Piopericardio como complicación de Endocarditis Infecciosa en paciente con catéter para hemodiálisis, a propósito de un caso clínico
Autor principal: Enrique Blancarte Fuentes
Vol. XIX; nº 23; 977
Pyopericardium as a Complication of Infective Endocarditis in a Patient with a Hemodialysis Catheter, regarding a Clinical Case
Fecha de recepción: 04/11/2024
Fecha de aceptación: 04/12/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 23; 977
Autores:
Enrique Blancarte Fuentes
Departamento de Enfermería Clínica, Campus Celaya-Salvatiera, Universidad de Guanajuato México
Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud, Sección 37, Secretaría de Salud de Guanajuato.
Gabriel Olmos Temois
Sonido e Imagen Cardiovascular, Centro Médico Quirúrgico, Celaya, Guanajuato, México.
Departamento de Enfermería Clínica, Campus Celaya-Salvatiera, Universidad de Guanajuato México
Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud, Sección 37, Secretaría de Salud de Guanajuato.
María del Rosario Tolentino Ferrel
Departamento de Enfermería y Obstetricia, Campus Celaya-Salvatiera, Universidad de Guanajuato México, Presidencia Municipal de Jaral del Progreso, Guanajuato, Secretaría de Salud de Guanajuato.
Resumen. La pericarditis purulenta, una afección inusual con alta mortalidad, se asocia frecuentemente con condiciones médicas como el uso de válvulas protésicas, procedimientos invasivos, hemodiálisis y dispositivos endovasculares. Presentamos el caso de una paciente en terapia sustitutiva de función renal (hemodiálisis), quien ingresó al hospital con fiebre e insuficiencia cardiaca. El diagnóstico final fue endocarditis infecciosa de la válvula tricúspide y un derrame pericárdico significativo, que requirió evacuación mediante pericardiocentesis guiada por ultrasonografía (USG). Se obtuvo una gran cantidad de líquido purulento en el procedimiento. Este caso subraya la importancia de realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos en pacientes con factores de riesgo, lo cual resulta crucial para mejorar el pronóstico y reducir la mortalidad en estos casos complejos.
Palabras clave: Pericarditis, endocarditis, hemodiálisis, pericardiocentesis, insuficiencia cardiaca.
Abstract. Purulent pericarditis, an unusual condition with high mortality, is often associated with medical conditions such as the use of prosthetic valves, invasive procedures, hemodialysis, and endovascular devices. We present the case of a patient on renal replacement therapy (hemodialysis) who was admitted to the hospital with fever and heart failure. The final diagnosis was infective endocarditis of the tricuspid valve and a significant pericardial effusion that required evacuation via ultrasound-guided pericardiocentesis. A large amount of purulent fluid was obtained during the procedure. This case underscores the importance of timely diagnosis and treatment in patients with risk factors, which is crucial for improving prognosis and reducing mortality in these complex cases.
Keywords: Purulent pericarditis, endocarditis, hemodialysis, pericardiocentesis, heart failure.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad potencialmente mortal que, aunque rara, presenta una incidencia aproximada de 3 a 10 casos por 100,000 habitantes al año, siendo más común en hombres que en mujeres (1). En esta patología, bacterias como el Staphylococcus aureus (SA) colonizan y proliferan en válvulas cardíacas dañadas, lo cual desencadena un proceso infeccioso en el endocardio, a menudo con severas complicaciones (2, 3). Entre los factores predisponentes más destacados para el desarrollo de EI están las válvulas protésicas, procedimientos invasivos y el tratamiento mediante hemodiálisis (4). El diagnóstico temprano de la EI, que incluye la evaluación clínica, hemocultivos y técnicas de imagen como el ecocardiograma, permite establecer un tratamiento oportuno, frecuentemente con antibióticos y en algunos casos, intervención quirúrgica (5).
Caso clínico
Mujer de 24 años con antecedentes de Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) y Enfermedad Renal Crónica (ERC) en hemodiálisis desde hace tres años, que presentó disnea, cefalea ataque al estado general, los síntomas iniciaros dos días previos al ingreso hospitalario.
En la exploración física inicial, se reportaron signos vitales alterados con temperatura de 37°C, presión arterial elevada (160/110 mmHg), taquicardia (110 lpm), taquipnea (28 rpm) y una saturación de oxígeno del 85%. La paciente se encontraba irritable, con un aumento en el esfuerzo respiratorio y un catéter de hemodiálisis en la vena subclavia derecha. Los hallazgos físicos adicionales incluyeron estertores gruesos en el lado derecho del tórax y signos radiológicos de congestión pulmonar y miocardiopatía dilatada. Se estableció un diagnóstico de emergencia hipertensiva y edema pulmonar agudo.
Las pruebas complementarias, incluidas química sanguínea y gasometría arterial, revelaron elevación de los niveles de urea y creatinina, hiperpotasemia y hemoglobina baja. Un electrocardiograma presentado en el anexo 1, mostró taquicardia sinusal y ondas T acuminadas en derivaciones precordiales, mientras que la radiografía de tórax reveló una silueta cardíaca agrandada con signos de derrame pericárdico. Posteriormente, el ecocardiograma detectó un derrame pericárdico importante con vegetación en la válvula tricúspide, sugiriendo endocarditis infecciosa.
Posterior a su ingreso se solicita valoración por la especialidad de medicina interna y nefrología, quienes diagnostican insuficiencia cardiaca, secundaria a miocardiopatía dilatada, continua con hipertensión de 160/100 y con apoyo de oxígeno suplementario, sugieren hemodiálisis urgente, se solicita valoración por cardiología, se toma ecocardiograma reportando un diámetro de cavidades dentro de límites de referencia, función sistólica de ambos ventrículos reservada FEVI 57%, TAPSE 18 mm, derrame pericárdico importante de aspecto “granuloso” con compresión del ventrículo derecho en proto diástole, variabilidad de flujo transvalvular mayor del 25% además de vegetación adherida a la válvula tricúspide de 30 X 7 mm.
Durante el curso de la hospitalización la paciente presenta fiebre de 38.6 °C, taquicardia, disnea, y ruidos cardiacos hiperdinamicos, tolero solo 2 horas con 30 minutos la sesión de hemodiálisis, no mejorando su condición clínica, se solicita ecocardiograma transtorácico para valorar la funcionalidad miocárdica y se agrega antibioticoterapia con ampicilina. Al quinto día de hospitalización se solicita valoración por cardiología para el manejo de la insuficiencia cardiaca, quien la encuentra con disnea, sin angina, T/A: 100/60 mm/hg, FC: 85 lpm, FR; 25 por minuto y SPO2 de 95% con apoyo de oxígeno suplementario por puntas nasales a 3 litros por minuto, ruidos cardiacos regulares sin arritmia, en el ápex con soplo sistólico regurgitante grado II/VI, el electrocardiograma con PP RR regulares, QRS 0.08, AQRS 30 con HVY y SS VI, los rayos X de torax con cardiomegalia grado IV con imagen en garrafa sugestiva de derrame pericárdico, sin datos de taponamiento cardiaco, se suspenden antihipertensivos.
Se maneja el cuadro congestivo de forma inmediata con adecuada respuesta, sin necesidad de uso de ventilación mecánica. La evolución fue tórpida, se agregó fiebre, persistiendo con taquicardia y disnea; a la valoración por cardiología se lleva a cabo ecocardiograma transtorácico (ECOTT) que se presenta en el anexo 2. Se llevó a cabo pericardiocentesis guiada por USG drenando 685 ml de líquido pericárdico purulento; el cultivo y el citológico del líquido pericárdico, los resultados se informan en el anexo 3, el cual reporto crecimiento de estafilococo aureus (SA), continuando con doble esquema de antibiótico, (establecido a su ingreso) se retira cateter Mahurkar subclavio y se refiere a tercer nivel para continuar su valoración y tratamiento.
La EI causada por Staphylococcus aureus tiene una incidencia elevada y se asocia con una alta mortalidad, especialmente en pacientes con factores de riesgo, como aquellos sometidos a hemodiálisis (4,6). Estudios recientes indican que el Staphylococcus aureus es el principal patógeno en casos de EI, con una incidencia del 24 al 51% en diversas series globales, mientras que en México representa aproximadamente el 13% de los casos (6). Los pacientes en hemodiálisis son particularmente vulnerables debido al uso de accesos vasculares, como catéteres endovasculares, los cuales actúan como puertas de entrada para los microorganismos que colonizan el torrente sanguíneo y pueden diseminarse hacia el corazón (2).
El diagnóstico precoz es esencial en casos de EI para prevenir complicaciones severas. La ecocardiografía, tanto transtorácica como transesofágica, juega un rol crucial en la identificación de vegetaciones en las válvulas cardíacas y derrames pericárdicos, siendo el ecocardiograma transesofágico especialmente útil en pacientes con difícil acceso a ventanas acústicas óptimas (3). La presentación de derrames pericárdicos purulentos es rara, y aunque existen pocos casos reportados en la literatura, se sabe que estos casos complican el manejo y aumentan el riesgo de mortalidad (4,5).
En este caso, la pericardiocentesis guiada por ultrasonido fue decisiva, permitiendo el drenaje del líquido purulento, lo cual mejoró el estado hemodinámico de la paciente. Las guías actuales recomiendan el uso de ecografía para guiar procedimientos invasivos, especialmente en contextos donde existe una alta sospecha de taponamiento cardíaco, como se evidenció en este caso (6). Además, el manejo con antibióticos de amplio espectro, ajustados tras el cultivo, es fundamental en el tratamiento de la EI por Staphylococcus aureus, particularmente en pacientes inmunocomprometidos o con dispositivos intravasculares.
Discusión
La pericarditis purulenta es una condición infrecuente, pero devastadora, que se puede desarrollar como una complicación secundaria de la endocarditis infecciosa (EI). Esta afección se caracteriza por la acumulación de pus en el espacio pericárdico, que puede resultar en taponamiento cardíaco, infecciones sistémicas graves y, en última instancia, mortalidad. La literatura reciente subraya que los pacientes en hemodiálisis presentan un riesgo significativamente mayor de desarrollar estas complicaciones debido a su estado inmunocomprometido, la presencia de dispositivos médicos y su susceptibilidad a infecciones por microorganismos multirresistentes (1, 2).
En este caso, la paciente, una mujer joven con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, desarrolló una EI complicada por una pericarditis purulenta. Este escenario es particularmente relevante, ya que resalta la interrelación entre la insuficiencia renal, la manipulación vascular y las infecciones cardiovasculares, un tema que ha sido objeto de múltiples estudios en los últimos años. La presentación clínica de la paciente fue alarmante, con signos y síntomas que reflejaban no solo la infección sistémica, sino también la presencia de un derrame pericárdico significativo, lo que justifica un enfoque diagnóstico y terapéutico rápido y efectivo.
La ecocardiografía ha sido fundamental en el diagnóstico de EI y complicaciones asociadas, como la pericarditis purulenta. La evaluación ecocardiográfica permite visualizar directamente las vegetaciones y el derrame pericárdico, guiando así el manejo clínico (3). En este caso, el uso de ecocardiografía transtorácica y, posiblemente, transesofágica, proporcionó información vital para la toma de decisiones terapéuticas. Estudios recientes sugieren que la ecocardiografía transesofágica tiene una sensibilidad superior para detectar vegetaciones y complicaciones asociadas en comparación con el enfoque transtorácico, lo que la convierte en la modalidad preferida en pacientes de alto riesgo (4).
La intervención mediante pericardiocentesis guiada por ultrasonido resultó ser una estrategia eficaz para el manejo del derrame pericárdico purulento. Este procedimiento no solo alivia la presión sobre el corazón, sino que también permite el análisis del líquido pericárdico para determinar la etiología de la infección (5). Las guías actuales enfatizan la importancia de realizar la pericardiocentesis en un entorno controlado y con tecnología de imagen, lo que se traduce en tasas más altas de éxito y menores complicaciones (6). En el caso de nuestra paciente, la extracción del líquido purulento no solo mejoró su condición clínica inmediata, sino que también proporcionó información microbiológica crítica que facilitó el inicio de una terapia antibiótica adecuada.
El manejo antibiótico en la EI es un aspecto crucial, ya que la elección del régimen terapéutico debe basarse en el perfil de sensibilidad de los patógenos aislados. En este contexto, el aumento de infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente (SARM) plantea un desafío significativo (7). La paciente en este caso fue tratada con un régimen que incluía daptomicina, un antibiótico que ha mostrado eficacia en infecciones graves por este microorganismo, especialmente en el contexto de la EI (8). Sin embargo, la elección de la terapia debe ser individualizada, considerando la severidad de la infección, la respuesta clínica y la presencia de comorbilidades.
Además, la intervención quirúrgica puede ser necesaria en casos de EI complicada. La cirugía puede estar indicada en situaciones donde el tratamiento médico no es suficiente para controlar la infección, en caso de abscesos peri-valvulares o si hay deterioro hemodinámico persistente (9). En el caso de la paciente, la decisión de realizar una cirugía futura dependería de su evolución clínica y de la respuesta al tratamiento inicial.
Conclusión
El caso de esta paciente enfatiza la importancia de un enfoque multidisciplinario en el manejo de la pericarditis purulenta secundaria a EI, especialmente en individuos con factores de riesgo como aquellos en hemodiálisis. La evaluación temprana y la intervención oportuna son esenciales para mejorar el pronóstico y reducir la morbilidad y mortalidad asociadas. A medida que aumenta la prevalencia de infecciones por patógenos resistentes en pacientes vulnerables, es imperativo que los profesionales de la salud estén equipados con el conocimiento y las herramientas adecuadas para diagnosticar y tratar estas condiciones complejas de manera efectiva.
En este contexto, se debe fomentar la educación continua de los profesionales de la salud sobre la epidemiología de la EI, los enfoques diagnósticos y las opciones de tratamiento disponibles. Además, la investigación continua en el campo de la endocarditis y sus complicaciones contribuirá a mejorar los protocolos de manejo y, en última instancia, los resultados clínicos de los pacientes afectados.
La cooperación entre cardiólogos, cirujanos cardiovasculares e infectólogos es fundamental para abordar estos casos de manera integral, asegurando que se realicen todas las intervenciones necesarias en el momento adecuado. Este enfoque colaborativo no solo beneficiará a los pacientes, sino que también podrá ayudar a desarrollar guías clínicas más robustas basadas en la evidencia que optimicen el tratamiento de la pericarditis purulenta y la endocarditis infecciosa en el futuro.
Por último, es vital que se realicen más estudios que evalúen la eficacia de diferentes esquemas terapéuticos y enfoques quirúrgicos en esta población de pacientes. La integración de nuevas tecnologías, como la ecografía en tiempo real, en el manejo de la pericarditis purulenta y la EI puede transformar los resultados de los pacientes y reducir la carga de estas infecciones devastadoras en el sistema de salud.
Referencias
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- Muñoz P, et al. Diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa en pacientes con catéteres: un enfoque basado en la evidencia. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2020;38(4):213-220.
- Grinberg L, et al. Ecocardiografía en la evaluación de la endocarditis infecciosa: importancia del diagnóstico temprano. Cardiología. 2021;46(2):85-91.
- Habib G, et al. Guías de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa. European Heart Journal. 2020;41(14):1342-1351.
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