Plan de cuidados de enfermería en paciente con sepsis de origen urológico por pielonefritis aguda. Caso clínico
Autora principal: Ana Royo Arilla
Vol. XVI; nº 13; 727
Nursing care plan in a patient with sepsis of urological origin due to acute pyelonephritis. Clinical case
Fecha de recepción: 28/05/2021
Fecha de aceptación: 01/07/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 727
Autores:
- Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Cristina Martínez Baquero.Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. Zaragoza, España.
- Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN:
Mujer de 21 años, que acude a urgencias del hospital por presentar cuadro de dolor lumbar y fiebre asociada. En este servicio es diagnosticada de cólico nefrítico y se manda a domicilio con pauta de analgesia. Dos días más tarde la paciente no ha mejorado, la fiebre se mantiene en 39ºC incluso con antitérmicos cada 4 horas y el dolor persiste, por lo que acude a su centro de salud y es derivada de nuevo a urgencias del hospital.
En urgencias se le realiza analítica de sangre y cultivo de orina. A la vista de los resultados se comienza tratamiento empírico de antibioticoterapia. Se le realiza radiografía de tórax y abdomen sin encontrar alteraciones visibles. Le realizan otras pruebas de imagen como ecografía y TAC abdominal sin hallazgos significativos.
Se realiza medición de tensión arterial y se detecta una hipotensión a pesar de ser administrada fluidoterapia de 2000cc, aunque con buen estado general. Diuresis de 200cc en las últimas 3 horas. Se repite analítica de sangre habiendo mejorado tanto las cifras de PCR como de PCT.
A pesar de esa mejoría, por insistencia del urólogo de guardia, se decide traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) donde se le realiza el plan de cuidados de enfermería.
En la UCI se llevarán actividades destinadas a controlar el dolor y la fiebre como principales síntomas, además de otras dirigidas a suplir las necesidades propias del estado actual de la paciente.
Palabras Clave: Sepsis, pielonefritis, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT:
A 21-year-old woman who came to the hospital emergency room due to lumbar pain and associated fever. In this service, she was diagnosed with renal colic and was sent home with an analgesia schedule. Two days later the patient has not improved, the fever remains at 39ºC even with antipyretics every 4 hours and the pain persists, so she goes to her health center and is referred back to the hospital emergency room.
In the emergency department, a blood test and urine culture are performed. In view of the results, empirical antibiotic therapy is started. A chest and abdominal X-ray is performed without finding any visible alterations. They perform other imaging tests such as ultrasound and abdominal CT without significant findings.
Blood pressure was measured and hypotension was detected despite being administered fluid therapy of 2.000cc, although in good general condition. Diuresis of 200cc in the last 3 hours. Blood tests were repeated, having improved both the CRP and PCT figures.
Despite this improvement, at the insistence of the urologist on duty, it was decided to transfer to the intensive care unit (ICU) where the nursing care plan was carried out.
Activities aimed at controlling pain and fever as the main symptoms will be carried out in the ICU, in addition to others aimed at meeting the needs of the current state of the patient.
Keywords: Sepsis, pyelonephritis, NANDA, NIC, NOC.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
La paciente es una mujer de 21 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), que acude a urgencias del hospital derivada de su centro de salud por presentar dolor lumbar, malestar general, fiebre, escalofríos, que no remite con medicación pautada en anterior visita a este servicio.
Durante la anamnesis, la paciente comenta que ha acudido durante el día de hoy a su centro de salud porque hace dos días estuvo en urgencias por este mismo cuadro clínico y fue diagnosticada de cólico nefrítico, pero a pesar de que estaba tomando el tratamiento pautado no ha encontrado mejoría alguna, persistiendo una fiebre de 39ºC que no remite con antitérmicos tomados cada 4 horas. El dolor tampoco mejoraba, por lo que del centro de salud la han derivado de nuevo a urgencias del hospital.
En el servicio de urgencias le canalizan vía periférica y le realizan analítica de sangre donde destaca una PCR de 338 y PCT de 52, leucocitosis con neutrofilia. También le realizan cultivo de orina. En sedimento se encuentra presencia de leucocituria y bacteriuria. Se extraen hemocultivos y se comienza antibioticoterapia empírica con ceftriaxona y tobramicina.
Le realizan radiografía de tórax y abdomen sin hallazgos de interés, así como otras pruebas diagnósticas de imagen que arrojan los siguientes resultados:
- Ecografía abdominal: Se aprecian hígado de morfología y tamaño normales con ecoestructura homogénea, sin lesiones focales. Porta permeable de calibre normal y flujo hepatópeto. Vesícula biliar sin litiasis ni signos inflamatorios. Vía biliar de calibre normal. Porción visible de páncreas y bazo de características normales. Aorta abdominal visible de calibre normal. Riñones de tamaño y morfología normales con buen espesor parenquimatoso. No se observan litiasis renales, ectasia de vías excretoras ni otras complicaciones renales. Vejiga vacía. Útero en anteflexión de morfología y tamaño normales con endometrio fino. Áreas anexiales sin alteraciones visibles. No se observa líquido libre intraperitoneal.
- TAC abdominal: Hígado de tamaño y morfología normal, de densidad homogénea. Sin aparentes lesiones focales. Vesícula biliar sin litiasis. Vía biliar no dilatada. Bazo, páncreas, suprarrenales y riñón derecho sin hallazgos. Riñón izquierdo aumentado de tamaño con respecto al contralateral, con presencia de áreas hipodensas de morfología triangular en cuña, limites mal definidos, con vértice dirigido hacia el hilio renal y base externa, posiblemente correspondientes con focos de pielonefritis aguda. Ganglios paraaórticos izquierdos de aspecto inespecífico. No se aprecian colecciones perirrenales. Ausencia de ectasia piélica y calicial y ureteral. Asas de tubo digestivo de calibre, morfología y realce mural preservado. Vejiga vacía. Útero en anteflexión con endometrio centrado. Mínima cantidad de líquido libre intraabdominal de localización en pelvis menor. Sin hallazgos significativos en esqueleto axial.
La paciente se encuentra hipotensa (80/50 mmHg) a pesar de la fluidoterapia administrada (2.000cc), aunque con buen estado general, no acidótica y lactato normal. Diuresis de 200cc en las últimas 3 horas. Se repite analítica de sangre y, habiendo mejorado las cifras de PCR y PCT, por insistencia del urólogo de guardia, se decide su traslado e ingreso en el servicio de UCI, dónde se le realiza el protocolo al ingreso y posterior plan de cuidados de enfermería.
VALORACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA:
A su llegada a la unidad de cuidados intensivos la paciente se encuentra consciente, orientada, eupneica en reposo, pálida e hipotensa.
- Se realiza ECG: A nivel cardíaco taquicardia sinusal, 115 lpm., PR corto límite entre 110-120 lpm.
- Auscultación pulmonar: Normoventilación, sin ruidos sobreañadidos.
- Palpación de abdomen: Blando, depresible. No timpánico, no distendido. Doloroso a la palpación en epigastrio, hipocondrio izquierdo y fosa renal izquierda. No signos de irritación peritoneal.
- No edemas en extremidades inferiores ni signos de TVP.
- Impresión diagnóstica: Sepsis de origen urológico.
- Se canaliza catéter venoso central de acceso periférico de 3 luces en vena basílica izquierda.
- Se canaliza vía arterial radial izquierda.
- Se coloca sonda vesical.
- Se realiza nueva analítica de sangre: Anemización con Hb 8,4, tendencia a trombopenia sin exteriorización de sangrado.
- Frotis compatible con infección. En urocultivo se confirma infección por E. coli.
- Se confirma neutrofilia madura con refuerzo de la granulación y ocasionales vacuolas, compatible con proceso séptico. En serie roja no se observan esquistocitos.
- Se comienza tratamiento de reposición de volemia, con expansores de plasma y drogas vasoactivas. Antibioticoterapia con Meropenem 2gr/8h.
- De momento se pauta dieta absoluta.
- Se realiza nuevo TAC de control: Extensa afectación renal izquierda con áreas hipodensas corticales de morfología en cuña que su contexto clínico sugiere focos de pielonefritis aguda. Líquido libre peritoneal. Adenopatías retroperitoneales reactivas. Microlitiasis vesicular.
VALORACIÓN ESTRUCTURADA SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:
- RESPIRACIÓN:
La paciente tiene una buena mecánica respiratoria y buena saturación de oxígeno. No presenta tos ni expectoraciones.
- ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:
Conserva todas las piezas dentales en buen estado. Mucosas y piel normocoloreadas, turgencia normal. De momento se pauta dieta absoluta. Se le administra fluidoterapia endovenosa.
- ELIMINACIÓN:
Porta sonda vesical. Balance hídrico positivo. Oliguria.
- MOVIMIENTO Y POSTURA:
Al ingresar se le prescribe reposo absoluto en cama, por lo que habrá que ayudarle en actividades de higiene personal y vestido.
- DESCANSO Y SUEÑO:
La primera noche no duerme debido al dolor, ansiedad y preocupación por su enfermedad actual. Cuando controla el dolor recupera un patrón de sueño adecuado en horas y efectividad del descanso.
- VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
Precisa ayuda para colocarse y quitarse prendas de vestir por los goteros que porta.
- TERMORREGULACIÓN:
Hipertermia al ingreso. Se administran fluidoterapia, antitérmicos pautados y antibioticoterapia endovenosa.
- HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL:
La paciente presenta una higiene correcta de piel y buen estado de hidratación.
- SEGURIDAD:
Consciente y orientada. Presenta ansiedad, intranquilidad, preocupación por su estado de salud.
Riesgo de infección al portar catéteres venoso y arterial, sonda vesical.
- COMUNICACIÓN:
Consciente y orientada. Comprende su situación. No se objetiva limitación.
- CREENCIAS Y VALORES:
No indagamos en este aspecto, pero observamos que es una persona respetuosa con todo el personal que interactúa con ella durante su ingreso.
- REALIZACIÓN PERSONAL / AUTOESTIMA:
Es estudiante. Tiene amigos. Buen ambiente familiar. Buena relación con profesores y compañeros de estudios. Se siente satisfecha con sus logros.
- ACTIVIDADES RECREATIVAS/OCIO:
Deportista. Va al gimnasio 4 días a la semana. Le gusta salir con amigos y viajar, leer, navegar en internet y ver la TV.
- APRENDIZAJE:
Muestra interés sobre su estado actual.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC Y NIC.
00007 Hipertermia relacionada con la enfermedad, manifestado por aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal.
Se define como temperatura corporal que asciende a niveles superiores a los normales y el sistema de termorregulación del cuerpo no puede funcionar correctamente.
NOC:
00602 Hidratación.
00800 Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.
00192 Control de riesgo.
01908 Retención del riesgo.
NIC:
3900: Regulación de la temperatura: Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.
- Controlar temperatura en los intervalos de tiempos indicados.
- Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.
- Observar y registrar signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.
- Favorecer ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
- Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
6680 Monitorización de los signos vitales: Recogida y análisis de los datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
- Control periódico de la presión sanguínea, pulso, temperatura, estado respiratorio, si procede.
- Observar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
- Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
00132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) manifestado por informe verbal, posición antiálgica para evitar dolor y gestos de protección.
Se refiere a aquella experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsto.
NOC
01605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.
160501 Reconoce factores causales.
160502 Reconoce el comienzo del dolor.
160506 Utiliza signos de alerta para solicitar ayuda.
160507 Refiere síntomas al profesional sanitario.
160509 Reconoce los síntomas del dolor.
160511 Refiere dolor controlado.
NIC
2210 Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
- Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
- Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
- Elegir la vía I.V. en vez de la I.M. para inyecciones frecuentes de mediación contra el dolor, cuando sea posible.
- Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución.
- Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
- Administrar analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
- Administrar analgésicos y / o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
- Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles en suero.
- Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.
00004 Riesgo de infección manifestado por procedimientos invasivos.
Se puede definir como el aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
NOC
180701 Control de la infección
180702 Descripción de los factores que contribuyen a la transmisión.
180703 Descripción de prácticas que reducen la transmisión.
180704 Descripción de signos y síntomas.
180709 Descripción del seguimiento de la infección diagnosticada.
NIC
6540 Control de Infecciones (minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos)
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
- Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
- Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
6550 Protección contra las infecciones (prevención y detección precoz de la infección)
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
- Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
- Informar de la sospecha de infecciones.
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
00095 Deterioro del patrón de sueño relacionado con dolor y fiebre manifestado por expresión oral de estos síntomas y quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño.
Se refiere al trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la consciencia periódica natural) limitado en el tiempo.
NOC
02102 Nivel del dolor.
210201 Dolor referido.
210202 Porcentaje corporal afectado.
210203 Frecuencia del dolor.
210204 Duración de los episodios de dolor.
210205 Expresiones orales de dolor.
210206 Expresiones faciales de dolor.
210207 Posiciones corporales protectoras.
210208 Inquietud.
210209 Tensión muscular.
210210 Cambio en la frecuencia respiratoria.
210211 Cambio en la frecuencia cardíaca.
210212 Cambio de la presión arterial.
210214 Sudación.
210215 Pérdida de apetito.
NIC
1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
- Observar claves no verbales de molestias.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor).
- Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que durará.
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante los analgésicos prescritos.
- Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
EVALUACIÓN:
Al llegar a UCI, la paciente se encontraba con dolor, fiebre y sintomatología asociada a un estado séptico. Se encontraba oligúrica e hipotensa. Se le canalizaron vías de acceso venoso para comenzar con relleno vascular y drogas vasoactivas para mantener la estabilidad hemodinámica. Se administró antibioticoterapia y antitérmicos, así como analgesia endovenosa y se han controlado los síntomas.
Los parámetros analíticos, leucocitos, marcadores de infección e inflamación en descenso han sugerido mejoría y remisión de la infección. Progresivamente ha ido mejorando la diuresis, con balances hídricos positivos y se han podido ir retirando noradrenalina y expansores de plasma.
Se anima a la paciente a que se levante de la cama y, con ayuda, intente la sedestación. Se comienza a tolerar dieta oral y se anima a ingerir líquidos.
Al evolucionar y presentar muy buen aspecto general, sin dolor y con buena mecánica respiratoria, con abdomen anodino, blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda, peristaltismo conservado, buena perfusión capilar distal y diuresis espontánea, se procede a dar de alta a planta de urología, para seguir con tratamiento de:
- Amoxicilina-clavulánico 2 gr IV / 8h.
- Paracetamol 1 gr VO si dolor o fiebre > 38ºC.
- Omeprazol 20 mg VO en desayuno.
- Ondansetron 4 mg Bolo IV si precisa por náuseas.
BIBLIOGRAFÍA:
- Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.