de gas en el área necrótica es indicativo de infección, y el tratamiento estándar incluye la necrosectomía y el desbridamiento quirúrgico. (Ver Figura 8: Necrosis pancreática infectada.)
Actualmente la tendencia es a demorar en la medida de lo posible y siempre que la clínica lo permita, la cirugía con intención de que la necrosis sea líquida, se encapsule y la técnica quirúrgica pueda ser menos agresiva.
* Colecciones pancreáticas y pseudoquistes: las colecciones son frecuentes y tienden a desaparecer en un período de unas 6 semanas. En torno a un 15% persisten en forma de pseudoquiste. Estos pueden tratarse de forma conservadora siempre y cuando sean < 6 cm, no provoquen dolor ni compresión de órganos adyacentes, infección, rotura, hemorragia, etc.. (Ver Figura 9: imagen TC pseudoquiste pancreático)
Las opciones terapéuticas son amplias, pero sobre todo es importante cerciorarse previo drenaje con una prueba de imagen, de que el contenido va a ser fácilmente drenable y no vamos a provocar una sobreinfección.
Tratamiento quirúrgico:
La cirugía no es útil en los estadios iniciales de los enfermos con pancreatitis aguda grave con grados de Balthazar A, B o C. En los casos en los que la cirugía está indicada, es recomendable demorarla, sobre todo evitando cirugía precoz (en las 2 primeras semanas de evolución) dado que se asocia a una mayor mortalidad.
Otro punto a valorar en estos pacientes es la hipertensión intraabdominal y el síndrome compartimental que puede requerir una laparotomía descompresiva, siendo esta todavía una medida controvertida.
Tabla 1: Causas de pancreatitis aguda.
CAUSAS DE PANCREATITIS:
- OBSTRUCTIVA:
- Litiasis biliar
- Cáncer de páncreas
- Obstrucción de la papila de Water (tumores periampulares)
- Coledococele, páncreas divisum o anular
- Hipertrofia del esfínter de Oddi.
- …
- ALCOHOL
- METABÓLICA:
- Hipertrigliceridemia
- Hipercalcemia
- TRAUMÁTICA:
- Trauma abdominal, iatrogenia (postoperatoria, post-CPRE, Colangiopancreatografía retrograda endoscópica)
- ISQUÉMICA:
- Vasculitis, embolización ateromatosa, hipotensión o hipertensión maligna, sobredosis de ergotamina, circulación extracorpórea..
- INFECCIOSA:
- Virus: rubeola , parotiditis, Coxsackie, Epstein Barr, citomegalovirus, hepatitis viral, HIV..
- Parasitos: áscaris lumbricoides,..
- Bacterias: mycoplasma,..
- TÓXICA:
- Fármacos:
- Acido etacrínico, Acido mefenámico, Acido valproico, Ampicilina, Azatioprina, Carbamazepina, Cimetidina, cisplatino, Citarabina, Clortiazida, Didanosina, Difenoxilato, Enalapril, Eritromicina, Estavudina, Estrógenos,
- Furosemida, L-Asparaginasa, Mercaptopurina, Metildopa, Metronidazol, Nitrofurantoina, Pentamidina, Paracetamol, Piroxicam, Procainamida, Ranitidina, Salicilatos, Sulfonamidas, Sulfasalazina, Sulindac, Tetraciclinas, Zalcitabina.
- Tóxicos: insecticidas organofosforados, veneno de escorpión,..
- MISCELÁNEA:
- Hipotermia, úlcera péptica penetrada, enfermedad de Crohn, fibrosis quística, toxinas (escorpión, araña, alcohol metílico, organofosforados…)
- VARIOS:
- Autoinmune, embarazo, hereditaria, idiopática..
Tabla 2. Marcadores bioquímicos de gravedad de la pancreatitis aguda
- Alfa -2 macroglobulina
- Elastasa
- Factor de necrosis tumoral (TNF)
- Fosfolipasa A2
- Interleucina -6
- Metahemalbúmina
- Péptido activador de tripsinógeno (TAP)
- Proteína C reactiva,
- Ribonucleasa
Tabla 3. Complicaciones sistémicas de la pancreatitis
- Insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 < 60 mmHg)
- Insuficiencia renal aguda (Cr > 2 mg / dl)
- Shock (PAS < 90 mmHg)
- Fallo Multiorgánico
- Sepsis no pancreática
- Coagulación Intravascular diseminada
- Hipoglucemia
- Hipocalcemia
- Hemorragia gastrointestinal ( > 500 ml de pérdida hemático en 24 horas)
- Encefalopatía pancreática
- Derrame pleural