determinar el éxito en su implementación como la frecuencia de resolución en agua. Además de conocer los motivos presentados en aquellas que abandonaron o se suspendió el plan y finalmente, informar sobre las complicaciones obstétricas tempranas.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizo un estudio prospectivo y observacional en las instalaciones del Hospital Nuevo Sanatorio Durango (NSD), Colonia Roma Norte, Distrito Federal, México.
Se seleccionaron 64 mujeres gestantes que ingresaron al protocolo de atención de parto en agua durante el periodo del 1 de enero de 2011 al 28 de febrero de 2013. Todas ellas fueron informadas sobre el estudio y aceptaron voluntariamente participar.
En la implementación del protocolo se compartió con la paciente los motivos, incentivos y expectativas mutuas con relación al parto en agua. Se le informó sobre los riesgos posibles del procedimiento. Además, se le enseñó a identificar los signos de trabajo de parto en fase activa.
Del parto en agua se le mostró las posiciones en la tina: decúbito lateral con movilización de las piernas; cuatro puntos o de rodillas para apoyo de la pareja; y decúbito supino con la pareja sosteniéndole la cabeza con sus manos para proteger los oídos del agua. La posición elegida siempre fue recomendada en la posición más cómoda para la paciente.
Como parte de la capacitación se le enseño, tanto a la embarazada como su pareja a tener un papel activo durante el trabajo de parto. Las opciones en los cambios de posición, el uso de respiraciones coordinadas con las contracciones, la utilización de música y la ingesta de líquidos, control visual del trabajo de parto y registro de FCF de manera regular por parte del médico, evitando exploración ginecológica. Todas las recomendaciones basadas en la guía del Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos en Inglaterra, última revisión en 03 febrero 2011. (12) Además del control prenatal adecuado basado en la Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-007-SSA2-201, (13).
La decisión de hospitalización para el parto se basó en la actividad uterina regular, las condiciones fetales ó por programación determinada por el obstetra.
Para proceder a un parto en agua se requirió que la embarazada: hubo completado su control prenatal de al menos seis consultas en los últimos seis meses, no tener enfermedad crónica, no padecer ninguna infección activa en vías urinarias, vaginales y/o piel, confirmar su aceptación al procedimiento, confirmarse signos vitales dentro de límites normales y un producto de término con frecuencia cardíaca fetal normal. La paciente entró a la bañera, cuando se demostró actividad uterina regular. En su inmersión se mantuvo a libre movilización, a temperatura de entre 32 a 36 °C. La temperatura del agua se incrementó a 36-37°C al momento del periodo expulsivo. La exploración del descenso de producto a través de la vagina se hizo de manera indirecta a través de un espejo colocado en la base de la tina. Ninguna paciente recibió anestesia farmacológica previa ni durante el expulsivo. La atención del neonato fue por médico pediatra.
Análisis estadístico.
Se resumieron los datos de las pacientes ingresadas en el protocolo con medidas de frecuencia simple y porcentajes. Se determinó el porcentaje de culminación en parto en agua del total de mujeres ingresadas al programa ó tasa de éxito. Así como se evaluaron las complicaciones tanto maternas y neonatales tempranas. Se analizaron los motivos por los cuales no se culminó en parto en agua y se determinó el riesgo (razón de momios) de los factores analizados a través de regresión logística binaria no condicionada. Para cada estimador se calculó sus intervalos de confianza. Todos los análisis se realizaron con el programa SPSS versión 20 y se estableció un nivel de significancia estadística de p < 0.05.
Resultados
Durante el periodo de estudio 64 mujeres embarazadas aceptaron entrar al protocolo de parto en agua. Las características de las gestantes se muestran en la Cuadro 1. El 78% (50/64) ingresaron para su primer parto (32 primigestas y 18 con antecedente de cesárea o aborto previo). En su mayoría fueron mujeres del área metropolitana (76.6 %), con escolaridad a nivel licenciatura (89.1 %), empleadas (87.5%), con una pareja presente (79 %) y con peso adecuado antes del embarazo (54.7 %).
Las condiciones de ingreso al hospital y forma de resolución del embarazo se muestran en la figura 1.
De las 64 pacientes del protocolo 39 culminaron en un parto al agua, dado una tasa de éxito del 60.9% (Intervalo de confianza al 95%; 48.2 a 73.6%). Todas con excepción de una paciente ingresaron con trabajo de parto. La paciente sin actividad uterina ingreso con ruptura prematura de membranas y un índice de Bishop desfavorable por lo cual se programó a cesárea. El mayor éxito fueron en las mujeres ingresadas en una fase activa o expulsiva con un 70% (28/40), a diferencia de solo un 55% en las ingresadas en fase latente y un 20% si se encontraban en pródromos. El resultado final fue: partos eutócicos en agua en 39 (60.9%) pacientes, partos eutócicos fuera del agua en 11 (17.2%), partos distócicos fuera del agua 2 (3.1%) y cesáreas 12 (18.8%).
De los partos fuera del agua, en ocho hubo una negativa final de la embarazada a continuar el plan (siete por solicitud de analgesia obstétrica farmacológica y uno por temor), en otra paciente no se alcanzó a llenar la tina por acudir en periodo expulsivo. En cuatro más se suspendió por un periodo expulsivo prolongado. De estas cuatro últimas, dos requirieron del uso de fórceps tipo Simpson.
Las condiciones al ingreso al hospital se resumen en la cuadro 2. Como se observa la mayoría de las mujeres ingresaron en condiciones obstétricas adecuadas con un índice de Bishop mayor a 7 (82.8%), en un trabajo de parto activo (59.4%) y con membranas íntegras (78.1%), lo que permitió un manejo de atención en agua adecuado.
De los factores analizados como posibles predictores de riesgo para no culminar en un parto de agua, el único estadísticamente significativo fue la presencia de una circular de cordón a cuello en el feto, el cual incrementó el riesgo para suspender el nacimiento en agua en cerca de seis veces más (Cuadro 3). También hubo mayor riesgo (no estadísticamente significativos) de no culminar en parto en agua cuando la madre tenía antecedente de cesárea y si no presentaba trabajo de parto activo al ingresar a la unidad tocoquirúrgica.
Al analizar el riesgo de culminar en una cesárea (Cuadro 4), el factor más importante independiente fueron condiciones desfavorables del cérvix (Bishop <7), la ausencia de un trabajo de