Plan de cuidados de enfermería a la gestante con problema nutricional en la consulta ambulatoria: caso clínico
Autor principal: Diego Sorli Latorre
Vol. XVI; nº 7; 378
Nursing care plan for the pregnant with nutritional problem in the outpatient consultation: clinical case
Fecha de recepción: 22/02/2021
Fecha de aceptación: 02/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 378
Autores
Diego Sorli Latorre (Graduado en enfermería) 1
Patricia Sorli Latorre (Diplomada en enfermería) 2
Lorena García Hernández (Diplomada en enfermería) 1
María Casamián Cabero (Diplomada en enfermería) 1
Cintia Pérez Torrero (Diplomada en enfermería) 1
Bárbara Esteban López (Graduada en enfermería) 1
Patricia Ferrer Sánchez (Diplomada en enfermería) 1
Centro de trabajo:
1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
2 Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Se narra un caso de consulta de centro de salud en el que se ven de manera complementaria varios problemas en una gestante de 19 años.
El problema por el que viene afectada es que esta muy nauseosa desde hace unas semanas, y que en esta última ha llegado a vomitar varias veces al día. A partir de esta consulta no programa se descubren varios problemas de salud los cuales algunos serán abordables de manera independiente por la enfermera, y otros deberán ser derivados a los especialistas pertinentes. Entre ellos está el no control gestacional, cuya derivación será a su tocólogo correspondiente, o la falta de recursos sociales para lo cual se dará aviso al trabajador social.
Tras la exhaustiva valoración de la enfermera, se detalla la clasificación de los datos según el modelo teórico de Virginia Henderson y los diagnósticos independientes derivados del mismo.
PALABRAS CLAVE:
Plan de cuidados de enfermería, embarazo, autoabandono.
ABSTRACT
A case of a health center consultation is narrated in which several problems are seen in a complementary way in a 19-year-old pregnant woman.
The problem he is affected by is that he has been very nauseous for a few weeks, and that in this he has come to vomit several times a day. From this consultation, several health problems are not discovered, which will be addressed independently by the nurse, and others will be referred to the pertinent specialists. Among them is the lack of gestational control, whose referral will be their corresponding obstetrician, or the lack of social resources for which the social worker will be notified.
After the nurse’s exhaustive assessment, the classification of the data according to Virginia Henderson’s theoretical model and the independent diagnoses derived from it are detailed.
KEYWORDS:
Nursing care plan, pregnancy, self-neglect.
SITUACIÓN ACTUAL
Gestante de 19 años que acude presencialmente a consulta de la matrona por dolor de tripa de manera urgente tras concertar cita telefónica. En la actualidad está embarazada sin datación previa. No tenemos historia previa de la gestación ya que no había acudido hasta el momento a ningún centro sanitario. No se ha realizado consulta preconcepcional con especialista en obstetricia ni cribado gestacional del primer trimestre.
La paciente no refiere alergias conocidas a medicaciones ni a agentes ambientales. Comenta que lleva muy nauseosa desde hace unas semanas, y que en esta última ha llegado a vomitar cuando más hasta 7 veces al día. Toma pastillas anticonceptivas. No toma tratamiento crónico de enfermedades previas, ni acido fólico o yoduro potásico como suplementos durante el embarazo.
Antecedentes patológicos de interés: Intervenida de apendicitis a los 12 años. Interrupción voluntaria del embarazo hace 1 año.
Tratamiento que toda en casa:
- Yasminelle Diario 3 mg drospirenona/ 0,02 mg etinilestradiol.
Otras observaciones:
- Se observa en historia clínica episodio de violencia de género por su anterior pareja.
- Episodio de consulta de hace un año para Interrupción voluntaria del embarazo.
- A los 14 años su madre comentó en la revisión del pediatra que algunas amigas de su hija habían empezado a fumar, ella negó en ese momento.
VALORACIÓN DE ENFERMERIA EN EL CENTRO DE SALUD
Jennifer es una gestante de 19 años que acude presencialmente a consulta de la matrona por dolor de tripa de manera urgente.
En la actualidad está embarazada pero no sabe de cuántas semanas.
En cuanto a su historia ginecológica, vemos en la historia clínica un episodio para solicitar información acerca de la interrupción voluntaria del embarazo el año pasado, historial de malos tratos, y que tiene en receta electrónica anticoncepción hormonal oral combinada. Con respecto a la actual situación, no tenemos historia previa de la gestación ya que no había acudido hasta el momento a ningún centro sanitario. No se ha realizado consulta preconcepcional con especialista en obstetricia ni cribado gestacional del primer trimestre.
Nos comenta que viene porque está muy nauseosa desde hace unas semanas, y que en esta última ha llegado a vomitar cuando más hasta 7 veces al día. Refiere dolor de tripa. No metrorragia externa.
Se inicia valoración física. Mide 168 centímetros, y pesamos en báscula 54 kilos. No se observan edemas en extremidades inferiores. A la palpación tripa blanda, con palpación de posición fetal cefálica. La exploración genital es anodina, sin restos hemáticos ni de líquido que haga sospechar de otros problemas.
Se realiza exploración de frecuencia cardiaca fetal, con captación por eco-doppler positivo, con una frecuencia aproximada de 110-130 latidos por minuto.
Tras la valoración inicial, se informa a la paciente de que necesito saber más sobre sus estilos de vida para conocer mejor su situación y poder ayudarle con su problema actual.
Jennifer vive en la misma calle en la que se sitúa el centro de salud, la vivienda es pequeña pero no necesita más para vivir ella y su madre. A los 17 años se fue de casa y dejo los estudios porque había conocido a un chico, su anterior pareja, la cual denunció por situación de violencia de género. Tras este motivo regreso a casa de su madre donde vive desde hace casi un año.
No tiene trabajo estable, dice que casi todos los fines de semana la llaman de una u otra discoteca para trabajar de camarera “con lo que me saco tengo para pagarme mis cosas: la ropa, tabaco, y para salir por ahí”.
Le pregunto sobre el tabaco, y me dice que fuma desde los 16 años. “Quería haberlo dejado pero me puede la ansiedad, no han sido buenos años”. Le planteo que no es beneficioso continuar con el hábito estando embarazada, a lo que responde que ese tema aun le da más ansiedad, no sabe qué hacer. Intentamos datar su fecha actual, y por día de última regla podría estar de 17 semanas y 3 días. No se había planteado ir a la consulta porque todavía no se puede creer que este embarazada tomando pastillas, no sabe de quién puede estar embaraza porque ha tenido varias relaciones sexuales en los últimos meses con diferentes parejas que no eran la suya habitual, y no quiere que nadie del barrio la vea viniendo a la consulta, por eso prefería hablar por teléfono y que le recetara alguna cosa.
Hablamos de la decisión que tomo hace un año sobre la decisión de interrumpir el embarazo, motivo a partir del cual empezó con la anticoncepción hormonal oral combinada. Esta vez no quería abortar porque es mayor, pero no sabe cómo va a hacer para tenerlo. Dice que “mi madre me va a echar de casa en cuanto se entere de que estoy preñada, no tengo pasta para criarlo yo ni medios, pero ya veré si alguna amiga me puede ayudar, esta vez no quiero renunciar a él”.
Dice que está todo el día muy cansada, que duerme bastante pero que va todo el día como ida. Confiesa que nunca ha sido muy deportista, pero que ahora le cuesta hasta subir las escaleras de casa, a pesar de que vive en un segundo sin ascensor. Por eso apenas quiere bajar a la calle, hace unos días se tuvo que sentar un rato en las escaleras y quitarse hasta la mascarilla porque se mareaba y le faltaba el aire.
En cuanto a la dieta refiere que tiene mil dudas, pero que tampoco es que le apetezca comer mucho porque lo que mete lo vomita, hasta con el agua le pasa lo mismo, por eso llamaba esta mañana al centro de salud.
Refiere dudas en cuanto a la alimentación.
Tras la valoración se procede a realizar los diagnósticos de enfermería pertinente y a abordar los consejos higienico-dieteticos oportunos para el correcto autocuidado de la gestante.
ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON.
(MI: Manifestaciones de independencia, MD: manifestaciones de dependencia, DC: Datos a considerar)
1.- Necesidad de respirar normalmente:
M.D:
El embarazo le produce estrés y sigue fumando.
Hace unos días se tuvo que sentar un rato en las escaleras porque se mareaba y le faltaba el aire.
D.C:
Se ha planteado abandonar el tabaco pero no ha tenido voluntad suficiente, culpabiliza a la ansiedad y a situaciones estresantes.
Fuma desde los 16 años.
No se observan MI.
2.- Necesidad de comer y beber adecuadamente:
M.D:
No refiere apetito por miedo a vomitar
Poca ingesta de líquidos
Mide 168 centímetros, y pesamos en báscula 54 kilos
D.C:
En cuanto a la dieta refiere que tiene mil dudas.
No se observan MI.
3.- Necesidad de eliminar por todas las vías corporales:
No se ha valorado durante la entrevista.
4.- Necesidad de moverse y mantener las posturas adecuadas:
M.D:
Confiesa que nunca ha sido muy deportista, pero que ahora le cuesta hasta subir las escaleras.
No quiere bajar a la calle por el episodio de fatiga que tuvo hace unos días.
No se observan MI ni DC.
5.- Necesidad de dormir y descansar:
D.C:
Dice que está todo el día muy cansada, que duerme bastante pero que va todo el día como ida
No se observan MI ni MD.
6.- Necesidad de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse:
No se ha valorado durante la entrevista.
7.- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:
No se ha valorado durante la entrevista.
8.- Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
No se ha valorado durante la entrevista.
9.- Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:
D.C:
La vivienda es pequeña, situada en un segundo piso sin ascensor.
No se observan MI ni MD.
10.- Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:
M.I:
No desea abortar.
M.D:
Refiere que su madre la echará de casa en cuanto se entere del embarazo.
D.C:
Volvió a casa de su madre tras los maltratos, se había ido de casa a los 17 años.
Decidió una interrupción voluntaria del embarazo anteriormente
No sabe cómo va a poder criar a su futuro hijo.
11.- Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:
D.C:
Su anterior pareja fue denunciada por ella tras la situación de violencia de género.
No se observan MI ni MD.
12.- Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:
D.C:
No tiene trabajo estable, pero casi todos los fines de semana la llaman trabajar de camarera.
No se observan MI ni MD.
13.- Necesidad de participar en actividades recreativas:
M.I:
A veces queda con una amiga.
Ve un ratito la televisión por las tardes.
M.D:
Esta angustiada por no saber cómo va a quedar estéticamente su cuerpo tras la operación ya que su mayor pasión es broncearse y tomar el sol.
D.C:
Lo que más le gusta es tomar el sol, ya sea en la terraza o en la calle.
Le gusta la pintura.
14.- Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:
D.C:
Dejó los estudios a los 17 años.
No sabe de quién puede estar embaraza porque ha tenido varias relaciones sexuales en los últimos meses con diferentes chicos.
No se observan MI ni MD.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA NIC Y NOC
Para la correcta realización del plan de cuidados hemos consultado las taxonomías NANDA, NOC y NIC ya que es el método científico idóneo para la realización del proceso enfermero. Estas herramientas permiten estandarizar los diagnósticos, objetivos, intervenciones y actividades.
(00002) Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores psicológicos m/p ingesta inferior recomendaciones y aversión a comer.
Objetivos NOC
- (1004) Estado nutricional
- (1008) Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos
- (1009) Estado nutricional: ingestión de nutrientes
- (1612) Control de peso
- (1802) Conocimiento: dieta
Intervenciones NIC
- (1100) Manejo de la nutrición
Actividades:
- Establecer las preferencias de comidas del paciente.
- Animar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
- Promover la ingesta de alimentos ricos en hierro.
- Certificarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
- Concordar la dieta al estilo del paciente.
- Proveer información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
- (1240) Ayuda para ganar peso
Actividades:
- Examinar posibles causas del bajo peso corporal.
- Determinar la causa de la náusea y/o vómitos y tratarla convenientemente.
- Administrar medicamentos para reducir las náuseas antes de comer.
- Fomentar el aumento de ingesta de calorías.
- Considerar las preferencias alimenticias del paciente teniendo en cuenta su gusto personal, cultura y religión.
- (5246) Asesoramiento nutricional
Actividades:
- Instaurar metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
- Proveer información, si es necesario, acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud.
- Ayudar al paciente a registrar lo que come normalmente en un periodo de 24 horas.
- Valorar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares.
(00093) Fatiga r/c desnutrición en el embarazo m/p falta de energía o incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad física.
Objetivos NOC
- (5) Tolerancia de la actividad
- (1007) Estado nutricional: energía
Intervenciones NIC
- (5614) Enseñanza: dieta prescrita
Actividades:
– Explicar el propósito de la dieta.
– Educar al paciente a llevar un diario de comidas.
– Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
– Educar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados.
– Proporcionar un plan escrito de comidas, si procede.
(00069) Afrontamiento inefectivo r/c inadecuación del apoyo social condicionado por las características de las relaciones. m/p expresiones de incapacidad para afrontar situación o pedir ayuda.
Objetivos NOC
- (1504) Soporte social
- (2600) Superación de problemas de la familia
Intervenciones NIC
- (5440) Aumentar los sistemas de apoyo
Actividades:
Concertar el grado de apoyo familiar.
Fijar el grado de apoyo económico de la familia.
Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.
Observar la situación familiar actual.
BIBLIOGRAFÍA
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