Papel de enfermería en el postoperatorio

Papel de enfermería en el postoperatorio

Autora principal: Estíbaliz Minerva Cativiela Rodríguez

Vol. XVIII; nº 21; 1044

Nursing role in the postoperative period

Fecha de recepción: 28/09/2023

Fecha de aceptación: 02/11/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 21; 1044

AUTORAS:

Autora principal: Estíbaliz Minerva Cativiela Rodríguez

Paola Álamo Urgelles

Ana Belén Feyto Pérez

Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Septiembre 2023

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La recuperación tras una intervención quirúrgica se considera el proceso mediante el cual los pacientes deben recobrar su estado preoperatorio y lograr el nivel funcional más adecuado del que sean capaces. El postoperatorio es la tercera fase del período perioperatorio.

Las enfermeras, como parte del equipo sanitario, son personal responsable de dar los cuidados que los pacientes requieren tras un proceso quirúrgico y para eso tienen que estar formadas y ser capaces de reconocer los potenciales problemas que pueden surgir. ⁽¹⁾

Palabras clave:

Enfermería, cuidados, postoperatorio, anestesia, quirófano

ABSTRACT

Recovery after surgery is considered the process by which patients must recover their preoperative state and achieve the most appropriate functional level of which they are capable.The postoperative period is the third phase of the perioperative period.

Nurses, as part of the health team, are responsible for providing the care that patients require after a surgical process. They have to be able to recognize the potential problems that may arise.

Keywords:

Nurse, care, postoperative, anesthesia, operating room

DESARROLLO

En nuestro trabajo, vamos a dividir el periodo del postoperatorio en temprano y tardío.

POSTOPERATORIO TEMPRANO

Comienza cuando finaliza la intervención quirúrgica y el paciente es trasladado a la unidad de reanimación postanestésica (URPA), y finaliza una vez que este es dado de alta de la URPA y llega a la planta de hospitalización. Incluye la recuperación de la ventilación espontanea (en el quirófano) y recuperación de la consciencia y de la estabilidad cardiopulmonar (En la URPA).

Los objetivos del postoperatorio inmediato son:

Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
Garantizar la seguridad del paciente.
Estabilizar constantes vitales.
Resolver la anestesia residual
Diagnosticar complicaciones potenciales.
Aliviar el dolor.
Proporcionar bienestar y tranquilidad al paciente

Generalmente el paciente es trasladado a la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA). Unidad donde el paciente recibe los cuidados postoperatorios necesarios tras la intervención quirúrgica, hasta que su estado sea estable y permita su traslado a otras áreas del hospital. Generalmente esta unidad está situada cerca del área quirúrgica, de las unidades de reanimación y UCI. Debe estar equipada con todo el material necesario para monitorizar las funciones vitales y mantener al paciente estable, pudiendo así detectar los posibles problemas que pueden surgir y proporcionar los cuidados que los pacientes requieran. ⁽¹⁾

Todas las mañanas, como norma fija, se revisa que se disponga de todo para la correcta monitorización (pulsioximetría, electrocardiograma, presión arterial…), se hace un chequeo de los respiradores fijos y de los portátiles, del carro de paradas (desfibrilador, y que disponga de todos los medios para una emergencia). Además de todo esto, es necesario tener preparada la medicación para urgencias. ⁽¹⁾

El paciente llega a la unidad de reanimación postanestésica (URPA) acompañado de un anestesiólogo y el enfermero. Se transmite información sobre:

Nombre y edad del paciente.
Situación actual.
Técnica anestésica y quirúrgica utilizada.
Antecedentes pre-quirúrgicos.
Incidencias durante la cirugía
Tipos y ubicación de drenajes y sondas.
Tipo y ubicación de vías y catéteres.
Hemoderivados disponibles en el banco de sangre

A la llegada del paciente el personal de enfermería de la URPA monitoriza al paciente y establece prioridades ^(1,2,3,4,5):

Estado respiratorio:
- Patrón respiratorio (frecuencia, ritmo, profundidad, dificultad, presencia de ruidos respiratorios).
- Valorar nivel de anestesia raquídea; un nivel alto puede llevar a una depresión respiratoria.
- Valorar la capacidad que el paciente tiene para expulsar secreciones. Se animará a toser y se le ayudará, si lo requiere, mediante aspiración.
- Valorar oximetría y la necesidad de administración de O2, cantidad y dispositivo a emplear
- Tener localizados los dispositivos orofaríngeos tipo Guedel.
- Colocar al paciente para que su ventilación sea la más óptima. Se procederá, si fuera necesario, a abrir la vía aérea mediante la técnica de elevación de barbilla o empuje de mandíbula.
Dolor: Es una de las causas más frecuentes de alteración del bienestar en el postoperatorio inmediato.
- Valorar localización.
- Valorar intensidad, según escalas de dolor que tengan en cuenta el factor individual.
- Administración de analgesia según tratamiento pautado y respuesta del paciente.
Estado cardiovascular:
- Valoración de la coloración y temperatura.
- Frecuencia cardiaca.
- Pulsos periféricos.
- Tensión arterial.
- Presión venosa central.
- Presencia de arritmias cardiacas.
- Administración de fármacos.
Estado de líquidos y electrolitos:
- Valoración de signos de deshidratación.
- Administración de líquidos, ritmo y volumen.
- Prevenir sobrecarga.
- Balance: control de entradas y pérdidas (drenajes, sondas…).
Estado neurológico:
- Valorar el estado de alerta y agitación, comprobando su capacidad para pedir ayuda.
- Orientación temporo-espacial.
- (Escala de Glasgow)
- Presencia de reflejo palpebral y fotosensibilidad pupilar.
- Valoración del grado de reversión de la raquianestesia (Escala de Bromage).
Estado de la movilidad:
- Valoración de respuestas motoras y sensoriales.
- Tono muscular y fuerza.
- Nivel de anestesia raquídea y grado reversión de la misma (Escala de Bromage).
Estado de seguridad y protección:
- Valoración de la permeabilidad de las vías venosas.
- Valoración de la permeabilidad de sondas urinarias y cantidad y coloración de la orina.
- Presencia de drenajes, permeabilidad, cantidad y calidad del drenaje de la herida.
- Valoración del estado del apósito y la necesidad de cambiarlo. Si no fuera posible, reforzar con otro apósito seco.
- Inspección de vendajes y existencia de drenado, coloración y ritmo (rotulamos).
- Presencia de alergias.
- Presencia de náuseas y vómitos, colocación adecuada del paciente, valoración de aspiración de secreciones y administración de tratamiento pautado.
- Medidas de seguridad como las barandillas
Bienestar psicológico y confort del paciente:
- A los pacientes sometidos a anestesia general, una vez recuperada la orientación espacial, se les informará: De la finalización de la intervención y del procedimiento quirúrgico realizado.
- Mantener la posición adecuada que le permita buena ventilación, si el procedimiento quirúrgico lo permite y no produce tensión en la herida.
- El paciente permanecerá́ cubierto con sábana, y manta si tuviera frío.
- Intentar minimizar las incomodidades que el paciente pudiera sentir como sábanas mojadas, arrugas en la cama, vigilar las posiciones, articulaciones, usar almohadas
- Vigilar la piel por posibles úlceras
- Ajustar la iluminación
- Proporcionar el mayor descanso posible, evitando ruidos innecesarios.
- Mantener su intimidad personal.
- Administrar analgesia.

Intervenciones de enfermería en el postoperatorio inmediato ^{(1, 2, 4)}

Ayuda a la ventilación.
Preparación del respirador y colaborar en la fijación de los parámetros respiratorios.
Elevar la cabecera de la cama 15-30º según intervención.
Ayuda en los procedimientos de destete y extubación.
Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas con la administración de O2, aspiración de secreciones y uso de cánula de Guedel, si precisa.
Manejo de la hipovolemia.
Vigilancia de constantes vitales (TA, FC, Fr) cada 10 minutos hasta su estabilización. Posteriormente cada hora.
Se llevará a cabo la terapia IV indicada.
Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hidroelectrolítico.
Control del aspecto de piel y mucosas (humedad, calor).
Se realizarán gasometrías venosas y arteriales.
Manejo del dolor. Control del dolor con terapia analgésica prescrita y posturas antiálgicas.
Enfermería se encarga de la preparación y administración de la medicación. Para ello es importante una correcta disolución de los medicamentos, etiquetado, también es importante volver a comprobar las órdenes médicas junto con la historia, para asegurarnos que es el paciente al que le tenemos que administrar, que lo que le administramos es correcto y por la vía correcta.
Se vigilará el correcto estado de los accesos venosos, verificando que no haya ni extravasaciones ni flebitis.
En caso de ser necesaria la trasfusión de algún componente de la sangre, enfermería es la encargada de hacer las pruebas de grupos sanguíneos, ver la compatibilidad, comprobar que la pulsera y el nº de historia coinciden con el número de petición de la bolsa. Además, comprobará si se produce alguna reacción adversa, avisando al médico y al laboratorio.
Vigilancia de los drenajes (colocación, consistencia, débito, color…)
Vigilancia y cuidados de la sonda vesical. Que no haya retenciones, color, cantidad…
Se registrará toda la actividad o intervención que enfermería realiza con cada paciente.

En la URPA, algunas ESCALAS nos facilitan el trabajo a la hora de valorar a los pacientes. Estos son algunos ejemplos de algunas de ellas que ya hemos ido mencionando a lo largo del trabajo ⁽⁶⁾ :

ESCALA DE BROMAGE. Herramienta utilizada para evaluar la calidad del bloqueo motor después de la administración de anestesia epidural o espinal. Evalúa la capacidad del paciente para mover las piernas.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW. Se usa en casos de pacientes que pueden haber experimentado cambios en su nivel de conciencia después de la cirugía. Evalúa la apertura de ojos, la respuesta verbal y la respuesta motora.
ESCALA DE RAMSAY HUNT. Utilizada para medir el nivel de sedación. Mide desde la agitación extrema (nivel 1) hasta la sedación profunda (nivel 6). Nos sirve para ver si un paciente ha experimentado efectos residuales de la anestesia y cuando es seguro darles el alta de la URPA.
TEST DE ALDRETE O SCORE DE ALDRETE. Es una herramienta utilizada para la recuperación postanestésica de los pacientes que han sido sometidos a cirugía o procedimientos bajo anestesia general o regional. Se utiliza para valorar la capacidad del paciente para ser dado de alta de la sala de recuperación y ser trasladado a una unidad de cuidados postoperatorios o a su habitación. Los 5 criterios evaluados son los siguientes: Actividad muscular, respiración, circulación, conciencia y oxigenación
ESCALA DE PUNTUACIÓN DE NAÚSEAS Y VÓMITOS. Ayuda a determinar la gravedad y si se requieren medidas adicionales para controlar estos síntomas.
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR. Esca escala se utiliza para medir la intensidad del dolor que experimenta el paciente después de la cirugía. Pueden valorar su dolor o bien mediante la escala numérica o utilizar una escala visual analógica (EVA) para comunicar la intensidad del dolor.

COMPLICACIONES QUE PUEDEN DARSE Y PARA LAS QUE DEBEMOS ESTAR PREPARADOS: ^{(3, 7)}

Parada cardiorrespiratoria
Depresión respiratoria
Obstrucción de vía aérea
Laringoespasmo
Broncoespasmo
Neumotórax
Edema pulmonar
Edema o hematoma vía aérea
Tromboembolismo pulmonar
Shock
Hipertensión
Hipotensión
Arritmias cardiacas
Bradicardias
Taquicardias
Temblores
Temperatura corporal alta o baja
Hemorragias
Inestabilidad hemodinámica
Cefalea
Accidente cerebrovascular
Delirio
Confusión, adormecimiento o agitación
Oliguria/ poliuria
Retención
Insuficiencia renal
Dolor
Hiper/ hipoglucemia
Náuseas y vómitos
Desequilibrio electrolítico
Reintervención
Fallo cardiaco
Prurito
Fallecimiento

Traslado a unidad de hospitalización y criterios de alta en URPA:

Se despierta fácilmente ante estímulos.
Mantiene la respiración espontánea y la saturación de oxígeno.
Se encuentra hemodinámicamente estable.
Moviliza los miembros inferiores y ha recuperado la sensibilidad de los mismos si se le ha realizado una anestesia raquídea.
No presenta dolor o éste está controlado.
No muestra complicaciones postquirúrgicas graves.

El POSTOPERATORIO TARDÍO ^{(1, 4,7).}

Comienza en el momento en el que el paciente deja la sala de reanimación del bloque quirúrgico y se traslada a la planta. Al salir del área quirúrgica debe estar en plenas condiciones respecto a su estado de conciencia y con unas constantes vitales estables

Control de constantes vitales cada 6/12 horas.
Control del restablecimiento de tránsito intestinal.
Evitar íleo paralítico y volver a iniciar alimentación por vía digestiva
Restablecimiento del peristaltismo a las 24 horas en cirugías menores. Comenzar con dieta líquida de agua y zumos.
Valorar ruidos intestinales, gases y si ha defecado.
Control de la dieta alimenticia. Comienzo con dieta líquida y se progresa la dieta hasta normalizarla.
Control de la infección. Tomar la temperatura con frecuencia los primeros días. Fiebre durante las primeras 24 horas puede deberse trauma quirúrgico o anestésico. Entre 24-48 horas: complicaciones pulmonares o por zona contaminada (peritonitis, apendicitis…). Después de 48h: Infección urinaria o Vía central. A partir del 4º o 5º día infección de la herida
Control del dolor del paciente.
- Vigilar evolución del dolor durante postoperatorio tardío.
- Valorar escalas de dolor.
- Observar signos y síntomas de dolor.
- Administrar analgesia.
Movilización precoz del paciente. Para evitar trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar.
Evitar acúmulo de secreciones y atelectasias.
Evita UPP. Las movilizaciones podrán ser:
- Cambios posturales.
- Movilizaciones activas o pasivas de miembros.
- Masaje en MMII. Vendaje compresivo.
- Deambulación precoz
Control de la retención urinaria.
- Control de la diuresis.
- Observar variaciones importantes de la diuresis.
- Vigilar hematuria: Reacción a transfusión o lesión renal.
- Si hay retención: Valorar globo vesical, acompañar al lavabo si no está contraindicado, sondaje como última medida.
- El dolor mal controlado puede favorecer la retención urinaria.
Control de náuseas y vómitos. Evitar riesgo de aspiración:
- Elevar cabecero
- DL si vomita
- Aspirador a mano.
- Registrar cantidad y contenido de vómitos.
- Administrar antieméticos.
- Verificar existencia de dolor que favorezca los vómitos
Prevención de complicaciones respiratorias.
- Asegurar permeabilidad de la vía aérea
- Inspiración sostenida máxima
- Cambios posturales.
- Deambulación temprana.
- Toser
- Control postoperatorio del dolor
- Administración de oxigeno
Manejo de dispositivos médicos y drenajes. Cuidado y mantenimiento de catéteres, sondas y drenajes. Supervisión y registro de la producción de líquidos y secreciones y del color de los mismos.
Educación y apoyo al paciente y a la familia Explicación de los cuidados postoperatorios y restricciones. Aclaramos dudas y preguntas del paciente y familiares y brindamos apoyo emocional durante el proceso de recuperación.

REGISTRO Y DOCUMENTACIÓN ⁽²⁾

Es labor de enfermería registrar de forma precisa y completa, la evolución del paciente, los cuidados brindados y las medicaciones administradas. Cualquier cambio significativo y las intervenciones realizadas.

En resumen, el papel de enfermería en la URPA y en la planta, es fundamental y abarca diversas responsabilidades para garantizar la seguridad y el bienestar del paciente durante la recuperación postoperatoria.

COMUNICACIÓN ⁽²⁾

Es importante la comunicación y la coordinación con el equipo de salud. La comunicación efectiva entre profesionales facilita la toma de decisiones y planificación adecuada del cuidado del paciente. Para todo ello debe haber un reporte y una documentación adecuada del estado del paciente y de las actividades que se le realizan a cada uno de ellos en cada momento. La comunicación eficaz y la documentación sanitaria son dos pilares fundamentales para la seguridad de los pacientes en el sistema de atención médica. Si se combinan adecuadamente ayudan a prevenir errores, mejoran la calidad de la atención y brindan un enfoque centrado en el paciente, lo que resulta en una atención más segura y efectiva.

CONCLUSIÓN:

Es esencial que como enfermeras conozcamos estos datos y escalas porque trabajamos en la realidad, donde nos enfrentamos a situaciones clínicas complejas y dinámicas en las URPA. Debemos estar alerta y observar de cerca los signos, síntomas y constantes vitales para detectar cualquier cambio o problema emergente.

En muchas ocasiones tenemos que tomar decisiones cruciales, en ausencia de un anestesista, y aunque trabajamos con protocolos, tenemos que ser capaces de valorar al paciente y decidir sobre la idoneidad del cuidado que le brindamos, o incluso si está preparado para el alta. Al hacerlo garantizamos una atención adecuada y segura para el paciente, evitando complicaciones o riesgos innecesarios.

En resumen, la importancia de conocer estos datos y escalas radica en nuestra responsabilidad como enfermera en la URPA, donde la toma de decisiones rápidas y precisas puede marcar la diferencia en la seguridad y bienestar del paciente durante el crucial periodo postoperatorio.

BIBLIOGRAFÍA

P. Cuidados enfermeros en la unidad de recuperación postanestésica (URPA) y reanimación post anestésica (REA). Revista Sanitaria de investigación. Mayo 2022.
Plan de cuidados en el postoperatorio inmediato (juntadeandalucia.es)
Stephenson C, Mohabbat A, Raslau D, Gilman E, Wight E, Kashiwagi D. Management of Common Postoperative Complications. Mayo Clin Proc. 2020 Nov.
Nilsson U, Gruen R, Myles PS. Postoperative recovery: the importance of the team. Anaesthesia. 2020 January.
J.; Cuartero.J. Manual del anestesiólogo. URPA y REA. Ergón Creación, S.A. May 22, 2007.
Sabrina Bertucci; M.J. Tomás; G. Grüngberg. Complicaciones Anestésicas en la unidad de recuperación postanestésica. Scielo Uruguay. 2014. Junio.
Leykin Y, Costa N, Gullo A. Recovery Room. Aspetti clinici e organizzativi [Recovery Room. Organization and clinical aspects]. Minerva Anestesiol. 2001 Jul-Aug; 67 (7-8)