Plan de cuidados de enfermería a paciente con pielonefritis aguda en la planta de urología. Caso clínico
Autora principal: Tania Martínez Mur
Vol. XVI; nº 9; 490
Nursing care plan for a patient with acute pyelonephritis in the urology Ward. Clinical case
Fecha de recepción: 27/03/2021
Fecha de aceptación: 05/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 490
Autores:
- Tania Martínez Mur. Diplomada en Enfermería. Master Universitario en Gerontología Social. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Cristina Martínez Baquero. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. Zaragoza. España.
- Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Resumen:
Mujer de 22 años que acude al Servicio de Urgencias con síndrome febril de tres días de evolución con escalofríos, acompañado de dolor lumbar, disuria y polaquiuria.
Presenta intolerancia oral y dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho y epigastrio, de tipo continuo y aumenta un poco el dolor a la hora de la micción. Refiere orina algo hematúrica. Tras la realización de la pruebas pertinentes es diagnosticada de Pielonefritis Aguda.
Se decide su ingreso en planta a cargo del Servicio de Urología debido a su empeoramiento analítico para control antibiótico y analgésico. Permanecerá ingresada durante tres días en los que se realizarán los Planes de Cuidados de Enfermería y la Valoración Enfermera utilizando el Modelo de Virginia Henderson.
Palabras clave:
Pielonefritis, plan de cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC.
Abstract:
A 22-year-old womam who came to the emergency rooom with a fever syndrome of three days of evolution, accompanied by low back pain, dysuria and frequency.
Presents oral intolerante and abdominal pain located in the right upper quadrant and epigastrium, continuous type and increases a little pain at the time of urination. She refers to somewhat hematuric urine. After carrying out the relevant tests, she was diagnosed with Acute Pyelonephritis.
His admission to the ward was decided by Urology Service due to his analytical deterioration for antibiotic and analgesic control. She will remain hospitalized for three days in which the Nursing Care Plans and the Nurse Assessment will be carried out using the Virginia Henderson Model.
Keywords:
Pyelonephritis, nursing care plan, NANDA, NIC, NOC.
Los autores de este manuscrito declaran que :
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigación-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no esta en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han reservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
La pielonefritis aguda se define como la infección de la vía urinaria superior que afecta a la pelvis y parénquima renal.
Es una infección de los riñones. Afecta a las mujeres más frecuentemente que a los hombres.
Es un síndrome clínico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y escalofríos; sin embargo; sólo en el 60% de los pacientes con esta triada se comprueba después que tienen una pielonefritis.
La principal causa es la presencia de bacterias en la orina. Estos microorganismos suelen llegar a través de la uretra. Estas bacterias pueden afectar a todo el sistema urinario; desde la uretra hasta llegar a afectar a los riñones.
Para diagnosticar este tipo de enfermedad no e fácil. Para un correcto diagnóstico el urólogo debe de tener en cuenta el estado general del paciente. Para ello se realiza un examen completo ( tensión arterial, frecuencia cardiaca, respiración y ritmo).
Para confirmar y descartar la presencia de bacterias en el tracto urinario se realizará un examen de orina.
El tratamiento principal y de elección (tanto aguda como crónica) es el uso de antibiótico.
Enfermedad Actual:
Paciente de 22 años que acude al Servicio de Urgencias con síndrome febril de tres días de evolución con malestar general y escalofríos. Refiere dolor lumbar, disuria y polaquiuria con dolor en hipocondrio derecho y epigastrio que aumenta al miccionar con orina algo teñida de sangre.
Presenta intolerancia oral con nauseas pero sin vómitos. El estado general de la paciente es regular, un poco ansiosa por su estancia hospitalaria y preocupada por sus estudios; ya que se encuentra en período de exámenes en la universidad.
Presenta estado febril de 39.5ºC, palidez general y refiere sed intensa. El abdomen es blando ,depresible y doloroso a la palpación profunda en epigastrio y hipocondrio derecho.
Se moviliza en cama con apoyo, refiere debilidad muscular y mucosas orales secas.
En urgencias es valorada por urología; una vez realizadas las pruebas pertinentes es diagnosticada de Pielonefritis Aguda . Debido a su malestar general y empeoramiento analítico se decide su ingreso en planta a cargo del Servicio de Urología para su tratamiento antibiótico y analgésico para el dolor.
Una vez en planta se realizará la Valoración Enfermera según el Modelo de Virginia Henderson.
Datos personales:
Datos clínicos: no hipertensa ni diabética , cistitis repetidas e infecciones del tracto urinario bajo, ansiedad y fumadora de un paquete diario.
Intervención quirúrgica : apendicetomía.
Alergias: no conocidas hasta la fecha.
Medicación actual: Lorazepam 1mgr si precisa por ansiedad y paracetamol 1gr vía oral si dolor.
Exploración general:
Constantes: TA: 130/70 mm Hg. FC: 72 l.p.m.. Saturación de oxígeno : 98% basal. Frecuencia respiratoria: 21 respiraciones por minuto. Temperatura: 38.6ºC.
Auscultación pulmonar: normofonesis en todos los campos, sin ruidos sobreañadidos.
Auscultación cardiaca: tonos cardiacos rítmicos.
Abdomen: Blando , depresible y doloroso a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho.
Pruebas complementarias:
EKG: ritmo sinusal sin alteraciones electrocardiográficas.
Analítica:
-PCR: 2.66, glucosa: 73 mg/dl, urea: 34, creatinina :0.87, NA: 136, K: 4.3
-Perfil hepático sin alteraciones.
-Leucocitos: 19.700 (15.700 neutrófilos,1900 monocitos, 1800 linfocitos).
-Hemoglobina : 15.6 mg/dl.
Hematocrito: 44 %.
-Plaquetas: 280.000.
Analítica de orina: hemoglobina +++, nitritos -, piuria y hematuria +.
Urocultivo : bacteriuria+.
Test antígenos: negativo.
Diagnóstico Principal: Pielonefritis Aguda.
Evolución:
La paciente es valorada en el Servicio de Urgencias por Urología y una vez realizadas las pruebas pertinentes debido a su empeoramiento analítico en ingresada en la planta de Urología.
En Urgencias recibe tratamiento antibiótico y analgésico para el dolor e infección. Una vez en planta la paciente es portadora de vía periférica en extremidad superior izquierda con fluidoterapia. Recibe tratamiento antibiótico , control evolutivo (analítica) y analgesia pautada para el manejo del dolor. Se realiza Valoración enfermera según el Modelo de Virginia Henderson.
Tratamiento :
-Suero fisiológico : 2500 ml en 24 horas.
-Omeprazol 40 mgr IV cada 24 horas.
-Metamizol 2gr IV cada 8 horas.
Paracetamol1gr IV cada 8 horas alternando con el metamizol.
-Ceftriaxona 2gr IV cada 24h.
Durante el primer día en planta se mantiene en dieta absoluta , progresivamente se aumenta la dieta y al día siguiente se retira fluidoterapia y se deja la vía heparinizada.
Tras su estado evolutivo (analítico) favorable y estando la paciente afebril desde el segundo día , debido a su buen estado general es dada de alta el tercer día a su domicilio con tratamiento antibiótico durante 14 días.
Tratamiento al Alta:
-Beber abundantes líquidos.
-Si dolor , analgesia habitual.
– Tomar cefuroxima 400mgr cada 24 horas durante 14 días.
– Si complicaciones, acudir a urgencias.
Necesidades de Virginia Henderson:
- Necesidad de oxigenación:
No requiere oxigenoterapia. Eupneica y con buena saturación basal.
- Necesidad de nutrición e hidratación:
Presenta intolerancia oral y sed intensa con nauseas pero sin vómitos. En planta durante el primer día se mantiene en dieta absoluta con fluidoterapia 2500 ml en 24horas, progresivamente al día siguiente comienza con líquidos y según va tolerando se retira fluidoetrapia y se progresa a una dieta sólida sin grasas.
- Necesidad de eliminación:
Presenta disuria ,polaquiuria y hematuria. Se aumenta volumen de fluidoterapia IV y cuando pacienta tolera oralmente se fuerza ingesta de líquidos por vía oral para tratar la hematuria.
Requiere analgesia por el dolor al orinar.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:
Requiere ayuda los primeros días en su movilización, debido a su debilidad y malestar general para levantarse y acostarse. Pasados los días es independiente para sus actividades básicas de la vida diaria.
- Necesidad de descanso y sueño:
Debido a su mal estado general presenta tendencia a ansiedad que se manifiesta con despertares tempranos; precisando de medicación para conciliar el sueño.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas:
Parcialmente dependiente para vestirse y desvestirse. Requiere ayuda por el dolor.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal:
Hipertérmica a su llegada a urgencias . El primer día en planta con febrícula que a partir del segundo día se encuentra afebril, sin alteraciones en la temperatura corporal.
- Necesidad de higiene y protección en la piel:
Es parcialmente independiente en el aseo personal, precisa ayuda los primeros días de su madre.
Mucosas orales secas y sed intensa que con fluidoterapia IV y una buena ingesta de líquidos progresiva se consigue una buena integridad cutánea.
- Necesidad de evitar peligros del entorno:
Dolor agudo en hipocondrio derecho e epigastrio que le provoca disminución en la movilidad, ansiedad y miedo.
- Necesidad de comunicarse:
Independientemente para satisfacer esta necesidad.
Vive con sus padres y sus dos hermanos. Tiene un amplio círculo de amigos. Es deportista y práctica natación.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias:
Independiente para satisfacer esta necesidad.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado:
Es parcialmente independiente para satisfacer esta necesidad.
Esta estudiando en la Universidad desde hace 2 años y se encuentra en período de exámenes lo cual genera ansiedad durante el ingreso.
- Necesidad de participar en actividades recreativas:
Independiente para satisfacer esta necesidad.
Práctica natación y diversos deportes lo que le hace tener un amplio círculo de amistades.
- Necesidad de aprendizaje:
Refiere estar preocupada con su enfermedad y a veces limitada en su día a día pero a pesar de sus momentos de ansiedad es conocedora de porque se produce ese dolor y busca información constante sobre la enfermedad.
PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NIC, NOC.
00016 Deterioro de la eliminación urinaria r/c infección de tracto urinario m/p disuria
Definición: trastorno de eliminación urinaria.
NOC:
- Continencia urinaria: control de la eliminación urinaria (00502)
- Eliminación urinaria: capacidad de desecho, conservar solutos y recoger y eliminar orina de una forma saludable. (00503)
NIC:
- Manejo de la eliminación urinaria: mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo (590)
Actividades:
. Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color : si procede.
. Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
. Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
.Obtener muestra a mitad de la eliminación para el análisis de orina, si procede.
. Remitir al médico si se produce signos y síntomas de Infección del tracto urinario.
. Enseñar al paciente a beber ¼ litro de líquido con las comidas, entre las comidas y al anochecer.
00007 Hipertermia r/c enfermedad, aumento de la tasa metabólica, deshidratación m/p aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal.
Definición: Temperatura corporal asciende a niveles superiores a los normales y el sistema de termorregulación del cuerpo no puede funcionar correctamente.
NOC:
- Hidratación: cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo (00602)
- Termorregulación: equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor. (00800).
- Control de riesgo: acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales personales y modificables (0192).
- Retención del riesgo: acciones para identificar las amenazas para la salud personal (1908).
NIC:
- Regulación de la temperatura: consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal (3900).
Actividades:
. Controlar la temperatura en los intervalos de tiempos indicados.
. Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración; si procede.
. Observar y registrar signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.
. Favorecer ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
. Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
- Manejo de líquidos: mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados (4120).
Actividades:
. Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
. Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática) según sea el caso.
. Monitorizar signos vitales si procede.
. Control de resultados de laboratorio relevantes.
. Administrar terapia intravenosa, según prescripción.
. Administrar líquidos, si procede.
. Favorecer la ingesta oral.
- Monitorización de los signos vitales: recogida y análisis de los datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones. (6680).
Actividades:
. Control periódico de la presión sanguínea, pulso, temperatura, estado respiratorio; si procede.
. Observar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
. Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva observación de evidencia de dolor, informe verbal de dolor.
Definición: experiencia sensitiva emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos.
NOC:
- Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor (1605).
- Dolor: efectos nocivos del dolor observados o referidos sobre las emociones y la conducta (2101).
- Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado (2102).
NIC:
- Manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor a nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente (1400).
Actividades:
. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
. Asegurarse del que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
. Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se han utilizado.
. Proporcionar información a cerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
- Administración de analgésicos: utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor (2210).
Actividades:
. Determinar al ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
. Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
. Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
. Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.
- Manejo de la medicación: facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición (2380).
Actividades:
. Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
. Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
. Vigilar la eficacia de la modalidad para la administración de la medicación.
- Manejo ambiental: confort, manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima:
Actividades:
. Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
. Evitar exposiciones innecesarias, corrientes excesos de calefacción o frío.
. Proporcionar o retirar las mantas para fomentar la comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
00027 Déficit de volumen de líquidos r/c fracaso de los mecanismos reguladores m/p sequedad de las membranas mucosas, sequedad de la piel, aumento de la sed.
Definición: disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida de agua, sin cambios en el nivel de sodio.
NOC:
– Eliminación urinaria: capacidad para filtrar los productos de desecho, conservar solutos y recoger y eliminar la orina de una forma saludable. (00503).
– Equilibrio hídrico : equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo (00601).
– Hidratación: cantidad de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo. (00602).
– Estado nutricional: ingesta alimentaria y de líquidos durante un período de 24 horas.
NIC:
- Manejo de líquidos: mantener el equilibrio de líquidos y prevenir los niveles de líquidos anormales o no deseados. (4120).
Actividades:
. Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmeda, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática ) según sea el caso.
. Administrar terapia intravenosa según proceda.
. Favorecer la ingesta oral.
. Instruir al paciente en el estado de nada por boca, si procede.
. Control de líquidos.
- Administración del tratamiento farmacológico.
- Enseñanza: actividad/ ejercicio prescrito: preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
Actividades:
. Fomentar la motivación y el cumplimento.
. Explicar el problema y el objetivo de cada ejercicio.
. Asegurarse de que los ejercicios iniciales sean fáciles de realizar y requieran un fuerza y una coordinación submáximas.
- Progresar únicamente hasta que el paciente realice bien el ejercicio.
- Restablecimiento de la salud bocal: fomento de la curación del a mucosa oral. (1730).
Actividades:
- Mantener la cavidad oral humidificada y limpia.
. Evitar molestias por sequedad.
- Disminuir el riesgo de infección y mal olor.
- Favorecer el disfrute de alimentos.
- Proporcionar el confort al paciente.
00146 Ansiedad r/c cambio de estatus de rol, estado de salud, estrés m/p debilidad, preocupación, dolor abdominal.
Definición : vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica.
NOC:
- Superación de problemas: acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo. ( 1302).
- Control de la ansiedad: acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión para una fuente no identificable (1402).
- Control de los impulsos: autocontrol del comportamiento compulsivo o impulsivo (1403).
NIC:
- Escucha activa: gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente. (4920)
Actividades:
. Favorecer la expresión de sentimientos.
- Mostrar conciencia y sensibilidad de las emociones.
- Identificar los temas predominantes.
- Aumentar el afrontamiento: ayudar al paciente a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana. (5230)
Actividades:
- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
- Disponer de un ambiente de aceptación.
- Proporcionar información objetiva a cerca del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Disminución de la ansiedad. (5820).
Actividades:
- Utilizar un enfoque sereno y de seguridad.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre su situación estresante.
- Escuchar con atención.
- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
BIBLIORAFÍA:
- Noth American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elselvier; 2010.
- Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Hooton TM, Stamm WE. Acute pyelonephritis: Symptoms, diagnosis and treatment 2008 Up To Date.