Perfil del paciente con Diabetes que es atendido por hipoglucemia severa en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias en 2017

Perfil del paciente con Diabetes que es atendido por hipoglucemia severa en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias en 2017

Autora principal: María José Castaño Salgado

Vol. XVI; nº 24; 1144

Profile of the patient with Diabetes who is treated for severe hypoglycemia in the Emergency Service of the Central University Hospital of Asturias in 2017

Fecha de recepción: 26/10/2021

Fecha de aceptación: 15/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 24; 1144

AUTORES: María José Castaño Salgado, Yaiza Cernuda Martínez, Luz García Cuartas, Belén Blanco García.

Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias. España.

RESUMEN

Introducción:

La diabetes mellitus es un grupo de alteraciones metabólicas que se caracteriza por hiperglucemia crónica con alteraciones de los carbohidratos, grasas y proteínas, causada por los defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina o de ambos. Existen tipos de diabetes, DM tipo 1, tipo 2 gestacional, otros. Presenta numerosas complicaciones micro y macro vasculares. Una de las mayores complicaciones es la hipoglucemia que se define según mas ultimas indicaciones de la ADA como «todos los episodios de concentración anormalmente baja de glucosa en plasma que expone al individuo al potencial daño».

Objetivos:

PRINCIPAL: Determinar las características de los pacientes que acuden al servicio de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) por hipoglucemia severa.

SECUNDARIOS:

– Conocer el manejo y el pronóstico a corto plazo de estos pacientes.

– Saber las posibles causas de dicho episodio.

– Establecer la base para realizar una intervención preventiva en estos pacientes.

Material y método: Es un estudio descriptivo observacional sin intervención, retrospectivo. La población a estudio serán los pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) por hipoglucemia severa en un periodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017.

Resultados: Se obtienen 289 casos de pacientes atendidos por hipoglucemia severa, siendo los casos estudiados 75 tras aplicar criterios de inclusión y exclusión.

Conclusiones: Se objetiva que el evento de hipoglucemia no es altamente común en los Servicios de Urgencias. El perfil de estos pacientes son mayoritariamente hombres en torno a 70 años con una HbA1C de 7,6 %, se da con más frecuencia en el turno de mañana. Insulina como tratamiento más habitual. Y los que están con ADO el más frecuente es la sulfonilurea.

Palabras clave: Diabetes mellitus, epidemiología, hipoglucemia, diagnóstico, hemoglobina glicosilada.

Introduction:

Diabetes mellitus is a group of metabolic disorders characterized by chronic hyperglycemia with alterations in carbohydrates, fats, and proteins, caused by defects in the secretion and / or action of insulin or both. There are types of diabetes, type 1 DM, type 2 gestational, others. It presents numerous micro and macro vascular complications. One of the major complications is hypoglycemia, which is defined according to the latest ADA guidelines as «all episodes of abnormally low plasma glucose concentration that exposes the individual to potential harm.»

Objectives:

MAIN: To determine the characteristics of the patients who attend the Emergency Service of the Central University Hospital of Asturias (HUCA) due to severe hypoglycemia.

SECONDARY:

– Know the management and short-term prognosis of these patients.

– Know the possible causes of said episode.

– Establish the basis for a preventive intervention in these patients.

Material and method: It is a descriptive, observational, non-intervention, retrospective study. The study population will be the patients who were treated in the Emergency Service of the Central University Hospital of Asturias (HUCA) for severe hypoglycemia in a period of time between January 1, 2017 and December 31, 2017.

Results: 289 cases of patients treated for severe hypoglycemia were obtained, with 75 cases studied after applying inclusion and exclusion criteria.

Conclusions: It is observed that the hypoglycemic event is not highly common in the Emergency Services. The profile of these patients are mostly men around 70 years of age with an HbA1C of 7.6%, which occurs more frequently in the morning shift. Insulin as the most common treatment. And those who are with ODA the most common is sulfonylurea.

Keywords: Mellitus diabetes, epidemiology, hypoglycemia, diagnosis, glycated hemoglobin.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Medicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https.//cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la.investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imagenes y los graficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Existen distintos tipos de Diabetes.

Diabetes mellitus tipo 1 (DM1): Se caracteriza por la destrucción autoinmune de la célula β, lo cual ocasiona deficiencia absoluta de insulina, y tendencia a la cetoacidosis. Es característica de la población joven y suele aparecer de forma brusca. (5-10%).
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): Es la forma más común y con frecuencia se asocia a obesidad o incremento en la grasa visceral. Muy raramente ocurre cetoacidosis de manera espontánea. El defecto va desde una resistencia predominante a la insulina, acompañada con una deficiencia relativa de la hormona, hasta un progresivo defecto en su secreción.

Diabetes mellitus gestacional (DMG): Agrupa específicamente la intolerancia a la glucosa detectada por primera vez durante el embarazo.

Otros tipos específicos de diabetes: Este grupo incluye las inducidas por fármacos, enfermedades ^1,2,3.

La hiperglucemia sostenida genera un gran número de complicaciones micro vasculares entre ellas la nefropatía diabética, causa más común de insuficiencia renal crónica terminal; retinopatía diabética, segunda causa de ceguera en el mundo; neuropatía diabética que puede provocar úlceras, y llegando a causar amputaciones en miembros inferiores. Como complicaciones macro vasculares presenta un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), principal causa de morbilidad y mortalidad entre las personas diabéticas ².

Para el diagnóstico de la diabetes existen varias pruebas: glucosa en sangre en ayunas (FGP) >126 mg/dl, 2h glucosa en plasma (2h –PG), tras toma de 75 g de glucosa (PTOG) > 200mg/dl, HbA1c > o = 6.5% ^{3, 19,20,21}. (Ver tabla 1. Criterios diagnósticos.)

Una de las grandes complicaciones del tratamiento de esta enfermedad son las hipoglucemias se define como una concentración baja de glucosa en sangre existe distintos tipos:

– Hipoglucemia grave: la que ocasiona coma, convulsiones o alteraciones neurológicas que impiden que el paciente pueda auto tratarse, precisando ayuda de otra persona presentando síntomas de afectación neurológica como confusión, pérdida de conciencia.

– Hipoglucemia moderada o documentada: existe evidente alteración de la función motora, confusión o conducta inadecuada, pero está lo suficientemente alerta para el auto tratamiento. Los síntomas típicos acompañados de una glucemia < 70 mg/dl diagnostican el cuadro.

– Hipoglucemia leve o sintomática: el paciente siente necesidad de tomar alimento, sin presentar afectación neurológica.

– Hipoglucemia asintomática: Valores de glucemia < 70 mg/dl sin acompañarse de síntomas típicos.

– Hipoglucemia relativa: La persona relata síntomas de hipoglucemia, pero sus niveles plasmáticos de glucosa son > 70 mg/dl. Esto refleja mal control metabólico de forma crónica, siendo el umbral hipoglucémico más elevado que el habitual ^8,11,16,17.

Según las últimas indicaciones de 2016 de la American Diabetes Association ADA no es apropiado citar una concentración de glucosa específica que define la hipoglucemia en la diabetes. Por ello define la hipoglucemia en la diabetes de forma no numérica como «todos los episodios de concentración anormalmente baja de glucosa en plasma que expone al individuo al potencial daño” ¹³.

Los síntomas que puede aparecer en la hipoglucemia van desde mareo, debilidad, temblor, palpitaciones, sudoración, temblor, confusión, convulsiones, bajo nivel o incluso pérdida de conciencia, pérdida de fuerza en miembros ^16,17.

METODO

Es un estudio descriptivo observacional sin intervención, retrospectivo. La población a estudio serán los pacientes que fueron atendido en el servicio de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) por hipoglucemia severa en un periodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017.

PALABRAS CLAVE

Diabetes Mellitus, Epidemiology, Hypoglycemia, Diagnosis, Glycated Hemoglobin A.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

– Pacientes mayores de 14 años.

– Hipoglucemia moderada/grave, definida como glucemia < 70 mg/dl con alteración motora confusión, alerta para auto tratamiento / alteraciones neurológicas, coma, no alerta para auto tratamiento.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

– Pacientes que no tengan correctamente documentada la historia.

– Hipoglucemias en paciente no diabéticos por toma voluntaria o involuntaria de tratamiento antidiabético.

La recogida de datos se llevó a cabo por un único investigador el cual es el autor de estudio, que a través de la visualización de las historias clínicas se extraen los datos a tener en cuenta.

VARIABLES.

Se recogió en una hoja de recogida de datos. El factor a estudio que correspondería a la presencia de hipoglucemias severas en pacientes diabéticos, y las siguientes variables secundarias:

Turno en el que acontece; siendo el turno de mañana de 8 a 15 horas, turno de tarde de 15 a 22 h y turno de noche de 22 a 8 h. (cualitativa nominal).

Glucemia; valor de glucosa en sangre medido en mg /dl. (cuantitativa discreta).

Edad; tiempo transcurrido desde el nacimiento en años (cuantitativa discreta)

Sexo; propiedad biológica que define a los seres vivos, diferenciando entre masculino o femenino (cuantitativa dicotómica).

Peso; fuerza que ejerce la gravedad terrestre sobre un cuerpo medido en kg (cuantitativa continua).

Años de evolución de la diabetes; tiempo transcurrido en años desde el diagnóstico (cuantitativa continua).

Complicaciones; lesiones de pequeño y gran vaso que se relacionan con la enfermedad (retinopatía, neuropatía, nefropatía, cardiopatía, vasculopatías (cuantitativa politómica).

Tratamiento actual; fármacos para la curación o alivio de la enfermedad (antidiabéticos orales, insulina basal, bolus o mezcla comercial. (cuantitativa politómica).

Lugar de residencia; lugar donde reside en el momento del episodio, institucionalizado o domicilio (cuantitativa dicotómica).

Modificaciones recientes del tratamiento; cambios pautados por facultativo en un periodo de 1 mes o menos (cuantitativa dicotómica).

Hipoglucemias previas en los últimos 3 meses; episodio de disminución del nivel de azúcar en sangre (cuantitativa dicotómica).

Destino de los pacientes; ingreso, alta, observación, (cualitativa nominal).

Para la identificación de las historias clínicas se creará un código identificativo.

Se realizó un análisis descriptivo de los datos mediante frecuencias absolutas y relativas de las variables cualitativas y media con su desviación estándar de las cualitativas. Un análisis bivariante mediante la Ji-cuadrado para variables cualitativas o el estadístico de Fisher si las frecuencias esperadas son menores de 5. Las cuantitativas se compararán mediante la T-student. Para controlar los posibles factores de confusión se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística binaria con el cálculo de las correspondientes OR y su IC95%. Se considera un resultado estadísticamente significativo si el p-valor es menor de 0.05 o el IC95% excluye el valor 1. Los análisis se realizaron con el paquete estadístico “Statistical Package for the Social Sciences “(SPSS).

Una de las limitaciones más importantes encontradas ante la realización de este trabajo fue la recogida de datos, al ser un estudio retrospectivo, muchas de las historias no estaban debidamente cumplimentadas, con falta de datos relevantes para el estudio tales como la glucemia en el momento del episodio, el peso o la descripción exhaustiva del tratamiento administrado.

Puede existir sesgos de medición en alguna de las variables por ejemplo el peso en el cual la determinación no sea precisa si no que se haya realizado una estimación.

Como futuras líneas de investigación me gustaría seguir con los estudios para poder ampliar el tamaño muestral y obtener óptimos resultados, pudiendo hacer una intervención sobre estos pacientes y posteriormente hacer estudios comparativos con años posteriores para valorar el impacto de esta actuación.

RESULTADOS

Durante el año 2017 se atendieron en urgencias 109.668 casos se objetiva un aumento de casos vistos en el servicio de Urgencias Generales del HUCA en comparación con el año 2016 siendo estos de 106.943. Con una media de 300 pacientes / día. Destaca tal incremento en los meses de octubre a enero como consecuencia de la epidemia de gripe. Siendo diciembre el mes más prevalente con unos 10136 casos. Se observa un mayor número de pacientes / día en todos los meses siendo el mayor número de casos el 100% en lunes, 50% martes, 33% viernes, 16% jueves. (Gráfico 1. Porcentaje de pacientes atendidos por día en Urgencias.)

El 50% de los casos que acude a Urgencias son casos de nivel IV, verde catalogados como » poco urgentes» su tiempo de atención máximo establecido es de 120 minutos.

Los casos del nivel amarillo, nivel III, considerados urgentes y con un tiempo máximo de espera de 60 minutos, ocupan el 37%. El 13% restante lo ocuparían los casos naranjas, «los muy urgentes», nivel II, con un tiempo de espera máximo de 10 minutos, ya que los casos de emergencias, que no tiene tiempo de espera máximo por ser los más graves, y los azules, nivel V, que por no ser urgentes tienen un tiempo máximo de 240 minutos, no alcanzan ni el 1%.

El porcentaje de pacientes que acuden a urgencias y finalmente ingresan en las distintas unidades este entorno a un 14% -18% siendo este último detectado en el mes de enero.

El número total de pacientes atendidos por hipoglucemia en el Servicio de Urgencias Generales en el HUCA fue de 289 finalmente se incluyen en el estudio 75 casos que cumplen criterios establecidos previamente para la inclusión en el trabajo. Se desestiman el resto de los casos por no cumplir criterios de inclusión,137 son pacientes pediátricos, 13 son casos de hipoglucemias en paciente no diabético, 3 por intento autolítico con administración de insulina y el resto por duplicación de episodio, por no tener bien cumplimentada la historia clínica o falta de datos relevantes para el estudio.

Los datos obtenidos revelan que la edad media de los pacientes es de 69 ,7% siendo el más joven de 29 años y con edad máxima 100 años.

La distribución por sexos muestra un 61,3% de hombres frente a un 38,7% de mujeres.

El peso con una media de 70 kg con su mínima representación en 45 kg y máxima de 102 kg.

Respeto a la residencia observamos un 80% de los pacientes residían en su domicilio y un 20% estaban institucionalizados.

Se muestra una mayor incidencia de casos en el turno de mañana con un 44% %, seguido del turno de tarde con un 37,3%, y finalmente el turno de noche con un 18,7 %.

Se obtiene una media de años de evolución de la diabetes es de 16,4 años con pacientes con hasta 41 años de evolución de dicha enfermedad, presentando una edad mínima de 4 años de inicio. (Ver tabla 2 resultados media, desviación estándar, mínimo y máximo.

Se evaluó si estos pacientes tenían realizada determinación de HbA1C en los últimos 3 meses de los 75 casos estudiados 45 no mostraban resultados para esta determinación, de los 30 casos se obtiene una media de una HbA1C de 7,6 %. Presentando un dato máximo de 10,8% y un mínimo de 4,7%.

Estos pacientes presentaron una glucemia media de 41 mg/dl, objetivándose una glucemia mínima de 20 mg/dl.

Respecto al tratamiento el 17,3 % están con ADOS de estos un 77% están solo con sulfonilureas, un 57,3% con insulina, y un 25,3 % una combinación de ambos.

Del tipo d tratamiento un 5,3 % de los pacientes estaban solo con sulfonilureas, un 1% están con inhibidores DDP-4, un 5,3 % con sulfoniureas y biguanidas, un 2,7 % con sulfonilureas e inhibidores de DDP-4, un 1% con biguanidas e inhibidores DDP-4, un 5,3 % con meglitinidas e inhibidores de DDP-4.

En cuanto al tratamiento con insulina 6,7 % están con insulina basal, un 30,7% con insulina basal y bolus, 14,7% están con insulina mezcla comercial, 1,3% insulina basal y mezcla comercial.

Se observa también combinación de ADOS e insulina, con un 4 % de pacientes que tienen tratamiento con biguanidas e insulina basal, un 12 % biguanidas con insulina con mezcla comercial, un 1,3 % combina biguanidas con insulina mezcla comercial y bolus, un 2,7% tiene pauta con meglitinidas, inhibidores DDP-4 e insulina basal, 1,3% utiliza inhibidores DDP-4 e insulina basal, un 2,7% análogos GLP1 e insulina basal, un 1,3% análogos GLP1 e insulina mezcla comercial. (Ver tabla 3. Tratamiento diabetes.)

Del total de casos solo se obtuvieron datos de 2 casos de los 75 hubieran tenido modificaciones recientes en su tratamiento.

Respecto a la sintomatología presentada por estos pacientes un 27,9% presento síntomas neurológicos mostrándose un bajo nivel de conciencia, un 6,6 % de agitación y/o agresividad, un 5,3 % desorientación, 12% pérdida de conciencia, 11,8% mareo. Con un 14,1 % de síntomas adrenérgicos como sudoración, un 6,5% debilidad y otros menos presentados como cefalea, caída, visión borrosa, perdida fuerza miembros.

En cuanto a las complicaciones un 49, 3 % presentaban dislipemia, un 60% padecían HTA, un 16% nefropatía, un 29,3% presentaba retinopatía, un 24% neuropatía y un 37, 3% tenía algún tipo de patología cardiaca. (Ver gráfico 2. Complicaciones de la Diabetes.)

Muy relevante que más de la mitad de los casos hubieran presentado un episodio de hipoglucemia severa en los últimos 3 meses siendo este dato del 52%.

Los datos obtenidos nos muestran que un 17,3 % de estos pacientes no realizaban controles, siendo más común realizarlos en su centro de salud con un 52% de pacientes, frente a un 16% que los realizan es la consulta de Endocrino, un 13,3 % de los pacientes son seguidos en ambos servicios. (Ver tabla 4. Realización de controles).

El tratamiento administrado de urgencia fue fundamentalmente glucosa al 50% iv siendo un 18,7%, con un 13, 1 % el uso de glucosa oral, con un 13% se combina glucosa al 50 % con SG al 10% y un 8% esta combinación con SG 5%.

El 98% de los pacientes responden al tratamiento administrado.

El alta es el destino más habitual en estos casos siendo este de un 64% del total, aunque es bastante habitual que los pacientes que han sufrido un episodio precisen observación siendo un 34, 7 % de los casos, estando en menor presencia el ingreso en un 1,3 %.

DISCUSIÓN

En relación con otros estudios observamos el aumento de la prevalencia de casos de Diabetes

lo que conlleva mayor riesgo de complicaciones²⁹.

Enfrentando los resultados con trabajos realizados hace varios años por la Diabetes care³¹ se visualiza un perfil de paciente que muestra una distribución mayor en hombres con muy poca significación, con una media de edad de los pacientes, una media de años de evolución de la Diabetes y valores de HbA1c muy cercana a la obtenida en la actualidad. Continúa siendo el tratamiento más hipoglucemiante la insulina.

Los resultados obtenidos comparados con estudios revisados realizados en hospitales de otras comunidades autónomas entre ellos en el Hospital Universitario Rio Hortega ³², obtienen patrones muy similares en cuanto al perfil de estos pacientes que sufren episodios de hipoglucemia.

Cabe destacar una de las grandes diferencias, en este estudio revisado, el ADO más frecuente es la metformina siendo un pequeño porcentaje el tratamiento con sulfonilureas.

Existen numerosas intervenciones para mejorar la salud y disminuir el impacto socieconómico, llevando un control de la glucemia y sobre los factores de riesgo cardiovascular, dislipemia e hipertensión haciendo hincapié en la prevención de la aparición de la enfermedad con una dieta saludable, actividad física y una vez instaurada prevenir complicaciones con el correcto uso de los fármacos y las indicaciones de los profesionales.

Estos pacientes precisan una atención continua, regular e individualizada gestionado por un equipo multidisciplinar con comunicación directa y continua entre Atención primaria y Especializada. Realizando prevención primaria sobre la educación diabetología para un mejor conocimiento de su enfermedad.

INFORMACIÓN FINANCIACIÓN

El estudio se realizó sin financiación ni aportación económica externa. Y se dispone de la aceptación por parte de la dirección de la Unidad de Gestión Clínica de Urgencias del HUCA.

Ver anexo

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