Plan de cuidado de enfermería a un paciente pediátrico con quemaduras de segundo grado

Plan de cuidado de enfermería a un paciente pediátrico con quemaduras de segundo grado

Autora principal: Alba Calavia Recio

Vol. XV; nº 21; 1105

Nursing care plan for a pediatric patient with second degree burns

Fecha de recepción: 27/09/2020

Fecha de aceptación: 27/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1105

AUTORES:

Alba Calavia Recio (Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

Sonia Benaiges Blanch (Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

Cristina Aisa Cosío (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

María Pascual Gracia (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Laura Pérez Herrer (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

RESUMEN:

P.M.R, varón de 10, acude a urgencias con quemaduras de 2º grado en hemicuerpo izquierdo.

Las quemaduras afectan a extremidades superior e inferior, con una superficie corporal quemada de 22,5% según la regla de Wallace. Las quemaduras fueron provocadas al jugar el paciente y un amigo con un desodorante en spray y un mechero. El paciente presenta piel enrojecida y numerosas ampollas, acompañadas de intenso dolor. Tanto el paciente como los padres se encuentran ansiosos y atemorizados. Se procede al ingreso en la unidad de quemados para tratamiento.

PALABRAS CLAVE:

Diagnósticos NANDA, NIC, NOC, quemadura de segundo grado, dolor, ampolla

ABSTRACT:

P.M.R, a 10-year-old male, comes to the emergency department with 2nd degree burns on his left body. Burns affect the upper and lower extremities, with a burned body surface of 22.5% according to Wallace’s rule. The burns were caused by playing the patient and a friend with a spray deodorant and a lighter. The patient presents reddened skin and numerous blisters, accompanied by intense pain. Both the patient and the parents are anxious and frightened. Proceed to enter the burn unit for treatment.

KEYWORDS:

NANDA diagnoses, NIC, NOC, second degree burn, pain, blister

RECOGIDA DE DATOS

Para llevar a cabo la realización del plan de cuidados de enfermería se recogerán diferentes datos. Para ello realizaremos una entrevista tanto con el paciente como con los familiares y consultaremos también la historia clínica. Se realizará un exhaustivo examen físico así como diferentes pruebas diagnosticas

Nombre y apellidos: P.M.R
Sexo: hombre
Fecha de nacimiento: 08/11/ 2009
Edad: 10
Estado Civil: Soltero
Situación laboral actual: Estudiante
Persona de referencia: Padres
Persona/s con la/s que convive: Padres

Datos clínicos

Alergias/intolerancias: amoxicilina, polen, frutos secos
Hábitos tóxicos: no conocidos
Medicación habitual: no toma medicación actualmente.
Antecedentes familiares:
Abuelo paterno carcinoma de pulmón, HTA
Abuela materna carcinoma de mama
Padre DMT1
Antecedentes personales: Fractura del radio EESS derecha hace 3 años

Valoración física inicial

SIGNOS VITALES
Tensión Arterial: 100/65 mmHg
Frecuencia Cardiaca: 65 ppm
Frecuencia Respiratoria: 16 rpm
Temperatura axilar: 37,5 ºC
Saturación de O2: 98% basal durante el ingreso.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Talla: 1,40 m
Peso: 40 kg
Otros: quemadura de segundo grado en brazo izquierdo y muslo izquierdo.
Paciente consciente y orientado
No disnea,satO2 98% basal
No alteraciones en ECG
EEII: edemas, eritema, ampollas, pulsos difusos en extremidad izquierda

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA

HENDERSON

Necesidad de oxigenación. Paciente con buena saturación de oxígeno. No precisa soporte de oxígeno.
Necesidad de nutrición e hidratación. Paciente ligeramente deshidratado debido a las extensas quemaduras. Necesidad de soporte hídrico y apoyo nutricional para mejorar la cicatrización de heridas
Necesidad de eliminación. Paciente continente, no precisa ayuda para la eliminación
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. El paciente precisa ayuda para la movilización durante el ingreso debido a las quemaduras.
Necesidad de descanso y sueño. No existen dificultades para conciliar un sueñoreparador
Necesidad de vestirse y desvestirse. Precisa ayuda para vestirse debido a las quemaduras.
Necesidad de mantener la temperatura corporal. Temperatura corporal ligeramente elevada al ingreso a causa de las quemaduras.
Necesidad de higiene y protección de la piel. Quemaduras de segundo grado en extremidad superior e inferior izquierda
Necesidad de evitar los peligros entorno. Consciente y orientada. No riesgo de caídas.
Necesidad de comunicarse. No dificultad ante la comunicación. Buena relación parental
Necesidad de vivir según sus valores y creencias. No se conocen ideologías religiosas.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Estudiante.
Necesidad de participar en actividades recreativas. Realiza deporte y diversasactividades extraescolares varios días por semana.
Necesidad de aprendizaje. Tanto el paciente como los padres muestran temor y ansiedad ante el nuevo estado de salud. Se muestran dispuestos a colaborar y aprender todo lo necesario durante el tiempo de ingreso y recuperación posterior.

DIAGNÓSTICOS NANDA

Deterioro de la movilidad física r/c el dolor m/p manifestación verbal del paciente.
Riesgo de desequilibrio electrolítico m/p deshidratación
Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para vestirse.
Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p muestras verbales de padres y paciente.

Deterioro de la movilidad física (00085): Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades

NOC:

Nivel del dolor (2102): Intensidad del dolor referido o manifestado
Movilidad (208): Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
Conocimiento: actividad prescrita (1811): magnitud de la comprensión trasmitida sobre la actividad y el ejercicio prescrito

NIC:

Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224): realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular

Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función
Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios
Explicar al paciente/familia el objetivo y el plan de ejercicios articulare
Proteger al paciente de traumatismos durante el ejercicio

Apoyo al cuidador principal (7040): Ofrecer información, consejos y apoyo necesarios para facilitar que el cuidado primario del paciente lo realice una persona distinta de un profesional sanitario

Determinar el nivel de conocimientos del cuidador
Determinar la aceptación del cuidados de su papel
Estudiar junto con el cuidados los puntos fuertes y débiles
Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente

Ayuda con el autocuidado (1800): Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria

Considerar la edad del paciente al promover la actividades de autocuidado
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado Independiente
Animar al paciente a realizar las actividades normales diarias ajustadas al nivel de capacidad
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado

Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195): Nombra una situación en que la persona está en riesgo de sufrir un cambio en el nivel sérico de electrolitos que puede comprometer la salud.

NOC:

Equilibrio hídrico (00601): equilibrio de agua en os compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo
Hidratación (00602): cantidad de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
Estado de los signos vitales (00802): temperatura, pulso, respiración, presión arterial dentro del rango esperado para el individuo.

NIC:

Manejo de líquidos/electrolitos (2080): regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados

Se obtendrán muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados.
Pesar a diario y valorar evolución
Favorecer la ingesta oral, si resulta oportuno
Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquido
Monitorizar el estado de hemodinámica, incluyendo niveles de presión arterial media, presión venosa central, según disponibilidad.
Llevar un registro preciso de ingesta y eliminación

Monitorización de los signos vitales (6680): recogida y análisis de los datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones

Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado Respiratorio
Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos, si procede
Observar si hay pulso pulso paradójico, alternante…
Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Observar si procede algún tipo de patrón respiratorio anormal (cheyne- Stokes, Kussmaul, Biot, apneústico, atáxico y suspiros excesivos).

Manejo de líquidos (4120): Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados

Pesar a diario y controlar la evolución
Realizar sondaje vesical, si es preciso
Vigilar el estado de hidratación ( membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática)
Monitorizar constantes vitales
Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos
Administrar: líquidos, diuréticos, según proceda.

Déficit de autocuidado: vestido (00109): nombra una situación en que la persona ve mermada su capacidad para llevar a cabo total o parcialmente las actividades requeridas para vestirse y acicalarse.

NOC:

Cuidados personales: vestir (00302): capacidad para vestirse
Conocimiento: actividad prescrita (01811): Magnitud de la comprensión trasmitida sobre la actividad y el ejercicio prescrito
Aceptación estado de salud (01300): reconciliación con las circunstancias de salud

NIC:

Enseñanza: actividad/ ejercicio prescrito (5612): Preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.

Evaluar el nivel del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad o ejercicio prescrito
Enseñar al paciente como tolerar la tolerancia a la actividad
Instruir al paciente para avanzar de forma segura en la actividad
Enseñar al paciente una buena y correcta postura así como la mecánica corporal, si es oportuno.
Proporcionar información al paciente y familiares acerca de los dispositivos de ayuda disponibles que pueden utilizarse para la práctica de la técnica requerida, si es oportuno
Ayudar al paciente a alternar los periodos de actividad y descanso.
Incluir en el plan de cuidados a la familia, en este caso muy importantes.

Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal (1802): Ayudar al paciente con las ropas y el maquillaje.

Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar
Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (pie de cama)
Proporcionar las prendas personales, si resulta oportuno
Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario
Mantener la intimidad mientras se viste el paciente
Reafirmar los esfuerzos por vestirse a si mismo

Terapia de actividad (4310): prescripción de, y asistencia en, actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicas para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo (o grupo).

Colaborar con terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y/o recreacionales, en la planificación y control de un programa de actividades
Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gana de actividades
Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
Ayudar al paciente y la familia a identificar déficit de nivel de actividad
Disponer de un ambiente seguro para el movimiento continuo de músculos grandes, si está indicado
Disponer de un refuerzo positivo en la participación de actividades

Ansiedad (00146): nombra una situación en que la persona experimenta una señal de

alerta, un sentimiento de aprensión o de vaga amenaza, relacionada con la anticipación de

un peligro cuyo origen con frecuencia desconoce y que se acompaña de una respuesta del

sistema nervioso autónomo que le permite tomar las medidas necesarias para afrontar la

amenaza.

NOC:

Afrontamiento de problemas [1302]: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
Adaptación del niño a la hospitalización [1301]: Respuesta adaptativa a la hospitalización del niño de 3 hasta los 17 años.

NIC:

Mejorar el afrontamiento [5230]: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
Proporcionar un ambiente de aceptación.

Apoyo a la familia [7140]: Fomento de los valores, intereses y objetivos familiares.

Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronóstico.
Favorecer una relación abierta de confianza con la familia.
Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las respuestas.
Escuchar las preocupaciones, sentimientos y preguntas de la familia.

EJECUCIÓN

Tras haber elaborado y planificado el plan de cuidados, enfermería se encargará de ponerlo en marcha.

Los diferentes conocimientos y técnicas de enfermería se pondrán en práctica para así llevar al paciente hacia una mejora del estado de salud y también un aumento de los conocimientos ante la enfermedad y los cuidados necesarios para tratarla.

La relación enfermera-paciente será clave durante la puesta en marcha del plan de cuidados.

Se tratara de favorecer la independencia del paciente para que este pueda realizar las actividades necesarias para la mejora y mantenimiento de su salud.

Todo el proceso será registrado en la historia clínica.

EVALUACIÓN

Tras tres semanas de la puesta en marcha del plan de cuidados los resultados son buenos.

Gracias a la educación sanitaria por parte de los profesionales las dudas y conocimientos deficientes fueron resueltos. El paciente comenzó a ser consciente de la importancia de mantener un estado de salud adecuado de acuerdo a su patología.

El desequilibrio hidroeléctrico fue controlado mediante el sondaje vesical y el conteo de entradas y salidas de líquidos y mediante el tratamiento médico adecuado.

BIBLIOGRAFÍA

Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.

Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.

Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.

T. Luis Rodrigo. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9ª edición. Elsevier; 2013