Plan de atención de enfermería a un paciente con tromboembolismo pulmonar. Caso clínico
Autora principal: Yolanda Manero Ansón
Vol. XVII; nº 2; 72
Nursing care plan for a patient with pulmonary embolism. Clinical case
Fecha de recepción: 27/12/2021
Fecha de aceptación: 25/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 72
AUTORES
Yolanda Manero Ansón. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón. España.
Juan León Bonfil. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061 Aragón. España.
Myriam Cerdán Escobar. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón. España.
Neus Martín Esteve. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. España.
José Antonio del Fresno Guevara. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061 Aragón. España.
Macarena Jiménez Martín l. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Quirófano Hospital Universitario Lozano Blesa. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen
Paciente mujer de 38 años que acude a urgencias del hospital, remitida por su centro de salud por presentar endurecimiento e inflamación en gemelo del miembro inferior derecho. Presenta tos no productiva de varios días de evolución. Tras a la realización del Doppler vascular y TAC torácico se le diagnostica de Trombosis venosa profunda de miembro inferior derecho y de tromboembolismo pulmonar. Se le ingresa en la unidad de cuidados intensivos para tratamiento adecuado. La paciente manifiesta preocupación extrema por sus padres muy mayores de los cuales ella es a la cuidadora principal. Durante el ingreso se realiza la valoración y cuidados de enfermería según el Modelo de Virginia Henderson.
Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar, NIC, NOC, NANDA, plan de cuidados de enfermería.
Abstract:
Remitted by her reference healthcare center, a 38 years old patient goes to the emergency room in the Miguel Servet Hospital as she presents hardening and inflammation in her right calf. She has a nonproductive cough which has been evolving for several days. After undergoing a Doppler ultrasound exam and a CT thorax examination, she is diagnosed with thrombosis in the lower part of her right leg and pulmonary thromboembolism. She is admitted to the intensive care unit in order to be provided with suitable treatment. The patient shows herself to be extremely worried about her old parents as she is their only caretaker. During the admission, a medical evaluation and nursing care are carried out following the Virginia Henderson Model.
Keywords: Pulmonary embolism, NIC, NOC, NANDA, nursing care plan.
INTRODUCCIÓN:
El tromboembolismo venoso (TEV) se define por la oclusión de un vaso sanguíneo venoso por un trombo que puede originarse en las extremidades y emigrar hasta la circulación pulmonar. Por tanto, la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) son dos manifestaciones de una misma enfermedad, que es la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), y pueden aparecer aislada o conjuntamente.
Generalmente el paciente con TVP presenta signos inflamatorios en la región venosa afectada, como edema, congestión, aumento de temperatura, dolor. En función del tiempo de evolución pueden observarse cambios en el color de la piel (cianosis discreta, eritema), y presencia de circulación colateral. También en ocasiones se presenta un cordón venoso palpable.
En paciente con TEP el síntoma más típico es disnea súbita e hipoxemia de mayor o menor gravedad (en función de la localización del trombo, cuanto más central más sintomatología respiratoria y hemodinámica va a generar). El signo más frecuente es la taquicardia, mientras que el dolor torácico y pleurítico es más frecuente en los TEP más periféricos, por irritación pleural e infarto pulmonar frecuentemente asociado.
ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES PERSONALES:
Paciente de 38 años que acude a urgencias del hospital por inflamación y endurecimiento de gemelo en pierna derecha y tos no productiva.
Carece de antecedentes familiares salvo tromboflebitis de su madre tras el parto. Es soltera y vive con sus padres, la madre tiene 90 años y el padre 92 años. Están bien, pero es la que se encarga de ir a comprar, limpiar la casa y acompañarlos a los médicos.
No alergias medicamentosas conocidas. Los antecedentes personales de la paciente son Diabetes tipo I diagnosticada recientemente y cuadro de lumbociática desde hace dos semanas que ha requerido reposo en cama en su domicilio. Fumadora de un paquete y medio de tabaco al día.
La paciente está con tratamiento anticonceptivo debido a un mioma uterino, dice tomar de vez en cuando Tranxilium 5 mg ® por tener mucho estrés en el trabajo ya que es dueña de una peluquería. Toma Valium 2,5 mg ® De-ce y Voltaren 50 mg® De-Co-Ce por la lumbociática, desde entonces dice ir estreñida, defeca c/2-3 días. Se administra Insulina Regular 8 UI antes de De-Co-Ce e Insulina NPH por la noche. Manifiesta que el médico endocrino le ha prescrito una dieta para perder peso y controlar la diabetes, pero no tiene intención de seguirla y además come fuera de casa. Normalmente no duerme bien, se despierta varias veces durante la noche. Desde hace unos días dice tener escozor al orinar. Mantiene relaciones sexuales esporádicas ya que no tiene pareja estable. No presenta problemas digestivos, ni en mucosas y manifiesta que tiene buen apetito.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Constantes:
T.A 130/80 mmHg,
F.C. 105 Lx´,
Saturación de O2 97%,
Glucosa capilar 102 mg/dl
Talla 1,63 m.,
Peso 80 kg,
Tª 37,5ºC
F.R. 12 r.p.m.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Tras realización de Doppler vascular y TAC Torácico se diagnostica Trombosis venosa profunda (TVP) en vena femoral derecha y embolia pulmonar con escaso territorio pulmonar necrosado. Se le practica angiografía pulmonar confirmando diagnóstico de embolismo pulmonar.
ECG: sin alteraciones
RX tórax: sin alteraciones.
Analítica Sangre:
- Bioquímica general: glucosa 127 mg/dl, urea 408 mg/dl, creatinina 14 mgr/dl, sodio 136 mEq/l, potasio 516 mEq/l.
- Hemograma: leucocitos 10,4 10Ù3 U/l., hemoglobina 13,7 gr/dl, hematocrito 40,2, VCM 88 fl, HCM 29,9 pg, CHCM 34.0 gr/dl, plaquetas 270 10Ù3/ul.
- Elevado número de anticuerpos anti- MBG.
Analítica de orina: Ph 5,5 albúmina ++, glucosa -, acetona -, bilirrubina -, urobilinógeno -, proteinuria +++, hemoglobina +, leucocitaria +++.
Test antígeno COVID: negativo.
DIAGNOSTICO PRINCIPAL:
Trombosis venosa profunda de vena femoral derecha y Tromboembolismo pulmonar.
Evolución:
La paciente es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos.
A su ingreso presenta miedo porque dice que allí ingresan las personas que están graves, preguntando que qué es lo que le va a pasar y por qué necesita tantos cables.
También manifiesta preocupación porque sus padres van a estar solos y que se van a asustar mucho por su situación, por estar en la UCI.
Se le administra oxigenoterapia (gafas de oxígeno) a 3 l x´, lleva vía periférica con suero de mantenimiento para pasar analgesia, se le pone una media de compresión fuerte en la extremidad afectada, se le administra Clexane 80 ®c/ 12 h s/c, y Spiriva® 1 inhalación c/ 24H. Presenta apósito en zona de punción (yugular externa) por arteriografía.
La paciente expresa preocupación al suspenderle tratamiento con anticonceptivos ya que va a estar con la menstruación dentro de dos días y cree que va a sangrar mucho, además se le añade el tratamiento con heparina. También cree que va a tener mucha ansiedad porque no puede fumar debido a su enfermedad, expresa que fumar le relaja. Le indican reposo absoluto en cama por lo que manifiesta pudor ante el aseo personal y porque no va a poner hacer sus necesidades en el baño.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:
NECESIDAD 1: OXIGENACIÓN
– Tos no productiva
– T.A: 130/80 mmHg
– FC: 105 Lx’
– Saturación O2: 97%
– F.R: 12 r.p.m
– Se realizó Doppler vascular y TAC torácico: Trombosis venosa profunda (TVP) en vena femoral
– Embolia pulmonar con escaso territorio pulmonar necrosado
– Se le realizó angiografía pulmonar que confirma embolia pulmonar
– Oxigenoterapia a 3l x’
– Clexane 80 ®c/ 12 h s/c
– Spiriva® 1 inhalación c/ 24H
– Tratamiento con heparina
NECESIDAD 2: NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
– Come fuera de casa por lo que no puede seguir la dieta prescrita
– IMC: 28.33 = Sobrepeso
– Tiene apetito
– Diabetes tipo I de reciente diagnóstico
– Se administra Insulina Regular 8 UI antes de De-Co-Ce e Insulina NPH por la noche
– Glucosa capilar: 102 mg/dl
– Talla 1,67 m
– Peso: 79 kg
– No presenta problemas digestivos
– Vía periférica con suero de mantenimiento para pasar analgesia
NECESIDAD 3: ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES
– Dice ir estreñida desde que empezó con el tratamiento para su lumbociática, defeca c/ 2-3 días
– Escozor al orinar desde hace unos días
– Mioma uterino
NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
– Se encarga de ir a comprar, limpiar la casa y acompañar a sus padres a los médicos.
– Inflamación y endurecimiento de gemelo en pierna derecha.
– Cuadro de lumbociática desde hace dos semanas que ha requerido de reposo en cama en domicilio.
-Tras numerosas intervenciones le indican reposo en cama.
NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR
– Normalmente no duerme bien, se despierta varias veces durante la noche
NECESIDAD 6: ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE
– Media de compresión fuerte en la extremidad afectada.
– Presenta apósito en zona de punción (yugular externa) por arteriografía.
NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LÍMITES NORMALES
– Temperatura: 37,5 ºC
NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
– No presenta problemas en mucosas
– Manifiesta pudor ante el aseo personal como consecuencia de estar en reposo absoluto
NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS
– Fumadora de un paquete de tabaco al día
– El médico endocrino le ha prescrito una dieta para perder peso y controlar la diabetes, pero no tiene intención de seguirla
– Toma correctamente la medicación prescrita y el tratamiento anticonceptivo
– Se administra correctamente la insulina
– Toma Tranxilium 5 mg ® por tener mucho estrés.
– Carece de antecedentes familiares salvo tromboflebitis de su madre tras el parto
– Diabetes tipo I
– Mioma uterino
NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES
– Es capaz de expresar sus sentimientos: “A su ingreso presenta miedo porque dice que allí ingresan las personas que están graves, manifiesta preocupación porque sus padres van a estar solos y que se van a asustar mucho por su situación, por estar en la UCI, expresa preocupación al suspenderle tratamiento con anticonceptivos ya que va a estar con la menstruación dentro de dos días y cree que va a sangrar mucho, también cree que va a tener mucha ansiedad porque no puede fumar debido a su enfermedad, expresa que fumar le relaja, manifiesta pudor ante el aseo personal
– Convive con sus padres, la madre tiene 90 años y el padre 92 años, a quienes acompaña al médico
– Relaciones sexuales esporádicas ya que no tiene pareja estable
– Tratamiento anticonceptivo suspendido debido a su ingreso.
NECESIDAD 11: VIVIR DE ACUERDO CON LOS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS
-Es católica, le gusta ir los domingos a misa, pero con el confinamiento lo ha dejado de lado.
NECESIDAD 12: OCUPARSE DE ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL
– Dueña de una peluquería
– Situación de estrés en el trabajo
NECESIDAD 13: PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
-Refiere que su trabajo no le deja tiempo para hacer ciertas actividades que le gustaría practicar.
NECESIDAD 14: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS DISPONIBLES
-A su ingreso presenta miedo porque dice que allí ingresan las personas que están graves, preguntando que qué es lo que le va a pasar y por qué necesita tantos cables.
PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NIC, NOC.
[00149] Riesgo de síndrome de estrés del traslado r/c cambio del entorno significativo.
Objetivo final: La paciente mantendrá la calma cuando se produzcan cambios en el entorno en el plazo de 3 semanas comentando las inquietudes y preocupaciones con la paciente y su familia.
Objetivos intermedios:
- La paciente conocerá las consecuencias que se van a dar en el nuevo entorno para así prevenir el desconocimiento y estrés que le pueda ocasionar durante el ingreso creando un ambiente de confianza en el que pueda expresar sus sentimientos.
- Demostrar a la paciente que la situación en la que se encuentra es temporal durante el ingreso explicando detalladamente las intervenciones que le va a realizar el personal sanitario.
NOC
– [1311] Adaptación al traslado
Indicadores:
– [131101] Reconoce la razón del cambio en el entorno de vida
– [131121] Preocupación
– [1305] Modificación psicosocial: cambio de vida
Indicadores:
– [130524] Utiliza técnicas efectivas para la reducción del estrés
– [130505] Expresa optimismo sobre el presente
NIC
– [5350] Disminución del estrés por traslado
Actividades:
– Animar al individuo y a la familia a comentar las preocupaciones respecto al traslado.
– Evaluar el efecto de la alteración del estilo de vida, pérdida de hogar y adaptación al nuevo entorno
– [5230] Mejorar el afrontamiento
Actividades:
– Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
– Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones
[00095] Insomnio r/c higiene del sueño inadecuada y estresores m/p dificultad para conciliar el sueño
Objetivo final: La paciente dormirá 8 horas ininterrumpidamente en el plazo de 4 meses conciliando el sueño eficazmente.
Objetivo intermedio:
- La paciente comprenderá las técnicas de relajación efectivas que reducen el estrés en el plazo de 2 semanas realizando respiraciones profundas antes de irse a dormir.
- La paciente será consciente de los factores estresantes en el plazo de 2 semanas evitándolos o minimizándolos eficazmente.
NOC
– [1212] Nivel de estrés
Indicadores:
– [121214] Trastornos del sueño
– [121213] Inquietud
– [2006] Estado de salud personal
Indicadores:
– [200604] Nivel de confort
– [200609] Pauta de sueño-descanso
NIC
- [5330] Control del estado de ánimo
Actividades:
– Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia (tiempos de reposo programados, técnicas de relajación, limitar medicamentos sedantes y la cafeína).
– Animar al paciente a que adopte un papel activo en el tratamiento y la rehabilitación, según corresponda.
– [1850] Mejorar el sueño
Actividades:
– Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
– Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
[00011] Estreñimiento r/c alteración emocional y hábitos dietéticos inadecuados m/p disminución en la frecuencia deposicional
Objetivo final: La paciente realizará una deposición al día en el plazo de 3 meses sin dolor.
Objetivo intermedio:
- La paciente conocerá la importancia de seguir la dieta prescrita por el endocrino en un plazo de 2 semanas enseñándole cuáles son alimentos específicos que le ayudarían a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
- La paciente abandonará su vida sedentaria en el plazo de 2 meses realizando ejercicio moderado 3 veces por semana una vez abandone el hospital.
NOC
[0500] Continencia intestinal
Indicadores:
– [50015] Conoce la relación de la ingesta con el patrón de evacuación
– [50005] Estreñimiento
– [1622] Conducta de cumplimiento: dieta prescrita
Indicadores:
– [162201] Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario
– [162202] Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita
NIC
[430] Control intestinal
Actividades:
– Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
– Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
– [450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
Actividades:
– Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
– Evaluar la medicación para ver si hay efectos secundarios gastrointestinales.
[00159] Disposición para mejorar los procesos familiares
Objetivo final: La paciente reducirá su intranquilidad por el estado de sus padres durante su estancia clínica realizando videollamadas diariamente.
Objetivos intermedios: No se formulan objetivos intermedios ya que no se quieren modificar las causas que impulsan a la persona a mejorar su estado de salud.
NOC
[2600] Afrontamiento de los problemas de la familia
Indicadores:
– [260009] Utiliza estrategias para reducir el estrés centradas en la familia
– [260010] Busca atención para las necesidades de todos los miembros de la familia
– [2606] Estado de salud de la familia
Indicadores:
– [260605] Salud física de los miembros
– [260603] Medidas adecuadas para el cuidado de los adultos dependientes
– [2602] Funcionamiento de la familia
Indicadores:
– [260202] Cuida los miembros dependientes de la familia
– [260216] Los miembros pasan tiempo juntos.
NIC
[5240] Asesoramiento
Actividades:
– Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.
– Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia.
[7140] Apoyo a la familia
Actividades:
– Escuchar las preocupaciones, sentimientos y preguntas de la familia.
– Ayudar a la familia a identificar sus fortalezas y habilidades para sobrellevar la situación.
[7040] Apoyo al cuidador principal
Actividades:
– Apoyar al cuidador a establecer límites y a cuidar de sí mismo.
– Admitir las dificultades del rol del cuidador principal.
[4480] Facilitar la autorresponsabilidad
Actividades:
– Comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual.
– Facilitar al paciente y a su familia la toma decisiones con respecto a su cuidado, según sea apropiado.
BIBLIOGRAFÍA
- Ibarra Cornejo J, Fernández Lara M, Aguas Alveal E, editores. Efectos del reposo prolongado en adultos mayores hospitalizados. Anales de la facultad de medicina. 2017;78(4): 439-444
- Stuempfle K, Drury D. The Physiological Consequences of Bed Rest. PubliCE. 2007;10 (3): 32-41.
- MedlinePlus [intenet] EE.UU, 2018 [actualizada 23 octubre 2018; citado 8 abril 2021]. Angiografía pulmonar. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003813.htm
- Escarrabill J, Monasterio C, Estopá R. Oxigenoterapia. Efectos secundarios. Yatrogenia. Archivos de Bronconeumología. 1993;29(3): 123-128
- Agencia española de medicamentos y productos sanitarios [Internet]; 1997 [actualizado septiembre 2020; citado 11 abril 2021] PROSPECTO TRANXILIUM 5 mg CÁPSULAS DURAS. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/48985/Prospecto_48985.html#:~:text=Pueden%20aparecer%20reacciones%20psiqui%C3%A1tricas%20y,efectos%20adversos%20sobre%20la%20conducta.
- Agencia española de medicamentos y productos sanitarios [Internet]; 1997 [actualizado mayo 2020; citado 11 abril 2021] FICHA TÉCNICA CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/ 0,4 ml SOLUCION INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/58503/FT_58503.html
- Agencia española de medicamentos y productos sanitarios [Internet]; 1997 [actualizado enero 2019; citado 11 abril 2021] PROSPECTO SPIRIVA 18 MICROGRAMOS POLVO PARA INHALACIÓN. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/64796/Prospecto_64796.html#:~:text=Si%20usted%20inhala%20m%C3%A1s%20de,ritmo%20card%C3%ADaco%20o%20visi%C3%B3n%20borrosa.
- Cruz-Gonzales I, Sanchez-Ledesma M, Sánchez P, Jang K. Trombocitopenia inducida por heparina. Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1071-1082
- Blanco R, López E, Quesada C. Guía De Actuación Para La Prevención Y Cuidados De Las Úlceras Por Presión. Vitoria-Gasteiz. Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco; 2017
- Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [citado 19/04/2021]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda