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Plan de cuidados de enfermería a paciente con quemaduras de segundo y tercer grado

Plan de cuidados de enfermería a paciente con quemaduras de segundo y tercer grado

Autora principal: Andrea López López

Vol. XV; nº 20; 1062

Nursing care plan for patient with second and third-degree-burns

Fecha de recepción: 09/09/2020

Fecha de aceptación: 07/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 –  Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1062

Autoras:

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Experto universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Experto Universitario en Atención de Enfermería al paciente en la Unidad de Cuidados Críticos .Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario de Enfermería en alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster en Farmacoterapia para enfermería. Experto universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 38 años es ingresado en la Unidad de Quemados por quemaduras de segundo y tercer grado en cara, cuello, abdomen, brazos y piernas, causadas por saltar sobre una hoguera fuera de control durante unas fiestas de pueblo, y bajo los efectos del alcohol. Este tipo de pacientes precisan de un plan de cuidados muy especial ya que presentan alto riesgo de complicaciones durante el ingreso. Se realiza lavado de las quemaduras y cura húmeda, posteriormente se aplica bromelaína en las heridas, conocido como Nexobrid, y Suprathel al día siguiente que actuará como segunda piel para ayudar a recuperar la integridad cutánea, acelerando la epitelización al favorecer la angiogénesis y el desarrollo de la epidermis y componentes de la dermis.

Palabras clave: quemaduras de segundo y tercer grado, quemaduras, plan de cuidados de enfermería

ABSTRACT

38-year-old patient is admitted to the Burns Unit for second-and-third-degree-burns on his face, neck, abdomen, arms and legs, caused by jumping over a bonfire out of control during some town party, and under the influence of alcohol.

This kind of patient requiere a very special care plan since they have a high risk of complications during hospital stay. Burns are washed and wet cures are perfumed, then bromelain, more known as Nexobrid, which is a special product for burns, is applied to the wounds, and Suprathel the next day, which will act as a second skin to help regain skin integrity, accelerating epithelialization by promoting angiogenesis and development of the epidermis and dermis components.

Keywords: second-grade-burns, third-grade-burns, burns, cure, nursing care plan

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 38 años sin antecedentes médicos y procedente de urgencias ingresa en la Unidad de Quemados por quemaduras de segundo y tercer grado en cara, cuello, abdomen, brazos y piernas, causadas por saltar sobre una hoguera fuera de control durante unas fiestas de pueblo, y bajo los efectos del alcohol. En urgencias se le administra la vacuna antitetánica por protocolo y realizan sondaje vesical.

A su llegada a la unidad se realiza el baño del paciente y cura húmeda con Prontosan, tras iniciar bomba de perfusión continua de analgesia dado que es un procedimiento muy doloroso. Se aplica Medihoney en heridas faciales.

Se toman constantes y se deja al paciente monitorizado las primeras 48 horas, constantes estables, se pone urimeter para control de diuresis por hora dada la importancia y riesgo de deshidratación y pérdida de fluidos en este tipo de paciente, además de la deshidratación por ingesta alcohólica.

Dado que sufre quemaduras de segundo y tercer grado precisará de una gran reposición de fluidos, y el cálculo de estas necesidades de fluidoterapia  se realiza mediante la conocida Fórmula de Parkland, con Ringer Lactato, que se basa en que el volumen en mililitros de fluidos requeridos para las primeras 24 horas es cuatro veces el producto del peso corporal y del área de superficie corporal quemada, expresado en porcentaje.

Se administra la primera mitad del volumen total dentro de las primeras 8 horas posteriores a la quemadura, y la mitad restante en las siguientes 16 horas.
Sin embargo permanece con diuresis escasa, en torno a 6-9ml/h. Se contacta con médico de guardia de Cirugía Plástica que aumenta la velocidad de fluidoterapia hasta 500ml/h para forzar la diuresis, obteniendo balances muy positivos durante unas horas pero al final es efectivo y se reajusta posteriormente.

Se plantea el desbridamiento de tejido necrótico quemado mediante la aplicación de Nexobrid, bromelaína, que se realiza bajo anestesia general en quirófano al ser un procedimiento muy doloroso y por la extensión de las quemaduras del paciente. Se retira a las 4 horas de nuevo en quirófano y se hacen curas húmedas con Prontosan las primeras 24 horas.

Al día siguiente se decide aplicar Suprathel en todas las heridas, un apósito sintético que contiene un 70% de ácido láctico, con propiedades como elasticidad, permeabilidad al vapor de agua e impermeabilidad a las bacterias, reabsorbible, que ayuda a la cicatrización temprana de la herida, alivia el dolor, reduce la tasa de infección y la respuesta inflamatoria, sin ningún riesgo biológico ni inmunológico. Se coloca Suprathel en todas las heridas, luego apósito tipo Jelonet, que es una malla con la cubierta impregnada de parafina suave, abundantes compresas que recubran toda la cura y traje de venda elástica para sujetar todo y evitar que se descoloque.

El paciente debe permanecer en reposo absoluto 5 días tras los cuales se repetirá la misma cura con otros 5 días de reposo, y tras la segunda cura se valorará el estado de las quemaduras y decidirá qué tratamiento seguir.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación.

Precisa oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros por minuto para mantener saturaciones por encima de 93%. No refiere disnea o fatiga, no tiene antecedentes respiratorios.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación.

Esta necesidad es especialmente importante en este tipo de pacientes, en este caso este paciente se halla muy deshidratado debido fundamentalmente al porcentaje de superficie corporal quemada, un 18% aproximadamente. Desde el ingreso se administra un gran volumen de fluidoterapia, sobre todo en las primeras 24-48 horas, que además permaneció en dieta absoluta por aplicación de bromelaína en quirófano que requiere anestesia general. Tras esto reinicia dieta hipercalórica, de 3000kcal.

Precisa asistencia total para satisfacer esta necesidad dado que no puede apenas movilizar sus miembros superiores ni coger objetos con las manos porque las lleva completamente vendadas, y debe permanecer en reposo todo el tiempo posible.

  1. Necesidad de eliminación.

Portador de sonda vesical tipo Foley de silicona 18CH con urimeter para control horario de diuresis y densidad de orina. Es continente para eliminación urinaria y fecal. Se coloca cuña cuando necesita realizar una deposición.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Independiente antes del ingreso, ahora se halla totalmente inmóvil, precisa reposo absoluto hasta pasados 10 días desde la primera cura. Nos avisa si quiere estar más incorporado o semisentado en la cama pero no puede hacer cambios posturales o levantarse.

  1. Necesidad de descanso y sueño.

Precisa de lormetazapam 2mg por la noche debido al trauma que ha sufrido y al dolor, que aunque esté controlado la mayor parte del tiempo a veces se vuelve más severo. Duerme a ratos durante el día por el propio cansancio y por efecto de la medicación que se le administra.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Dependiente total. Lleva la cura cubierta con compresas estériles en miembros inferiores, superiores y abdomen, y un traje hecho con venda de gasa elástica que recoge la cura al completo para evitar que se descoloque.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Se mantiene afebril desde el ingreso, no refiere frio o calor.

  1. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Dependiente por completo, solo se realiza higiene de las partes íntegras de la piel, como cara, zona inguinal y partes íntimas ya que en el resto lleva las heridas y la cura de las mismas. A los cinco días de la colocación de Suprathelse vuelve a realizar la limpieza de las heridas con Prontosan y se coloca de nuevo esta “segunda piel”.

  1. Necesidad de evitar los peligros entorno.

Siente mucha ansiedad cuando se acuerda del fuego en la hoguera, antes lo veía como una tradición divertida, algo nada arriesgado, pero ahora se da cuenta de lo peligroso que es.

Por lo demás no siente que haya ningún otro peligro, se siente seguro en el hospital, sabe que el equipo de enfermería y TCAES están muy pendientes de él.

  1. Necesidad de comunicarse.

Los primeros días no quería hablar con nadie, ni siquiera con su familia, pero tras el quirófano y la primera cura comienza a mostrarse más comunicativo, quiere recibir visitas aunque se cansa rápido por su estado general.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Trabaja como profesor en un colegio de primaria desde los 24 años, pero ahora al pensar cómo quedará su aspecto, sus brazos, tiene miedo de que los niños lo rechacen y sea más complicado aún volver a su rutina habitual.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Juega a pádel dos veces por semana con unos amigos y hace ciclismo los fines de semana.

  1. Necesidad de aprendizaje.

Al principio se muestra esquivo pero poco a poco se va interesando cada vez más en el proceso de su enfermedad, en entender cómo funcionan las curas, qué debe y no hacer para ayudar a que sane mejor.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA NIC Y NOC

(00046) Deterioro de la integridad cutánea m/p alteración de la superficie de la piel y destrucción de la capas de la piel r/c factores externos: quemaduras.  Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

Objetivos NOC

  • (1004) Estado nutricional
  • (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas
  • (1102) Curación de la herida: por primera intención

Intervenciones NIC

  • (1100) Manejo de la nutrición
    • Actividades:
      • Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
      • Determinar con colaboración con el dietista el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
      • Fomentar el aumento de ingesta de proteínas.
      • Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
      • Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente.
  • (3590) Vigilancia de la piel
    • Actividades:
      • Observar color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
      • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
      • Comprobar la temperatura de la piel.
      • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.
  • (3660) Cuidados de las heridas
    • Actividades:
      • Despegar los apósitos (retirar compresas) y limpiar los restos de las heridas con producto antibacteriano.
      • Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
      • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
      • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

(00153) Riesgo de baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal, deterioro funcional. Riesgo de desarrollar una percepción de la propia valía en respuesta a una situación actual (quemaduras).

Objetivos NOC

  • (1205) Autoestima
  • (1302) Superación de problemas

Intervenciones NIC

  • (5400) Potenciación de la autoestima
    • Actividades
      • Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
      • Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
      • Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente.
      • Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
      • Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.
      • Observar los niveles de autoestima.

(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva (llanto, gemidos, agitación, irritabilidad), informe verbal, observación de evidencias, gestos de protección, trastornos del sueño. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos.

Objetivos NOC

  • (1605) Control del dolor
  • (2012) Nivel de dolor

Intervenciones NIC

  • (1400) Manejo del dolor
    • Actividades:
      • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
      • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, función cognoscitiva, humor).
      • Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
      • Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga).
      • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
      • Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
      • Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos):
  • (2210) Administración de analgésicos
      • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
      • Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o antiinflamatorios no esteroideos).
      • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
      • Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
      • Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles en suero.
      • Informar que la administración de narcóticos puede producir somnolencia durante los primeros dos o tres días, que luego remite.
  • (6482) Manejo ambiental: confort
    • Actividades:
      • Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
      • Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados o constrictivos, posición de la sonda, ropa de cama arrugada.
      • Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
      • Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores irritantes.

(00027) Déficit de volumen de líquidos m/p debilidad, disminución de la diuresis, aumento de la concentración de la orina, aumento de la frecuencia del pulso r/c pérdida activa de volumen de líquidos, fallo de los mecanismos reguladores. Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular.

Objetivos NOC

  • (601) Equilibrio hídrico
  • (602) Hidratación
  • (1008) Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos

Intervenciones NIC

  • (4120) Manejo de líquidos
    • Actividades:
      • Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
      • Realizar sondaje vesical.
      • Monitorizar signos vitales.
      • Administrar terapia IV, según prescripción.
      • Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitaciones, presión de cuña capilar pulmonar elevada, edema…)
      • Monitorizar el estado nutricional.
      • Administrar los diuréticos prescritos.
      • Favorecer la ingesta oral.
      • Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas.
    • (4130) Monitorización de líquidos
      • Actividades:
        • Valorar niveles de albúmina y proteína en suero.
        • Mantener nivel de flujo intravenoso prescrito.
        • Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
  • (4180) Manejo de la hipovolemia
    • Actividades:
      • Mantener una vía IV permeable.
      • Vigilar la pérdida de líquidos.
      • Calcular las necesidades de líquidos según la zona de superficie corporal y el tamaño de la quemadura.
      • Administrar soluciones hipotónicas o isotónicas para la rehidratación intracelular o extracelular, según sea el caso.
      • Iniciar la administración de líquidos.
      • Fomentar la ingestión oral de líquidos (distribuidos durante la 24h y con las comidas).
      • Observar si hay signos clínicos y síntomas de sobrehidratación.
      • Vigilar por si hubiera signos de insuficiencia renal aguda (aumento de BUN y de los niveles de creatinina, mioglobinemia y disminución de la diuresis).

(00091) Deterioro de la movilidad en la cama m/p deterioro de la habilidad para incorporarse en la cama desde la posición de decúbito supino y viceversa r/c quemaduras de segundo y tercer grado en miembros superiores e inferiores. Limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama.

Objetivos NOC

  • (203) Posición corporal inicial
  • (204) Consecuencias de la movilidad: fisiológicas

Intervenciones NIC

  • (740) Cuidados del paciente encamado
    • Actividades:
      • Explicar las razones del reposo en cama.
      • Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado.
      • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
      • Colocar el timbre/luz de llamada de la cama al alcance de la mano.
      • Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
      • Monitorizar el estado pulmonar.
      • Observar si se produce estreñimiento.

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.