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Manejo anestésico en paciente con Parálisis periódica hipocaliémica. Caso clínico

130 meq/L, potasio de 4.4 meq/L, cloro de 126.2 meq/L. Electrocardiograma -ritmo sinusal y RX de Tórax – reforzamiento de la trama hiliar de aspecto vascular. No lesiones pleuropulmonares.

Tres días previos a la intervención quirúrgica realiza episodio de debilidad muscular, tiene Ionograma – sodio sérico de 135 meq/L, potasio de 2.4 meq/L, cloro de 124 meq/L .Se detecta hipokaliemia. Se indica dieta suplementaria con aporte de potasio y la reposición por vía intravenosa con 70 meq de cloruro de potasio y la realización de ionograma una hora después y a las 9pm los cuales mantuvieron las cifras de K en 4.meq/l y 4.6 meq/l.

En las 24 horas antes a la intervención quirúrgica se realiza ionograma a las 7 am RA 23, CL 104, NA 134, K 4.5. La paciente continua con buen estado general aunque a las 7pm muestra ligero cansancio, que a las 9pm vuelve a la normalidad. A las 6am de la mañana tiene 4 horas de ayuno, la paciente continua con buen estado general, se realiza ionograma de nuevo y muestra los valores siguientes: RA 25 NA 139 CL111, K 3.5.

Premedicación con benzodiacepínicos por vía oral y 30 minutos antes de la intervención quirúrgica se premedica con fentanilo 150 mg vía intravenosa (IV), ranitidina mg vía intravenosa (IV). Monitorización de tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, SPO2, capnografía, diuresis y, temperatura. Se decide aplicar anestesia general endotraqueal. Inducción anestésica, midazolam 15 mg IV + fentanilo 100mg, se pre oxigena por mascara, atracurium 25 mg vía intravenosa (IV), intubación fácil con tubo 7.5, Mantenimiento -02 +N20 + fentanilo 300 mg + isofluorane 0.4%+ atracurium, analgesia balaceada. Se llevo a cabo la infiltración de la incisión quirúrgica con bupivacaína al 0.5% a dosis máxima de 4 mg/kg. Así mismo se procedió a la administración de antiinflamatorios no esteroideos (diclofenaco sódico) a dosis de 150 MG vía intravenosa (IV) en infusión de 500 ml de NaCl 0,9% 30 minutos antes de iniciar el acto quirúrgico y el uso de tramadol a razón de 100 mg vía intramuscular (IM) en la etapa de emersión, durante la intervención se utilizo soluciones de CLNA 0.9%.

El pneumoperitoneo se realiza con presiones intraabdominales de 12 mmHg. Los cambios hemodinámicos estuvieron dentro de límites normales lo cual incluye tensión arterial sistólica (TAS) 120-100, tensión arterial diastólica (TAD) 60-70, FC 65-85, ritmo sinusal, CO2 espirado 35- 40, temperatura corporal 35-36, SPO2 99-100, se realiza ionograma con los siguientes resultados RA 26 CL 120 NA 140 K 2.5 Se procede a administrar potasio intravenoso a razón de 60 meq en infusión. La recuperación anestésica fue satisfactoria, tiempo de intervención quirúrgica 1 hora y tiempo anestésico 1,25 minutos la paciente fue enviada a la sala de recuperación, consiente orientada con fuerza muscular conservada, en ventilación espontanea con parámetros vitales dentro del límites normales. Se realiza Ionograma evolutivo a las 2 horas del postoperatorio y el K regresa a valores normales RA 28, CL130, K5.5, NA142.

DISCUSIÓN.

La parálisis periódica es una enfermedad neuromuscular, relacionada con un defecto en los canales iónicos musculares, que se caracteriza por episodios de debilidad muscular dolorosa, que puede ser precipitada por el ejercicio intenso, el ayuno o la ingesta de carbohidratos. (9-11) Se asocia a niveles alterados de potasio y herencia autosómica dominante. La mayoría de los casos de parálisis periódica son hereditarios, por lo general con un patrón de herencia autosómico dominante. (12).

 Se han descrito casos adquiridos de parálisis periódica hipopotasémica en asociación con hipertiroidismo, los ataques ocurren de repente, con debilidad generalizada. La conciencia se conserva y los músculos bulbares y respiratorios quedan ligeramente afectados. Estos ataques varían en frecuencia y duración, algunos pacientes experimentan varios ataques a la semana. (11,12). Los ataques se pueden desencadenar en el descanso después del ejercicio físico vigoroso, por el frío o la ingesta de hidratos de carbono. Existe debilidad en las cuatro extremidades con arreflexia o hiporreflexia. Entre los ataques, el examen neurológico es generalmente normal. (13-15).

 El diagnóstico se realiza por la clínica, historia familiar y potasio sérico disminuido (16). La hipocalemia implica que la concentración sérica de potasio es menor de 3.5 meq/L y puede deberse a uno o más de los siguientes factores: disminución en el aporte de potasio en los alimentos, desplazamiento del potasio sérico al interior de las células o por aumento en las pérdidas netas por vía renal o digestiva, entre otras causas. (17, 18)

CONCLUSIÓN

Se reporta la conducción anestésica en una paciente con parálisis periódica muscular hipocaliémica usando anestesia general endotraqueal balanceada con atracurium como relajante muscular, logrando mantener niveles adecuados de potasio durante el peri operatorio sin morbilidad sobreañadida.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

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2-Adams RD, Víctor M, Ropper AH. Principles of Neurology, 6th Ed. McGraw-Hill, New York: 1997.

3–Fontaine B. Periodic paralysis. Adv Genet 2008; 63: 3-23.

4-. Venance SL, Cannon SC, Fialho D, Fontaine B, Hanna MG, Ptacek LJ, et al. The primary periodic paralyses: diagnosis, pathogenesis and treatment. Brain 2006; 129: 8-17

5-Chang HS, et al. Hypokalemic thyrotoxic periodic paralysis: clinical characteristics and predictors of recurrent paralytic attacks. Eur J Neurol 2008; 15: 559-64.

6-Carmelo Dueñas Castell(1,2); Omar Castilla Romero(3); José Rojas(1,2); Juan Carlos Fernández(1,2); Vladimir Rico(2); Fredy Diaz(2); Liliana Avila. Parálisis hipercalémica. Reporte de un caso Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2013; 13 (1): 55-59. Citado en http://www.amci.org.co/userfiles/file/19-04-2013/Revista%20Cuidado%20Intensivo%2013_1.pdf#page=56

7-Higuera Areta J.D, Montes Algaba M, Oviedo-García A.Á. Parálisis periódica hipopotasémica. A propósito de un caso. SEMERGEN – Medicina de Familia, Volume null, Issue null, Page null. Citado en http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1138359313001020?via=sd

8-Jimenez Villar J, Serrato Ruiz A, Galan Bautista C, León Guerrero MA. Parálisis periódica hipopotasémica tirotóxica: a propósito de un caso.