Inicio > Enfermería > Plan de cuidados a un paciente COVID positivo diagnosticado de accidente cerebrovascular agudo

Plan de cuidados a un paciente COVID positivo diagnosticado de accidente cerebrovascular agudo

Plan de cuidados a un paciente COVID positivo diagnosticado de accidente cerebrovascular agudo

Autora principal: Isabel Benito Lázaro

Vol. XVIII; nº 13; 627

Care plan for a COVID positive patient diagnosed with acute stroke

Fecha de recepción: 28/05/2023

Fecha de aceptación: 28/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 627

Autor principal:

Isabel Benito Lázaro. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España.

Coautores:

Sara Abdel Jalil Moros. Graduado en Enfermería. Zaragoza. España

María Castañosa Mombiela. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España

Irene Insa Funes. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España

Roxana Nica Burghiu. Graduada en Enfermería .Zaragoza. España

Diana Teodora Ferenczi Ratiu. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España

Beatriz Viar Olivito Graduado en Enfermería. Zaragoza. España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

Trabajo basado en un caso de un paciente hombre de 59 años Covid positivo que acude a urgencias del Hospital de Alcañiz derivado por un médico de Atención Primaria tras presentar cuadro de parestesias en hemicara derecha desde hace más de 24 horas. El paciente también refiere inestabilidad de la marcha y pérdida de memoria a corto plazo con dolor ocular bilateral. Tras realizar las pruebas solicitadas por el médico adjunto del servicio de urgencias del hospital, se decide la hospitalización a cargo del servicio de Medicina Interna. Se realiza un Plan de Cuidados Enfermeros integral para favorecer la recuperación completa del paciente.

PALABRAS CLAVE: Diagnósticos, intervenciones, actividades, necesidades básicas y plan de cuidados, accidente cerebrovascular agudo, neurología.

ABSTRACT:

Work based on a case of a 59-year-old Covid-positive male patient who went to the emergency room of the Alcañiz Hospital referred by a Primary Care doctor after presenting symptoms of paresthesias in the right side of the face for more than 24 hours. The patient also reports gait instability and short-term memory loss with bilateral eye pain. After carrying out the tests requested by the attending physician of the hospital’s emergency service, hospitalization is decided by the Internal Medicine service. A comprehensive Nursing Care Plan is carried out to promote the complete recovery of the patient.

KEYWORDS: Diagnostics, intervetions, activities, basic needs and care plans, acute stroke, neurology.

CASO CLÍNICO

Hombre de 59 años que acude a urgencias del Hospital de Alcañiz por FOCALIDAD NEUROLÓGICA SIN ESPECIFICAR.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos clínicos: Dislipemia, DM, HTA, Lumbalgia, Obesidad.

Medicación actual: ALOPURINOL 100MG 25 COMPRIMIDOS 1 cada 1 Día; CAPTOR 75/650MG 60 COMPRIMIDOS 2 cada 1 Día; CYMBALTA 60MG 28 CAPSULAS DURAS GASTRORRESISTENTES; TWICOR 10/10 MG 30 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELÍCULA 1 cada 24Horas; METFORMINA 1000 MG (780 MG) 30 COMPRIMIDOS 1 cada 12 Horas, EXFORGE HCT 10/320/25 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELÍCULA 1 cada 1 Día, ALPRAZOLAM 1 MG 30 COMPRIMIDOS 1 cada 12 Horas.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente Covid + derivada por Médico de Atención Primaria tras presentar desde ayer por la mañana (más de 24h) cuadro de parestesias en hemicara derecha e inestabilidad de la marcha (refiere que se va hacia un lado sin saber precisar cuál) Asocia dolor ocular bilateral. No ha presentado afasia ni disartria sistólica. Dificultad para memoria a corto plazo desde hace varios días. No más sintomatología asociada.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Tensión Arterial: 165/93. Frecuencia cardiaca: 87 x’. Temperatura 36,3ºC (cutánea) Saturación de Oxígeno: 90%.

Paciente consciente y orientada en tiempo y espacio. Normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo.

Neuro: Escala Glasgow 15. Pupilas iso/normocóricas. PPCC conservados sin nistagmus. No dismetría ni claudicación de EESS. No rigidez de nuca ni meníngeos. Fuerza y sensibilidad conservadas.

Romberg+. Marcha con lateralización izquierda.

Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Abdomen: Anodino.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Analítica de sangre: Sin alteraciones.
  • ECG: Normal.
  • TEST ANTÍGENOS +.
  • TAC CEREBRAL:
    • TC craneocerebral sin CIV urgente.
    • No focos de sangrado ni otro proceso expansivo intracraneal.
    • No signos de isquemia aguda.
    • Línea media centrada.
    • Marco óseo sin otras alteraciones.

EVOLUCIÓN:

VALORACIÓN POR NEURÓLOGO DE GUARDIA:

Hombre de 59 años, con AP obesidad, HTA, DLP, lumbalgia. Acude porque desde hace 72h tiene inestabilidad de la marcha con tendencia a la lateralización y necesidad de apoyos para evitar caídas, sin vértigo ni diplopía. Comentan que la inestabilidad ha ido empeorando y que desde ayer nota acorchamiento en hemicara derecha. Refiere pérdidas de memoria en los últimos días.

Exploración: TA: 165/93. Obesidad. Posible espasmo hemifacial derecho. No nistagmus. Marcha inestable, tándem imposible sin apoyos.

PLAN: Ingreso en hospitalización para estudio.

DIAGNÓSTICO: Accidente cerebral vascular agudo (ACVA).

MODELO TEÓRICO DE ENFERMERIA: 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar:

Manifestaciones de dependencia: Disnea y fatiga de mínimos esfuerzos (Covid +).

Datos a considerar: Normocoloreada. SaO2:90%; PA:165/93; FC: 87 ppm. HIPERTENSIÓN.

Necesidad de alimentación/ Hidratación:

Datos a considerar: Dislipemia. Diabetes Mellitus. Dieta basal hiposódica sin azúcar.

Necesidad de eliminación:

Manifestaciones de independencia: Paciente continente.

Necesidad de movilización:

Manifestaciones de dependencia: Reposo. Levantar al baño acompañada.

Inestabilidad de la marcha con lateralización izquierda. Necesidad de apoyo para evitar caídas.

No dismetría ni claudicación de extremidades superiores. No edemas ni signos de trombosis venosa profunda en extremidades inferiores.

Datos a considerar: Independiente para movilizaciones.

Necesidad de dormir/descansar:

Manifestaciones de dependencia: La lumbalgia evita un sueño reparador y un correcto descanso.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

Manifestaciones de independencia: Independiente para vestirse y desvestirse.

Necesidad de Termorregulación:

Datos a considerar: 36,3ºC.

Necesidad de higiene de la piel:

Manifestaciones de independencia: Independiente para el aseo.

Necesidad de seguridad:

Manifestaciones de dependencia: Inestabilidad de la marcha con lateralización izquierda. Necesidad de apoyo para evitar caídas.

No dismetría ni claudicación de extremidades superiores. No edemas ni signos de trombosis venosa profunda en extremidades inferiores.

Pérdidas de memoria. Dolor ocular bilateral.

Datos a considerar: No afasia.

Necesidad de comunicación:

Manifestaciones de independencia: Independiente para comunicarse.

Necesidad de Valores/ creencias:

Ningún dato que destacar.

Necesidad de autorrealización:

Datos a considerar: Intenta salir a caminar para perder peso.

Necesidad de entretenimiento:

Datos a considerar: Intenta salir a caminar para perder peso.

Necesidad de descubrir y satisfacer la curiosidad/aprendizaje:

Ningún dato que destacar.

PLAN DE CUIDADOS:

00168 Estilo de vida sedentario: Expresa tener hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad física.

NOC

1633 Participación en el ejercicio: Acciones personales para llevar a cabo un régimen auto-planificado, estructurado y repetitivo para mantener o elevar el nivel de condición física y salud.

Indicadores:

  • 163301 Planifica el ejercicio adecuado con el profesional sanitario antes de comenzar el ejercicio.
  • 163303 Establece objetivos realistas a corto plazo.
  • 163304 Establece objetivos realistas a largo plazo.
  • 163307 Equilibra la rutina de vida para incluir el ejercicio.
  • 163308 Participa en ejercicio con regularidad.

1632 Conducta de cumplimiento: Actividad prescrita: Acciones personales para seguir las actividades físicas diarias recomendadas por un profesional sanitario para una condición de salud específica.

Indicadores:

  • 163201 Discute las recomendaciones de actividad con el profesional sanitario.
  • 163202 Identifica los beneficios esperados de la actividad física.
  • 163204 Establece objetivos de actividad alcanzables a corto plazo con el profesional sanitario.
  • 163208 Utiliza estrategias para dedicar tiempo a la actividad física.

1209 Motivación: Impulso interno que mueve o incita a un individuo a acciones positivas.

Indicadores:

  • 120901 Planes para el futuro.
  • 120902 Desarrolla un plan de acción.
  • 120903 Obtiene los recursos necesarios.
  • 120910 Expresa la creencia en la capacidad para realizar la acción.

NIC

0200 Fomento del ejercicio: Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Actividades:

  • Investigar experiencias deportivas anteriores.
  • Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
  • Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
  • Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.

4310 Terapia de actividad: Prescripción de actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicas para aumentar el margen frecuencia o duración de la actividad de un individuo, así como ayuda con ellas.

Actividades:

  • Determinar la capacidad del paciente de participar en actividades específicas.
  • Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gama de actividades.
  • Ayudar al paciente a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
  • Ayudar al paciente a identificar y obtener los recursos necesarios para la actividad deseada.

4480 Facilitar la autorresponsabilidad: Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta.

Actividades:

  • Considerar responsable al paciente de su propia conducta.
  • Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.
  • Observar el nivel de responsabilidad que asume el paciente.
  • Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible.

00030 Deterioro del intercambio de gases: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alvéolo-capilar.

NOC

0402 Estado respiratorio: Intercambio gaseoso: Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

Indicadores:

  • 040203 Disnea de esfuerzo.
  • 040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (PaO2)
  • 040211 Saturación de O2.
  • 040213 Hallazgos en la radiografía de tórax.

0422 Perfusión tisular: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los órganos del cuerpo para funcionar a nivel celular.

Indicadores:

  • 042207 Flujo de sangre a través de la vascularización pulmonar.
  • 042208 Flujo de sangre a través de la vascularización cerebral.

2103 Severidad de los síntomas: Gravedad de las respuestas adversas físicas, emocionales y sociales.

Indicadores:

  • 210301 Intensidad del síntoma.
  • 210303 Persistencia del síntoma.
  • 210304 Disconfort asociado.
  • 210306 Temor asociado.

0802 Signos vitales: Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.

Indicadores:

  • 080202 Frecuencia del pulso apical.
  • 080204 Frecuencia respiratoria.
  • 080205 Ritmo respiratorio.
  • 080211 Profundidad de inspiración.

NIC

3140 Manejo de la vía aérea: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Actividades:

  • Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
  • Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
  • Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
  • Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.

3350 Monitorización respiratoria: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

Actividades:

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
  • Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
  • Monitorizar los patrones de respiración.

3320 Oxigenoterapia: Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades:

  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
  • Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

00032 Patrón respiratorio ineficaz: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

NOC

0415 Estado respiratorio: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

Indicadores:

  • 041501 Frecuencia respiratoria.
  • 041502 Ritmo respiratorio.
  • 041503 Profundidad de la inspiración.
  • 041504 Ruidos respiratorios auscultados.

0403 Estado respiratorio: ventilación: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

Indicadores:

  • 040301 Frecuencia respiratoria.
  • 040302 Ritmo respiratorio.
  • 040309 Utilización de los músculos accesorios.
  • 040310 Ruidos respiratorios patológicos.
  • 040314 Disnea de esfuerzo.

0007 Nivel de fatiga: Gravedad de la fatiga generalizada prolongada observada o descrita.

Indicadores:

  • 00701 Agotamiento.
  • 00718 Rendimiento del estilo de vida.
  • 00724 Saturación de oxígeno.
  • 00728 Metabolismo.

NIC

2300 Administración de medicación: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

  • Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar.

3140 Manejo de la vía aérea: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Actividades:

  • Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
  • Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
  • Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
  • Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.

3350 Monitorización respiratoria: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

Actividades:

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
  • Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
  • Monitorizar los patrones de respiración.

6650 Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Actividades:

  • Determinar los riesgos de la salud del paciente.
  • Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata.
  • Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
  • Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos según lo indique el estado del paciente.

00204 Perfusión tisular periférica ineficaz: Disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud.

NOC

0401 Estado circulatorio: Flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar.

Indicadores:

  • 040103 Presión del pulso.
  • 040123 Fatiga.
  • 040156 Claudicación intermitente.
  • 040159 Síncope.
  • 040162 Aturdimiento.

0212 Movimiento coordinado: Capacidad de los músculos para trabajar juntos voluntariamente con propósitos de movimiento.

Indicadores:

  • 021205 Control del movimiento.
  • 021206 Movimiento equilibrado.
  • 021212 Movimiento con la precisión deseada.

0406 Perfusión tisular: cerebral: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales para mantener la función cerebral.

Indicadores:

  • 040602 Presión intracraneal.
  • 040605 Inquietud.
  • 040615 Hallazgos en el angiograma cerebral.

NIC

4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial: Mejora de la circulación arterial.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica.
  • Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
  • Mantener una hidratación adecuada.

2660 Manejo de la sensibilidad periférica alterada_ Prevenir o minimizar lesiones o molestias en pacientes con alteraciones de la sensibilidad.

Actividades:

  • Observar si hay parestesias: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia, así como el nivel de dolor.
  • Comentar o identificar las causas de sensaciones anormales o cambios de sensibilidad.

6200 Cuidados en la emergencia: Realizar la evaluación y aplicar medidas terapéuticas en situaciones urgentes.

Actividades:

  • Activar el sistema de urgencia médica.
  • Iniciar las acciones de rescate de los pacientes en estado más crítico si has múltiples víctimas.
  • Evaluar a los pacientes que no respondan a estímulos para determinar la acción apropiada.

00128 Confusión aguda: Inicio brusco de alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo.

NOC

0901 Orientación cognitiva: Capacidad para identificar personas, lugares y tiempo con exactitud.

Indicadores:

  • 090101 Se autoidentifica.
  • 090103 Identifica el lugar donde está.
  • 090104 Identifica el día presente.

0908 Memoria: Capacidad para recuperar y comunicar la información previamente almacenada.

Indicadores:

  • 090801 Recuerda información inmediata de forma precisa.
  • 090802 Recuerda información reciente de forma precisa.
  • 090803 Recuerda información remota de forma precisa.

NIC

5820 Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades:

  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
  • Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

4720 Estimulación cognitiva: Favorecer la conciencia y comprensión del entorno pro medio de la utilización de estímulos planificados.

Actividades:

  • Consultar con la familia para establecer el nivel basal cognitivo del paciente.
  • Presentar los cambios de manera gradual.
  • Hablar con el paciente.

2620 Monitorización neurológica: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas.

Actividades:

  • Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
  • Vigilar el nivel de consciencia.
  • Comprobar el nivel de orientación.
  • Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, estado de ánimo, afecto y conductas.
  • Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción.

00131 Deterioro de la memoria: Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades conductuales.

NOC

0907 Elaboración de la información: Capacidad para adquirir, organizar y utilizar la información.

Indicadores:

  • 090701 Identifica objetos comunes.
  • 090709 Comprende una frase.
  • 090716 Comprende símbolos universales.
  • 090704 Muestra procesos del pensamiento organizados.

0901 Orientación cognitiva: Capacidad para identificar personas, lugares y tiempo con exactitud.

Indicadores:

  • 090101 Se autoidentifica.
  • 090103 Identifica el lugar donde está.
  • 090104 Identifica el día presente.

0909 Estado neurológico: Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir, procesar y responder a los estímulos externos e internos.

Indicadores:

  • 090901 Conciencia.
  • 090902 Control motor central.
  • 090907 Comunicación apropiada a la situación.
  • 090908 Tamaño pupilar.
  • 090909 Reactividad pupilar.

0406 Perfusión tisular: cerebral: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales para mantener la función cerebral.

Indicadores:

  • 040602 Presión intracraneal.
  • 040605 Inquietud.
  • 040607 Ansiedad inexplicada.
  • 040608 Agitación.
  • 040615 Hallazgos en el angiograma cerebral.

NIC

4720 Estimulación cognitiva: Favorecer la conciencia y comprensión del entorno pro medio de la utilización de estímulos planificados.

Actividades:

  • Consultar con la familia para establecer el nivel basal cognitivo del paciente.
  • Presentar los cambios de manera gradual.
  • Hablar con el paciente.

2550 Mejora de la perfusión cerebral: Fomento de una perfusión adecuada y limitación de las complicaciones en un paciente con perfusión cerebral inadecuada o que corre el riesgo de presentarla.

Actividades:

  • Consultar con el médico para determinar los parámetros hemodinámicos y mantener dichos parámetros dentro de ese rango.
  • Mantener la glucemia dentro del rango de referencia.
  • Monitorizar la aparición de efectos secundarios de la terapia con anticoagulantes.
  • Monitorizar el estado neurológico.

4820 Orientación de la realidad: Fomento de la consciencia del paciente acerca de la identidad personal, tiempo y entorno.

Actividades:

  • Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
  • Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y tono adecuados.
  • Proporcionar un ambiente físico y una rutina diaria constantes.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  2. Moorhed S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  3. Herdman TH, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación (NANDA Internacional). Elsevier, editor. Barcelona; 2015.