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Plan de cuidados de enfermería a paciente con fractura de húmero. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería a paciente con fractura de húmero. Caso clínico

Autora principal: María Pascual Gracia

Vol. XVI; nº 13; 726

Nurse care plan for patient with humerus fracture. Clinical case

Fecha de recepción: 24/05/2021

Fecha de aceptación: 01/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 726

Autores:

María Pascual Gracia (Graduada en enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza). España.

Laura Pérez Herrer (Graduada en enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza). España.

Alba Calavia Recio (Graduada en enfermería, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid). España.

Sonia Benaiges Blanch (Graduada en enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza). España.

Cristina Aisa Cosío (Graduada en enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza). España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Paciente varón de 87 años que acude a los servicios de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza tras caída accidental en casa. Tras realización de radiografía, se evidencia fractura proximal de húmero derecho, por lo que se le realiza una artroplastia total de hombro. Se elabora un plan de cuidados según el modelo de Virginia Henderson.

PALABRAS CLAVE

Artroplastia, húmero, fractura, cuidados.

ABSTRACT

A 87-year-old male patient who attends the Emergency Services of the Lozano Blesa University Clinic Hospital in Zaragoza after accidental fall at home. After x-ray, proximal fracture of the right humerus is evident, so you have a total shoulder replacement.

A care plan is developed according to the Virginia Henderson model.

KEYWORDS

Arthroplasty, humerus, fracture, care.

RECOGIDA DE DATOS

José G. P. es un paciente varón de 87 años que acude al servicio de urgencias por haberse caído accidentalmente en su casa esta mañana. Viene acompañado por su mujer, en una UVI móvil que ha ido a recoger y hacer la primera valoración a su casa. Refiere dolor en el hombro derecho y ligera inflamación. En la ambulancia le han administrado analgesia, pero no es suficiente, pues sigue teniendo dolor.

José es independiente para casi todas las actividades de la vida diaria.  Es diabético tipo II e hipertenso. Vive con su mujer y tienen una señora de la limpieza en casa.

No fuma desde hace 30 años, y nunca bebe alcohol. Respira normalmente y expectora sin problemas.

Al preguntarle por su hábito alimenticio, dice que come de todo, pero que debería reducir la ingesta de azucares.  Portador de dentadura en buen estado. Realiza deposición todos los días y micción espontánea, aunque a veces se le escapa, pues me dice que tiene la sensación y cuando llega al WC se ha orinado. Orina clara y diluida.

Dice que no puede descansar muy bien, toma medicación para dormir.

Por su situación actual, llega en camilla, pues no se puede incorporar en silla y le duele mucho el hombro. En este momento se le trataría como paciente encamado. Escala visual analógica para valorar el dolor, EVA: 8

Tiene la piel normohidratada sin heridas, pero el hombro derecho está enrojecido e inflamado. Se le realiza una radiografía y se objetiva fractura proximal de humero derecho por lo que se le realiza una artroplastia, explicándole el proceso y los cuidados.

El paciente está jubilado desde hace 20 años, trabajaba en una fábrica y comenta que a veces se aburre un poco por que no tiene ya amigos.

Le gusta pasar el rato con sus nietos e hijos, que le visitan con regularidad.

Se muestra preocupado por su estado de salud, ya que no conoce el proceso de enfermedad, tiene mucho dolor y se siente invalido en muchas de las actividades que ayer realizaba con normalidad.

Datos personales:

  • Nombre y apellidos: José G. P.
  • Sexo: Masculino
  • Fecha de nacimiento: 12/1/1934
  • Estado civil: Casado
  • Acompañantes: Su mujer.

Datos clínicos:

  • Alergias/Intolerancias: NO CONOCIDAS
  • Hábitos tóxicos: Ex fumador desde hace 40 años. No bebe alcohol.
  • Antecedentes familiares: Padre: DM II, HTA. Madre: Cáncer de mama.
  • personales: HTA, DM II, arteriosclerosis.
  • quirúrgicos: Fractura de tibia en 2011 y colecistectomía en 1999.

Valoración física inicial:

  • Constantes vitales:
    • Tensión arterial: 172/95 mmHg.
    • Frecuencia cardíaca: 45 latidos por minuto.
    • Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones pm
    • Temperatura axilar: 36.3ºC
    • Saturación de oxígeno: 96% basal.
  • Exploración física:
    • Talla: 1.70 metros.
    • Peso: 87 kilos.

Medicación habitual:

Enalapril 10 mg 1-0-0

Atorvastatina 40 mg 0-0-1

Lorazepam 1g 0-0-1 (si precisa)

Metformina 850 mg 0-1-0

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECOGIDOS EN LA VALORACIÓN SEGÚN EL PATRÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar normalmente:

Manifestaciones de independencia (MI): Respira normalmente y expectora sin problemas.

Manifestaciones de dependencia (MD): No se observan.

Datos a considerar (DC): no fuma desde hace 30 años.

Necesidad de comer y beber adecuadamente:

MI: Come de todo.

MD: Portador de dentadura postiza.

DC: Dice que debería reducir su ingesta de azucares.

Necesidad de eliminación por todas las vías corporales:

MI: Realiza deposición todos los días y micción espontánea.

MD: Comenta que a veces se le escapa la orina con sensación de urgencia que no puede controlar.

DC: No se observan.

Necesidad de moverse y adoptar posturas adecuadas:

MI: No se observan.

MD: Llega en camilla, no puede incorporarse.

DC: Le duele el hombro.

Necesidad de dormir y descansar:

MI: No se observan.

MD: No descansa bien. Toma medicación para dormir.

DC: No se observan.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

MI: No se observan.

MD: incapacidad por su condición en el hombro.

DC: No se observan.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

MI: Está afebril. Va vestido de acuerdo a la temperatura de la sala.

MD: No se observan.

DC: No se observan.

Necesidad de higiene e integridad de piel y mucosas:

MI: Piel normohidratada y sin heridas.

MD: Hombro derecho presenta inflamación y está enrojecido. Requiere realización de una radiografía.

DC:  Se le realiza artroplastia de hombro.

Necesidad de evitar peligros:

MI: Acude al servicio de urgencias en UVI móvil.

MD: No se observan.

DC: No se observan.

Necesidad de comunicación:

MI: Se comunica con normalidad.

MD: No se observan.

DC: No se observan.

Necesidad de vivir de acuerdo a sus principios y valores:

MI: No se observan.

MD: No se observan.

DC: No se observan.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

MI: No se observan.

MD: No se observan.

DC: Jubilado desde hace 20 años.

Necesidad de participar en actividades recreativas:

MI: Le gusta pasar rato con sus hijos y nietos.

MD: No se observan.

DC: nos dice que se aburre un poco porque ya no tiene amigos.

Necesidad de aprendizaje, satisfacción y descubrir:

MI: Quiere conocer el proceso de su enfermedad y sus cuidados.

MD: No se observan.

DC: Se muestra preocupado por el estado actual de enfermedad.

DIAGNÓSTICOS NANDA

  • (00019) Incontinencia urinaria de urgencia relacionado con (R/C) disminución de la capacidad vesical manifestado por (M/P) incapacidad para llegar a tiempo al inodoro.
  • (00109) Déficit de autocuidado: Vestido R/C deterioro musculoesquelético M/P ponerse la ropa de manera independiente.
  • (00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C caída accidental en domicilio M/P enrojecimiento e inflamación del hombro derecho.

(00019) Incontinencia urinaria de urgencia (R/C) disminución de la capacidad vesical (M/P) incapacidad para llegar a tiempo al inodoro: Nombra una situación en que la persona sufre una emisión involuntaria de orina poco tiempo después de sentir la intensa sensación de urgencia de orinar.

NOC (0502) Continencia urinaria:

  • Infección del tracto urinario
  • Pérdidas de orina al aumentar la presión intraabdominal.
  • Responde de forma adecuada a la urgencia
  • Vacía la vejiga completamente

NOC: (0503) Eliminación urinaria:

  • Color de la orina
  • Cantidad de orina
  • Quemazón al orinar
  • Micción frecuente
  • Incontinencia por urgencia
  • Patrón de eliminación

NIC (0570) entrenamiento de la vejiga urinaria

  • Actividades:
  • Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de la eliminación urinaria.
  • Animar al paciente a miccionar a diario.
  • Mantener un registro específico de continencia durante 3 días para establecer el patrón de eliminación urinaria.
  • Ayudar al paciente a identificar los patrones de incontinencia.
  • Revisar la micción a diario con el paciente.
  • Establecer los intervalos de la pauta inicial para ir al baño, en función del patrón de eliminación urinaria.
  • Establecer una hora de inicio y finalización de la pauta para ir al baño, si no es de 24 horas

NIC (0610) cuidados de la incontinencia urinaria:

  • Actividades:
  • Identificar las causas multifactoriales que producen incontinencia (diuresis, patrón miccional, función cognitiva, problemas urinarios anteriores, residuo posmiccional y medicamentos).
  • Proporcionar intimidad para la evacuación.
  • Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
  • Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia,consistencia, olor, volumen y color.
  • Comentar los procedimientos y los resultados esperados con el paciente.
  • Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al baño.
  • Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo.
  • Proporcionar prendas protectoras, si es necesario

NIC (0600) Entrenamiento del hábito urinario

  • Actividades:
  • Llevar un registro de especificación de continencia durante 3 días para establecer el patrón de eliminación urinaria.
  • Establecer un intervalo inicial para ir al baño, en función del patrón de eliminación urinaria y de la rutina habitual (comer,levantarse y acostarse).
  • Ayudar al paciente a ir al baño y estimular la micción a los intervalos prescritos.
  • Proporcionar intimidad para ir al baño

 (00109) Déficit de autocuidado: Vestido R/C deterioro musculoesquelético M/P ponerse la ropa de manera independiente: Nombra una situación en que la persona ve mermada su capacidad para llevar a cabo total o parcialmente las actividades requeridas para vestirse y acicalarse.

(00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C caída accidental en domicilio M/P enrojecimiento e inflamación del hombro derecho: Nombra una situación en que la persona sufre un deterioro de la epidermis, la dermis, o ambas.

NOC (1101) integridad tisular: piel y membranas mucosas

  • Necrosis
  • Induración
  • Lesiones de la membrana mucosa
  • Pigmentación anormal
  • Eritema
  • Sensibilidad

NOC (1102) curación de la herida: 1ª y 2ª intención.

  • Contusión cutánea circundante
  • Secreción serosa de la herida
  • Edema perilesional
  • Aumento de la temperatura cutánea
  • Eritema cutáneo circundante
  • Formación de cicatriz

NIC (3660) cuidados de las heridas

  • Actividades:
  • Despegar los apósitos y el esparadrapo.
  • Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje,color, tamaño y olor.
  • Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico,según corresponda.
  • Colocar la zona afectada en una bañera de hidromasaje, según corresponda.
  • Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
  • Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
  • Reforzar el apósito, si es necesario

NIC (3590) vigilancia de la piel

  • Actividades:
  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
  • Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala deBraden).
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.

EJECUCIÓN

Una vez elaborado el plan de cuidados, se llevará a cabo haciendo participe al propio

paciente, así como a las personas que conviven con él para su mejor cuidado en su domicilio.

Todas estas actividades se realizarán en el hospital y se registrarán en la historia clínica del paciente.

EVALUACIÓN

Se establecerán unos objetivos para la consecución de este plan de cuidados, en diez días desde su ingreso el paciente conocerá el proceso de su enfermedad, los cuidados y explicará el mismo como se realizan los distintos procedimientos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diagnósticos enfermeros: Definición y clasificación. 2015-2017. Barcelona: ElSevier; 2015.
  2. Moorhead S, Jhonson M, Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de enfermería (NOC). 5ª edición. Madrid: ElSevier, 2014.
  3. Bulecheck G.M, Butcher H.K, Dochtherman JM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6ª edición. Madrid: ElSevier, 2014.