero más importantes y que más frecuentemente se presentan en estos casos. Se plantean unas intervenciones y actividades a realizar para obtener los resultados esperados, y satisfacer así los problemas detectados. Se llevaran a cabo las actividades propuestas y se irán evaluando sistemáticamente.

Se refleja la importancia de la educación sanitaria y la realización de planes de cuidados individualizados, para adecuar las actividades a las necesidades y capacidades del paciente y así conseguir mejores resultados.

Palabras clave: colecistitis aguda, colecistectomía laparoscópica.

ABSTRACT

Acute cholecystitis is an inflammation of the gallbladder often caused by an obstruction of the cystic duct. Therefore, an intense pain occurs in the right hypochondrium. The Murphy maneuver is the tool used to explore it and the main symptoms are hypersensitivity in the area and defense to the palpation. Fever, leukocytosis, nausea or vomiting are another symptoms associated. Ultrasound is the diagnostic technique and the treatment may be conservative or surgical (laparoscopic cholecystectomy).

A literature review has been done based on a clinical case about an intervened patient of laparoscopic cholecystectomy after acute cholecystitis. Different databases have been consulted, as well as the “NANDA”, “NIC” and “NOC”’ books. Based on the evaluation made using M.Gordon’s functional patterns, five diagnoses have been highlighted, but only three have been developed because of their relevance and also their frequency of occurrence in these type of cases. Some interventions and activities have been planned to be carried out to obtain the expected results and to satisfy the problems detected. The proposed activities were also carried out and systematically evaluated.

This case study reflects the relevance of health education and the implementation of individualized care plans, to adapt activities to the patient’s needs and capacities and due to that obtain better results.

Key words: acute cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy.

AUTORES

Paula Otal Agut. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.

Teresa Guillén Gines. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza.

Belén García Villaroya. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.

Marina Uruén Subías. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.

Iris Martín Lanzuela. Graduada en Enfermeria en la Universidad de Zaragoza.

INTRODUCCION

La colecistitis aguda es la causa más importante de colecistectomías en el mundo. Está caracterizado por una inflamación aguda de la vesícula biliar por la obstrucción del conducto cístico impidiendo la salida del flujo de la vesícula, en el 90% de los casos por una litiasis biliar. Los factores de riesgo que precipitan este cuadro son: sexo femenino, obesidad, partos múltiples y edad alrededor de los 40 años; características que se relacionan con niveles altos de progesterona y la consecuente alteración en la motilidad de la vía biliar. Si la obstrucción es completa y continua, lleva a una retención de secreciones vesiculares, edema de la pared y distensión vesicular. A ésto le siguen fenómenos como compromiso venoso y arterial y proliferación bacteriana, con infecciones generalmente causadas por Gram – (E.Coli). Teniendo en cuenta la evolución de la enfermedad si no se trata, se diferencian 4 tipos de colecistitis: Colecistitis edematosa (2 a 4 días), necrosante (de 3 a 5 días), supurativa (de 7 a 10 días) y crónica (después de repetidos episodios de colecistitis leve) 1-3.

En la exploración general, se presenta dolor intenso abdominal, fiebre, leucocitosis, taquipnea y náuseas o vómitos. El dolor se localiza en el hipocondrio derecho aunque puede irradiarse a epigastrio, región dorso lumbar derecha u hombro homolateral, y es frecuente después de comidas grasosas o por la noche. Este dolor de origen vesicular se explora con la maniobra de Murphy, donde es común el aumento de dolor con la inspiración que provoca el descenso del hígado con la vesícula, que se traduce en hipersensibilidad y defensa a su palpación. Si este dolor dura más de 24 horas, es sospecha de colecistitis aguda; a diferencia del dolor en el cólico biliar, que suele durar de 30 min a 6 horas. Además se suele presentar una vesícula distendida y palpable 1-3.

El diagnóstico se realiza por antecedentes dispépticos (intolerancia a la comida con grasas, salsas, dolor abdominal postprandial, náuseas frecuentes…), diagnóstico anterior de litiasis vesicular, clínica y exámenes de imagen. La técnica de elección es la ecografía, con una especificidad mayor del 90%. En ésta se observa engrosamiento y distensión de la pared vesicular, aumento de la vascularización e ingurgitación venosa y signo sonográfico de Murphy. Puede haber un leve aumento de bilirrubina y fosfatasa alcalina si hay compromiso de la vía biliar, y aumento de la amilasa sérica si hay reacción pancreática. Se produce una leucocitosis de 12.000 a 15.000 con predominio de neutrófilos y la eritrosedimentación suele estar acelerada. Si existe ictericia grave puede haber presencia de cálculos en el colédoco o una obstrucción de los conductos biliares 1,3,4.

El tratamiento dependerá de la severidad del cuadro y de la presencia de complicaciones. El conservador incluye reposo intestinal mediante suspensión de la vía oral 24-48 horas, mantenimiento electrolítico, analgesia y antibióticos intravenosos. Se colocará SNG si hay íleo paralítico o vómitos. Si es necesaria la colecistectomía, la realizaremos por laparoscopia, en las primeras 24-72 horas tras el diagnostico. Se considera el método de referencia del tratamiento programado de la colelitiasis sintomática y la colecistitis aguda. Las ventajas que presenta frente a la convencional son: una menor estancia hospitalaria, pronta recuperación y menos complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica. A pesar de la alta seguridad y factibilidad del proceso pueden aparecer complicaciones como empiema vesicular, gangrena, perforación, plastrón, pancreatitis aguda o colangitis obstructiva aguda supurada. (1,4-6)

OBEJTIVO

Realizar una revisión bibliográfica a propósito de un caso clínico en un paciente intervenido de colecistectomía laparoscópica tras colecistitis aguda.

METODOLOGIA

Se han consultado diferentes bases de datos así como páginas web para recabar la información necesaria para la realización de esta revisión bibliográfica. Además, la valoración se realizó mediante los patrones funcionales de Marjory Gordon con diferentes escalas e indicadores. Los libros NANDA, NIC y NOC han sido utilizados para la identificación de diagnósticos, la planificación de intervenciones y actividades así como los resultados esperados de estas.

DESARROLLO DEL CASO

VALORACION

Mujer de 89 años de edad, en seguimiento por Digestivo por dispepsia tipo dolor epigástrico de meses de evolución. Acude a Urgencias por cuadro de dolor abdominal desde hace 10 horas a nivel de hipocondrio derecho que irradia a epigastrio, que empeora con la ingesta, acompañado de fiebre y náuseas y vómitos escasos. No otra sintomatología.

Antecedentes: HTA, DM, Insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo, úlcera duodenal, diverticulitis aguda, cólico renal.

No alergias medicamentosas conocidas.

Exploración física: TA 197/67, Fc: 71lpm, Tª 38’6ºC, SatO2 96%, Paciente consciente y orientada. Abdomen blando y depresible, muy globuloso, con dolor a la palpación en zona de hipocondrio derecho que irradia hacia zona lumbar de forma bilateral. Murphy positivo. Peristaltismo preservado sin escucha de soplos abdominales.

Se realiza electrocardiograma, analítica de sangre y ecografía abdominal, con las que se confirma las sospechas del diagnóstico: colecistitis aguda.

Valoración por patrones funcionales de M.Gordon:

  1. Percepción y cuidado de la salud. Correctos hábitos higiénicos. Disposición por mantener la salud.
  2. Nutricional y metabólico. Obesidad IMC: 32’6. En situación normal, sigue una dieta equilibrada aunque bebe poco agua al día. Lleva 15 horas sin comer por el fuerte dolor. No apetito. Vómitos.
  3. Eliminación. Micciones repetidas (por su patología de base).
  4. Actividad y ejercicio. No realiza ejercicio físico, estilo de vida sedentario. Conserva la movilidad y el equilibrio, puede realizar las ABVD con escasa ayuda.
  5. Sueño y descanso. No descansa lo suficiente.
  6. Cognoscitivo y perceptivo. Dolor intenso en hipocondrio derecho.
  7. Autopercepción y autoconcepto. Actitud negativa frente a su enfermedad. Miedo a la posibilidad de intervención quirúrgica y posibles complicaciones tras esta.
  8. Rol y relaciones sociales. Vive con su marido con quien se organiza para realizar todas las tareas. Tiene 2 hijos que le apoyan y le ayudan.
  9. Sexualidad y reproducción. No comentado
  10. Adaptación y tolerancia al estrés. Mala capacidad de adaptación a los cambios y tolerancia a situaciones de estrés.
  11. Valores y creencias. No comentado.

DIAGNÓSTICO, PLANIFICACION y EJECUCIÓN

A partir de la valoración realizada mediante los patrones funcionales de M.Gordon, se han destacado los siguientes diagnósticos, de los cuales solo desarrollaré actividades a realizar para tres que considero prioritarios de resolver durante el ingreso:

  • Dolor Agudo (00132). Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible r/c colecistitis aguda por litiasis m/p dolor en hipocondrio derecho, aumento tensión arterial, sudoración. Patrón 6 cognitivo-perceptivo.
  • Temor (00148): Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro r/c posible intervención quirúrgica m/p aumento tensión arterial, sentimiento de temor y pánico, impaciencia, aprensión. Patrón 7 autopercepción-autoconcepto.
  • Estilo de vida sedentario (00168): Expresa tener hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad física r/c entrenamiento insuficiente para realizar ejercicio físico, interés, motivación o recursos insuficientes, dolor, fatiga m/p no practica ejercicio, pérdida de condición física. Patrón 4 actividad-ejercicio.
  • Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195): Vulnerable a cambios en los niveles de electrólitos séricos, que pueden comprometer la salud r/c vómitos, volumen de líquidos insuficiente, lleva 15 horas sin comer. Patrón 2 nutricional-metabólico.
  • Obesidad (00232): Problema en el cual un individuo acumula un nivel anormal o excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso r/c conducta sedentaria, actividad física diaria insuficiente m/p IMC>30 kg/m2 . Patrón 2 nutricional-metabólico.

DOLOR AGUDO (00132)

NOC:    – Control del dolor (1605): Reconoce factores causales, utiliza los analgésicos de forma apropiada, reconoce síntomas asociados al dolor, refiere síntomas incontrolables al sanitario, refiere dolor controlado.

– Nivel del dolor (2102): Dolor referido, duración de los episodios de dolor, expresiones, inquietud, tensión muscular, pérdida de apetito, náuseas.

NIC:      – Administración de analgésicos (2210): Comprobar órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia, seleccionar el analgésico según tipo e intensidad de dolor, instruir para que se solicite la medicación a demanda antes de que el dolor sea muy intenso, evaluar la eficacia del analgésico.

            – Manejo del dolor (1400): Realizar valoración exhaustiva del dolor, observar signos no verbales de dolor, asegurarse de que recibe los cuidados analgésicos, explorar conocimiento y creencias del paciente sobre el dolor, explorar factores que alivian/empeoran el dolor. Además proporcionaremos un ambiente confortable y tranquilo para el paciente.

RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO (00195)

NOC:    – Equilibrio electrolítico (0606): Disminución o aumento de algún ion.

            – Equilibrio hídrico (0601): Presión arterial, entradas y salidas diarias equilibradas, sed, electrolitos séricos.

NIC:      – Reposición de líquidos (4140): administrar líquidos IV, monitorizar el estado de oxigenación y la eliminación de los líquidos corporales, observar si hay sobrecarga de líquidos.

            – Manejo de las náuseas (1450): animar al paciente a aprender estrategias para controlar las náuseas, valoración completa de las náuseas e identificar los factores que las provocan, administrar antieméticos.

TEMOR (00148)

NOC:    – Autocontrol del miedo (1404): Eliminar factores precursores del miedo, busca información para reducirlo, planear estrategias para superar estas situaciones, refiere disminución de la duración de episodios y/o aumento de la duración entre episodios.

            – Nivel de miedo (1210): Distrés, ira, irritabilidad, preocupación por sucesos vitales o por la fuente del miedo, aumento de tensión arterial y/o frecuencia cardíaca…

NIC:      – Disminución de la ansiedad (5820): Utilizar enfoque sereno que dé seguridad, explicar y dar información acerca de todos los procedimientos, diagnóstico y tratamiento, escuchar con atención y animar la manifestación de sentimientos y miedos, establecer actividades recreativas, instruir en técnicas de relajación.

            – Apoyo emocional (5270): comentar la experiencia emocional con el paciente, tener empatía y apoyar, realizar la escucha activa, ayudar al paciente a reconocer y expresar sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza,

Una vez elaborado el plan de cuidados y planificados los objetivos e intervenciones de enfermería se ponen en práctica las actividades de labor enfermera. Además las actividades planteadas, se vigilarán las constantes vitales por turno y se administrará toda la medicación prescrita. Es importante la relación terapéutica paciente-enfermera que facilitará la expresión de sentimientos y la adaptación del paciente al tratamiento. Además se le dará la información necesaria para adquirir los recursos y habilidades para su autocuidado.

EVALUACION

El dolor fue controlado a lo largo de la estancia hospitalaria así como el equilibrio hidroelectrolítico. Además con la información proporcionada y la escucha activa se consiguió una disminución del temor y la ansiedad que la paciente sentía. Se iniciaron pautas y recomendaciones para disminuir de peso a la vez que realiza ejercicio, conductas que tendrá que reforzar con su enfermera del centro de salud, para que le haga un seguimiento y se consigan resultados.

La elaboración de planes de cuidados nos permite ir evaluando continuamente la resolución de los diagnósticos conforme la realización de las intervenciones planeadas, además de adecuarnos a las necesidades específicas de cada paciente para así conseguir mejores resultados.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Molina Coto F. Colecistitis calculosa aguda: diagnóstico y manejo. Rev Med CostaRica y Centroamérica [Internet]. 2016[Citado 7 Nov 2019]; 618:97-99. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2016/rmc161s.pdf
  2. Angarita F.A, Acuña S.A., Jiménez C., Garay J., Gómez D., Domínguez L.C. Colecistitis calculosa aguda. Univ Méd Bogotá [Internet]. 2010 [citado 7 nov 2019]; 51(3):301-319. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/2310/231018686005.pdf
  3. Monestes J., Galindo F. Colecistitis Aguda. SACD [Internet]. 2009[citado 7 Nov 2019]; 4(441):1-8. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ccuarentayuno.pdf
  4. Quevedo Guanche L. Colecistitis aguda. Clasificación etiológica, diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Cir [Internet]. 2007 [Citado 7 Nov 2019]; 46(2). Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/cir/v46n2/cir13207.pdf
  5. De la Concepción de la Peña A.H., Soberón Varela I., Hernández Varea J.A., Cremata Bruna M. Resultados del tratamiento laparoscópico de la colecistitis aguda. Revista cubana de cirugía [Internet]. 2009 [citado 9 Nov 2019];48(2). Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/2812/281223009004.pdf
  6. Quevedo Guanche L. Complicaciones de la colecistitis aguda: diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Cir [Internet]. 2007[Citado 9 Nov 2019]; 46(2). Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/cir/v46n2/cir14207.pdf
  7. Herdman TH., Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2015-2017. 1ª Ed. Barcelona: Elservier; 2015.
  8. Bulechek GM., Butcher HK., Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª Ed. Barcelona: Elservier; 2009
  9. Moorhead S., Johnson M., Mass M L., Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 4ª Ed. Barcelona: Elsevier; 2009.