Parto vaginal después de cesárea

Parto vaginal después de cesárea

Las embarazadas con un parto previo por cesárea tienen un riesgo mayor de rotura uterina, en particular cuando se induce el trabajo de parto. No está claro qué método de maduración cervical e inducción del trabajo de parto es preferible para las embarazadas que han tenido un parto previo por cesárea y que requieren inducción del trabajo de parto en un embarazo posterior.

AUTORES

Velasco Ruiz M*,  Calvo Delgado I*,  Pérez Vergara Inmaculada*

*Enfermeras Especialistas en Obstetricia y Ginecología

PALABRAS CLAVE

Parto, cesárea, cesárea anterior, parto vaginal después de cesárea

KEY WORDS

Labor, cesarean section, Vaginal Birth after Cesarean 

INTRODUCCIÓN         

En España, al igual que en el resto de países la tasa de cesáreas ha ido en aumento, en el año 2004 la tasa de cesáreas fue del 22%2, incidencia que varía en función del hospital al que hagamos referencia. Las  mujeres  con  una  cesárea  previa  en  los  siguientes  embarazos  plantean múltiples  interrogantes  en  cuanto  al  riesgo  materno  y  fetal,  especialmente  en  el  momento  del  parto.

Entre  el  60‐80%  de  las  mujeres  que  intentan  un  parto  vaginal  lo  consiguen, por  lo  que  la  dificultad  está  en  identificar  aquellas  mujeres  (20‐40%)  a  las  que  se  les debería  hacer  una  cesárea  electiva  para  evitar  los  riesgos  derivados  del  intento  de parto tras cesárea anterior.

Se  han  identificado  como  factores  que  favorecen  el  éxito  del  parto  vaginal  tras cesárea anterior (1):

Parto vaginal previo

Intento de parto vaginal previo finalizado con éxito

Cesárea anterior por presentación distinta a la cefálica

Mujeres con parto de inicio espontáneo

Aproximadamente  el  25%3  de  los  partos  en  mujeres  con  cesárea  anterior  se inician  de  forma  inducida  y  el  58%  son  estimulados,  ambos  factores  se  saben  que aumentan  las  posibilidades  de  fracaso  de  parto  y  de  la  aparición  de  efectos  adversos, especialmente de rotura o dehiscencia uterina.

La  inducción  del  parto  en  gestantes  con  cesárea  anterior  se  mantiene  hoy  día como  un  tema  muy  controvertido.  El  inicio  del  parto  espontáneo  es  junto  con  la  existencia  de  parto  vaginal  previo  los  factores  que  más  disminuyen  los  riesgos  derivados del parto vaginal en este tipo de pacientes

OBJETIVOS

Valorar la tasa de éxito y beneficios del parto vaginal en gestantes con cesárea previa.

Conocer el método más adecuado para la inducción de parto en caso de cesárea anterior.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica en las principales bases de datos (PubMed, CUIDEN, MEDLINE,  UpToDate y  Cochrane Plus). También se consultaron guías y protocolos nacionales e internacionales de obstetricia. La estrategia de búsqueda se basó en la combinación de los términos DeCS usados como palabras clave con los operadores booleanos AND y OR. Se seleccionaron estudios comprendidos entre 2010 y 2017 tanto en español como en inglés.

RESULTADOS  Y DESARROLLO DEL TEMA

El riesgo más temido al someter a trabajo de parto a una paciente con antecedente de una cesárea es la rotura uterina. La cual se ha definido como un defecto que implica el grueso entero de la pared uterina, incluyendo el peritoneo sobrepuesto, con la salida del contenido intrauterino hacia la cavidad abdomino pelviana, que requiere intervención operatoria (2). Sin embargo, algunos hacen la diferencia con la rotura uterina incompleta, que ha sido definida como aquella en la que el peritoneo visceral permanece indemne (3).

En el año 2000 se publica un metaanálisis comparativo entre prueba de trabajo de parto (TOL) y cesárea electiva (ERC) de 15 estudios, con 45.244 pacientes, con antecedente de una cesárea (4). El 72,3% de las sometidas a prueba de trabajo de parto, obtenía con éxito un parto vaginal. El número de roturas uterinas fue pequeño: 0,4% (90 de 22.982) para las con prueba de trabajo de parto, versus 0,2% (26 de 16.134) en aquellas en que se realizaba cesárea electiva.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda someter a todos los casos con cesárea previa a intento de parto vaginal, salvo que exista alguna de las siguientes circunstancias:

1. Que persista la indicación anterior.
   Que la cesárea fuese clásica o desconocida.
   3. Que el feto pese 4.000 gramos o más.
   4. Que haya alguna contraindicación para el parto vaginal.
   5. Que no se pueda monitorizar el parto y,
   6. La falta de un anestesiólogo y un neonatólogo

El riesgo de rotura de útero se ha medido en numerosos estudios. Es complicado dar un valor concreto porque se ha comprobado que este dato depende de numerosos factores, como el lugar donde transcurre el parto y el tipo de atención recibida, el grado de intervencionismo durante el parto, el tipo de incisión, el período intergestacional o el número de partos vaginales previos. Para mujeres con incisión transversal baja que dan a luz en hospital el riesgo oscila entre 0.2 y 1% según los estudios y de si había o no inducción del parto, en cuyo caso el riesgo puede aumentar notablemente llegando incluso hasta el 6%. Un período entre partos superior o igual a 18 meses así como el hecho de haber tenido al menos un parto vaginal previo son factores que han demostrado también reducir el riesgo de rotura de útero

Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), si ha tenido una cesárea previa con una incisión transversal baja, el riesgo de una ruptura uterina en un parto vaginal es 0,2 a 1,5%, que es aproximadamente 1 posibilidad en 500

la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en su protocolo Parto vaginal tras cesárea(1) expone que se debe ofrecer intento de parto vaginal a todas las mujeres con cesárea previa, una vez que se descarten las contraindicaciones y se informe a la gestante de los riesgos y beneficios.

Según  la  SEGO,  la  inducción  en  estas  pacientes  es  un  procedimiento  válido siempre  que  exista  una  indicación  clara.  Sin  embargo,  no  existe  un  criterio  unánime en  cuanto  a  la  forma  de  inducción,  puesto  que  el  empleo  de  prostaglandinas  vaginales es una contraindicación relativa que en la mayoría de los estudios se ha relacionado  con  una  mayor  tasa  de  roturas  uterinas.  Recopilando  algunos  de  estos  estudios  la ACOG1  en  sus  nuevas  recomendaciones  desaconseja  el  empleo  de  prostaglandinas vaginales en estas pacientes por el mayor riesgo de rotura.

DISCUSIÓN/CONCLUSIONES

Entonces, ¿es más seguro evitar el parto y hacer una cesárea?

Es una idea erróneamente extendida que presupone que los riesgos asociados a la rotura de útero son superiores a los asociados a la cesárea y es justo al revés.

Todos los estudios científicos que han comparado los resultados obstétricos del intento de parto con cesárea previa frente a programar una cesárea concluyen que los riesgos asociados a la cesárea son muy graves (mayor mortalidad materna, mayor morbilidad neonatal, mayores complicaciones en la salud reproductiva futura de la mujer). Intentar el parto vaginal conlleva una serie de beneficios para la madre y el bebé que compensan el riesgo de una improbable rotura de útero, especialmente cuando el parto se cuida de manera que se intenten reducir al máximo los factores que inciden en un mayor riesgo de rotura. Además la tasa de éxito del intento de parto oscila entre el 60-80% en hospital y en casas de parto o partos en casa puede llegar a cerca del 90%.

La satisfacción emocional que produce el PVDC es uno de los motivos por los que muchas madres se alegran de haberlo intentado, incluso aunque por alguna razón el intento finalice en una nueva cesárea. Muchas mujeres se sienten completas, satisfechas, plenas y hasta exultantes tras su parto vaginal.

Por ello la mayoría de sociedades científicas recomiendan intentar el trabajo de parto.Por ello la mayoría de sociedades científicas recomiendan intentar el trabajo de parto.

1. La mayoría de las pacientes con una cesárea en partos anteriores deben intentar un parto por vía vaginal, siendo muy importante una adecuada información de riesgos y beneficios tanto a la paciente como a los familiares.
2. Para disminuir los riesgos del parto vaginal en caso de cesárea anterior es fundamental una buena selección de las pacientes.
3. No existe contraindicación para el empleo de la anestesia epidural, es más, debería ser empleada en la mayoría de este tipo de partos.
4. El inicio espontáneo del parto es el mejor factor pronóstico de éxito del parto vaginal, junto con la existencia de un parto vaginal previo en estas pacientes.
5. No existe contraindicación para la inducción del parto vaginal, aunque esta debe estar bien justificada y realizada con oxitocina. No se deben emplear prostaglandinas vaginales, especialmente misoprostol.
6. La rotura uterina es la complicación del parto vaginal en cesárea anterior que ocasiona mayor morbilidad materna y fetal. Su incidencia es del 0.32 al 0.47%.

BIBLIOGRAFÍA

RICCI, A., et al. Nacimiento por parto vaginal después de una cesárea. Prueba de trabajo de parto versus cesárea electiva a repetición: rotura uterina, una complicación posible. Revista chilena de obstetricia y ginecología, 2003, vol. 68, no 6, p. 523-528.

FLORES, Dres J. Campos, et al. Parto vaginal después de una cesárea. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá, 2007, vol. 26, no 1.

SÁENZ, Claudia; SANTANA, Sara; TORRES, Luis. Cesárea electiva y parto vaginal en cesareadas previas: comparación de complicaciones maternoneonatales. Revista peruana de Ginecología y obstetricia, 2015, vol. 56, no 3, p. 232-237.

DE GINECOLOGÍA, Sociedad Española. Obstetricia (SEGO) Protocolos asistenciales en obstetricia. Parto vaginal tras cesárea. SEGO, Madrid, 2010.

Jozwiak M, Dodd J. Métodos de inducción del trabajo de parto a término para las pacientes con una cesárea anterior. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3. Art. No.: CD009792. DOI: 10.1002/14651858.CD009792

CUERO-VIDAL, Olga Lucía; CLAVIJO-PRADO, Carlos Andrés. Parto vaginal después de una cesárea previa, Hospital San Juan de Dios, Cali (Colombia). Estudio de cohorte. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, [S.l.], v. 62, n. 2, p. 148-154, dec. 2015. ISSN 2463-0225.

Guise J-M, Eden K, Emeis C, Denman MA, Marshall N, Fu R, Janik R, Nygren P, Walker M, McDonagh M. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. Evidence Report/Technology Assessment No.191. (Prepared by the Oregon Health & Science University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10057-I). AHRQ Publication No. 10-E003. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. March 2010

Ricci A. Paolo, Perucca P. Ernesto, Altamirano A. Roberto. NACIMIENTO POR PARTO VAGINAL DESPUES DE UNA CESAREA. PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO VERSUS CESAREA ELECTIVA A REPETICION: ROTURA UTERINA, UNA COMPLICACION POSIBLE. Rev. chil. obstet. ginecol.  [Internet]. 2003  [citado  2017  Mayo  15] ;  68( 6 ): 523-528.

Lieberman, E. Ernst, J. Rooks, S. Stapleton and B. Flamm, Results of the national study of vaginal birth after cesarean in birth centers, Obstet Gynecol 104 (2004), pp. 933–942