Cuidados de enfermería en una endoscopia de urgencia. Caso clínico

Cuidados de enfermería en una endoscopia de urgencia. Caso clínico

Autora principal: Sara Vázquez Lobé

Vol. XVI; nº 13; 725

Nursing care during an emergency endoscopy. Clinical case

Fecha de recepción: 23/05/2021

Fecha de aceptación: 01/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 725

Autoras:

Sara Vázquez Lobé. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Lucía Torralba Elía. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

María Torralba Elía. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Marta Villagrasa Alloza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Sara Torralba Sánchez. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Jesica Sanz Rosa. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Raquel Valiente Castillo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se ha preservado la identidad del paciente.

RESUMEN

Varón de 58 años, que acude a urgencias por sensación de cuerpo extraño esofágico, asociado a sialorrea y disfagia de sólidos y líquidos. El paciente presenta una impactación del bolo alimenticio a nivel esofágico, por lo que se procede a realizar una endoscopia urgente con sedación consciente. El siguiente proceso enfermero comprende la estancia del paciente durante la realización de la endoscopia en urgencias, con el objetivo de identificar y cubrir sus necesidades potenciales y surgidas. Las necesidades se identificaron según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y se propuso un plan de cuidados, utilizando las taxonomías: NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE: proceso de atención de enfermería, endoscopia, diagnósticos enfermeros (NANDA), resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC).

ABSTRACT

A 58-year-old man, who comes to the emergency department because of a sensation of an esophageal foreign body, associated with sialorrhea and solids and liquids dysphagia. The patient presents an impacted food bolus at esophageal level, so it’s required to make an urgent endoscopy with sedation. The following nursing process comprises the patient’s stay during the endoscopy in the emergency department. The aim is to identify the altered needs and try to avoid risks that may negatively influence the patient’s health. The needs were identified according to the “14 needs of Virginia Henderson” model. The care plan was proposed, using the taxonomies: NANDA, NOC and NIC.

KEYWORDS: nursing care process, endoscopy, nursing diagnoses (NANDA), nursing outcomes (NOC), nursing interventions (NIC).

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 58 años, que acude al servicio de urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa por sensación de cuerpo extraño esofágico, asociado a sialorrea y disfagia de sólidos y líquidos. El paciente muestra esta clínica desde hace 40 minutos, a raíz de haber cenado rápidamente un filete de ternera. A su llegada a triaje, buen estado general, consciente, orientado y sus constantes vitales son TA: 145/81 mmHg, FC: 116 lpm_, Tª: 36,4ºC y sat O₂ 97% basal.

Antecedentes médicos de interés: reflujo gastroesofágico crónico (ERGE) e hipercolesterolemia.

Intervenciones quirúrgicas: ninguna.

Medicación habitual: Simvastatina ratio 40mg 0-0-1, esomeprazol 10 mg 1-0-0.

Alergias conocidas: No alergias conocidas.

Exploración general: Paciente consciente, orientado, receptivo y perceptivo. Eupneico y afebril. Glasgow 15. Presenta sialorrea y refiere imposibilidad de deglución incluso de líquidos. EEII sin edemas, ni signos de TVP. Diuresis mantenida. Sin hábitos tóxicos.

Auscultación cardíaca: taquicardia, sin soplos.

Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no se presencian masas ni megalias. Peristaltismo conservado.

Plan: gastroscopia urgente (sedación).

El siguiente proceso enfermero (PE) comprenderá la estancia del paciente durante la realización de la endoscopia en urgencias, con el objetivo de identificar y cubrir sus necesidades potenciales y surgidas.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración: no disnea, no tos, ni expectoraciones. No emplea aerosoles, ni oxigenoterapia. Piel y mucosas hidratadas.
Alimentación e hidratación: talla 177 cm, peso 84,3Kg, IMC: 26,91 (Sobrepeso grado I). Independiente, no es portador de SNG, ni ostomías. Disfagia de sólidos y líquidos.
Eliminación: patrón urinario e intestinal normal, continente. No es portador de drenajes. No náuseas ni vómitos. Presenta sialorrea.
Movilidad: independiente para deambular, sin necesidad de apoyos. Movilidad completa.
Sueño y descanso: sueño reparador, sin necesidad de ayuda para conciliar el sueño.
Vestirse y desvestirse: totalmente independiente para vestirse y desvestirse. Aspecto físico adecuado.
Mantener la temperatura corporal: afebril (36,4ºC), se adapta a los cambios de Tª.
Higiene e integridad de la piel: independiente para mantener una correcta higiene. Piel íntegra, de aspecto normal y correctamente hidratada. No presenta lesiones, ni úlceras por presión (UPP). Puntuación 20 en la escala de Norton (estado físico: bueno 4, estado mental: alerta 4, actividad: ambulante 4, movilidad: total 4, incontinencia: ninguna 4), por lo que el riesgo para desarrollar UPP es mínimo.
Seguridad: a la entrada a urgencias, consciente y orientado. Durante la sedación, bajo nivel de consciencia. Sin riesgo de autolesiones. No precisa contención, ni aislamiento. Sin hábitos tóxicos. Refiere disconfort y comenta que le inquieta la situación en la que se encuentra.
Comunicación: sin déficit sensorial, ni dificultad para la comunicación. Se expresa correctamente.
Valores y creencias: agnóstico. No dispone de declaración de voluntades anticipadas.
Realización personal y autoestima: en activo. Convive con su núcleo familiar (mujer y 2 hijas).
Actividades recreativas: buen soporte socio-afectivo.
Aprendizaje: actitud colaboradora. Refiere ser conocedor del manejo de su medicación habitual. Sin embargo, precisa de información sobre el proceso que supone la endoscopia, ya que nunca antes le habían realizado una.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

Reconocidas las necesidades reales y potenciales del paciente, se programa un plan de cuidados aplicando la taxonomía enfermera NANDA¹, NOC² y NIC³.

NANDA: Deterioro de la deglución (00103)

Definición: “funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica”.¹
Etiqueta diagnóstica: relacionado con problemas en la conducta alimentaria (masticar insuficientemente el bolo alimenticio), manifestado por la queja de tener “algo atascado”.

NOC: ²

Estado de deglución: fase esofágica (1011)
Prevención de la aspiración (1918)
Recuperación posterior al procedimiento (2303)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones

NIC: ³

Precauciones para evitar la aspiración (3200)
Cambio de posición (0840)
Vigilancia (6650)

Actividades:

Preparar al paciente para la realización de la endoscopia: retirando cualquier prótesis dental movible o cualquier objeto que pueda desprenderse y obstruir la vía aérea durante la realización de la endoscopia.
Colocar al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, para la realización de la endoscopia.
Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada, con el mentón tocando el pecho.
Colocación del abrebocas.
Durante la realización de la endoscopia: vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, nauseosos y de gases.
Estrecha vigilancia sobre signos y/o síntomas de aspiración.
Tras la realización de la endoscopia: comprobar si el paciente ya no refiere esta queja de tener “algo atascado” y si ha recuperado la capacidad para deglutir con normalidad.

NANDA: Disconfort (00214)

Definición: “percepción de falta de tranquilidad, alivio y transcendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y social”.¹
Etiqueta diagnóstica: relacionado con la falta de control sobre la situación y molestia en la zona de la impactación del bolo alimenticio, manifestado por su inquietud y su expresión de malestar.

NOC: ²

Control de síntomas (1608)
Satisfacción del paciente/usuario: entorno físico (3007)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones NIC: ³

Manejo ambiental: confort (6482)
Orientación en el sistema sanitario (7400)
Flebotomía: vía canalizada (4235)
Manejo de la sedación (2260)

Actividades:

Proporcionar orientación e información sobre el procedimiento.
Mostrar disponibilidad para resolver dudas o inquietudes que le puedan surgir a lo largo del proceso. Resolverlas de manera clara y concisa.
Preservar la intimidad del paciente, en todo momento posible.
Colocación del acceso venoso periférico, valorando el mejor calibre y lugar de inserción del catéter.
Comprobar si existen alergias, especialmente a fármacos, soja, cacahuete o huevo (en relación a la administración de Propofol).
Manejo de la medicación pautada para la sedación (verificando la orden de la terapia intravenosa: paciente, fármaco, dosis, vía y frecuencia).
Administración de los bolos de Propofol IV pautados.
Preparación y colocación de la bomba de perfusión continuada pautada para la sedación (verificando la concentración de la ampolla de Propofol y el ritmo de infusión ml/h).
Evaluar el nivel de sedación a intervalos regulares.

NANDA: Conocimientos deficientes (00126)

Definición: “carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico”.¹
Etiqueta diagnóstica: relacionado con la falta de información previa sobre el procedimiento, manifestado por las dudas expresadas por el paciente acerca del proceso.

NOC: ²

Conocimiento: procedimiento terapéutico (1814)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones

NIC: ³

Enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618)
Educación sanitaria (5510)

Actividades:

Evaluar el nivel actual de conocimientos y determinar las necesidades de enseñanza.
Adaptar la información al nivel de conocimientos y compresión del paciente, explicando tecnicismos.
Proporcionar tiempo suficiente para que pueda plantear dudas surgidas.
Facilitar y fomentar la expresión de esas dudas e inquietudes.
Explicar el procedimiento y sensaciones que puede experimentar durante el inicio de la sedación.
Describir las posibles complicaciones y explicar cómo actuar ante ellas.
Destacar la importancia de realizar una adecuada masticación del bolo alimenticio, para evitar futuras impactaciones del bolo.
Reforzar la información proporcionada por el resto de miembros del equipo de cuidados.
Potenciación de la disposición de aprendizaje.

NANDA: Riesgo de aspiración (00039)

Definición: “riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos”.¹
Etiqueta diagnóstica: relacionado con la disminución del nivel de conciencia durante la sedación.

NOC: ²

Prevención de la aspiración (1918)
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)
Estado respiratorio: ventilación (0403)
Recuperación posterior al procedimiento (2303)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones

NIC: ³

Precauciones para evitar la aspiración (3200)
Monitorización respiratoria (3350)
Manejo de la sedación (2260)
Cuidados postanestesia (2870)

Actividades:

Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Retirar prótesis dentales movibles o cualquier objeto que pueda desprenderse y obstruir la vía aérea durante la realización de la endoscopia.
Estrecha vigilancia sobre signos y/o síntomas de aspiración.
Vigilar la frecuencia y profundidad de las respiraciones. Valorando la presencia o no de trabajo respiratorio / uso de musculatura accesoria.
Colocar gafas de O₂, para administrar oxígeno suplementario según pauta.
Monitorización respiratoria continua, con la colocación de un pulsioxímetro, asegurándonos periódicamente de la correcta colocación del mismo.
Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, nauseosos y de gases.
Tras la realización de la endoscopia y el cese de la perfusión de sedación: valorar el grado de somnolencia, estado hemodinámico y la recuperación paulatina del nivel de conciencia del paciente.

NANDA: Riesgo de shock (00205)

Definición: “riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular que constituye una amenaza para la vida”. ¹
Etiqueta diagnóstica: relacionado con el uso de Propofol en la sedación y su efecto hipotensor.

NOC: ²

Control del riesgo (1902)
Signos vitales (0802)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones NIC: ³

Prevención del shock (4260)
Monitorización de los signos vitales (6680)
Regulación hemodinámica (4150)
Flebotomía: vía canalizada (4235)

Actividades:

Monitorización cardíaca y de constantes vitales del paciente en el box.
Vigilar periódicamente los signos vitales, nivel de conciencia y estado general del paciente.
Mantener un registro de las tendencias y fluctuaciones de las constantes vitales.
Vigilancia de la perfusión tisular periférica.
Colocación del acceso venoso periférico, valorando el calibre y lugar de inserción más adecuado.
Cuidados del catéter venoso periférico.
Vigilancia continua del sitio de punción y de la aparición de cualquier signo de flebitis.
Administración de la medicación pautada (verificando la orden de la terapia intravenosa: paciente, fármaco, dosis, vía y frecuencia)
Observar si se aparecen efectos adversos de la medicación administrada: depresión respiratoria, hipotensión, somnolencia indebida, hipoxemia, arritmias o apnea.

NANDA: Riesgo de lesión postural perioperatoria (00087)

Definición: “riesgo de cambios anatómicos y físicos accidentales como consecuencia de la postura o equipo usado durante un procedimiento quirúrgico/invasivo”.¹
Etiqueta diagnóstica: relacionado con la inmovilización durante la sedación.

NOC: ²

Preparación antes del procedimiento (1921)
Detección del riesgo (1908)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones NIC: ³

Identificación de riesgos (6610)

Actividades:

Colocación adecuada del paciente, en posición de decúbito lateral izquierdo.
Sujeción del paciente para evitar movimientos no deseados y que puedan producirle una lesión.
Uso de las barandillas de seguridad una vez terminada la endoscopia, hasta su total recuperación de la sedación y vuelta a su nivel de consciencia previo.

EVALUACIÓN

La realización de la endoscopia transcurre sin incidencias, consiguiendo extraer el bolo alimenticio que tenía impactado en el esófago. El paciente ha permanecido hemodinamicamente estable durante todo el procedimiento y tras el cese de la sedación, ha ido recuperando paulatinamente el nivel de consciencia. Una vez se encuentra totalmente recuperado del efecto de la sedación, el paciente refiere que ha cedido ese disconfort, la sialorrea, esa sensación de tener “algo atascado” y puede deglutir líquidos sin ninguna dificultad.

En la realización de la endoscopia se ha objetivado una ligera estenosis esofágica, no conocida previamente, cuyo estudio y seguimiento queda a cargo del servicio de digestivo. Tras este hallazgo, cobra especial importancia la educación sanitaria acerca de la conducta alimentaria. En adelante, el paciente deberá tomar el tiempo necesario para realizar cada comida, sin engullir, realizando una adecuada masticación del bolo alimenticio y cortando los alimentos en trozos más pequeños.

Tras la ejecución del plan de cuidados programado, el personal de enfermería evalúa el estado en el que se encuentra el paciente y cree que ha cumplido los objetivos propuestos. Sin embargo, la educación sanitaria respecto a la conducta alimentaria, requiere una mayor profundización y seguimiento. Por ello, al alta se indica la necesidad de continuar con este seguimiento, por parte de enfermería desde su centro de salud de referencia en atención primaria.

BIBLIOGRAFÍA

NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones en enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.