Plan de cuidados de enfermería a paciente crónico complejo con isquemia crónica en miembros inferiores

Plan de cuidados de enfermería a paciente crónico complejo con isquemia crónica en miembros inferiores

Autora principal: Andrea López López

Vol. XV; nº 20; 1044

Nursing care plan for complex chronic patient with chronic ischemia in lower limbs

Fecha de recepción: 12/09/2020

Fecha de aceptación: 13/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 – Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1044

Autoras:

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Experto universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Experto Universitario en Atención de Enfermería al paciente en la Unidad de Cuidados Críticos .Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Ana Romanos Visiedo. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Mónica Muñoz Verde. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 76 años con múltiples comorbilidades conocido ya en el servicio de Cirugía Vascular ingresa de manera programada por isquemia crónica en miembro inferior derecho para sesión clínica y tratamiento.

Debido a agotamiento de opciones terapéuticas con obstrucción de bypass femoro-poplíteo y mala salida distal se opta por realizar una amputación transmetatarsiana derecha. Sin embargo surgen múltiples complicaciones como empeoramiento de su insuficiencia cardíaca y edema agudo de pulmón, que requerirán de la colaboración de un equipo multidisciplinar además de continuar tratando la herida quirúrgica con curas que favorezcan el cierre y eviten la infección.

Palabras clave: isquemia crónica, enfermedad vascular, amputación transmetatarsiana, comorbilidades

ABSTRACT

A 76-year-old patient with multiple comorbidities, already known in Vascular Surgery Unit, is admitted on a scheduled basis due to chronic ischemia in his lower right limb for clinical sesión and treatment.

Due to the exhaustion of therapeutic options with femoro-popliteal bypass obstruction and poor distal exit, a right transmetatarsal amputation is carried out. However, multiple complications arise such as worsening of his congestive heart failure and acute pulmonary edema, which will require the collaboration of a multidisciplinary team in addition to continuing to treat the surgical wound with cure that promote closure and prevent infection.

Keywords: chronic ischemia, vascular disease, transmetatarsal amputation, comorbidities

VALORACIÓN INICIAL

Antecedentes: diabetes mellitus (DM) tipo 2, hipertensión arterial (HTA), dislipemia, vasculopatía periférica tratada inicialmente con recanalización de arteria iliaca derecha y posteriormente tratada con bypass femoropoplíteo derecho más amputación de primer dedo (2019), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) descompensada que precisó ingreso en 2016, derrame pleural, infección respiratoria de vías bajas por pseudomona aeruginosa, fibrilación auricular paroxística, hiperplasia benigna de próstata. Exfumador.

Seguimiento en consulta externa de Cardiología con clínica de disnea de esfuerzo; último ingreso en esta Unidad en 2019 para realización de cateterismo programado que mostró enfermedad de tres vasos con calcificación difusa muy severa sin opciones de revascularización percutánea sobre rama circunfleja de arteria coronaria izquierda y coronaria derecha. No se realizó intervención coronaria percutánea a dichas arterias técnica de alto riesgo y ausencia de beneficio clínico.

Alergias: intolerancia a estatinas por rabdomiolisis secundaria. No otras alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

Eupneico en reposo, refiere disnea de esfuerzo, en seguimiento por parte de cardiología por insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Exfumador desde hace 10 años aunque fumaba aproximadamente 35 cigarrillos diarios desde hacía 40 años.

Necesidad de nutrición e hidratación.

Normohidratado y normocoloreado. Lleva una dieta pobre en sal y azúcar por su HTA y DM. Presenta intolerancia alimenticia a los mariscos. No presenta problemas de dentición.

Necesidad de eliminación.

Independiente para satisfacer esta necesidad, continente. Padece estreñimiento ocasionalmente y toma solución de lactulosa (Duphalac) para ayudarse.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Cuando sale a pasear más rato lleva su bastón por si se cansa, también calza un zapato ortopédico por la amputación del primer dedo del pie derecho que le ayuda a mantener la estabilidad.

Necesidad de descanso y sueño.

Refiere que le cuesta mucho dormirse y se despierta cansado, a veces toma lorazepam 1mg para ayudarle a conciliar el sueño pero no le gusta tomar más medicación de la que ya toma habitualmente. Sufre además episodios de ansiedad cuando piensa en su pronóstico de vida y su situación actual.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Se viste y desviste sin ayuda, elige bien la ropa.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Afebril en el ingreso. Sin alteración observada.

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Aspecto limpio. Cuida la piel de miembros inferiores con cremas hidratantes y realiza muy concienzudamente el secado entre dedos para evitar el pie diabético.

Necesidad de evitar los peligros entorno.

Tras la intervención quirúrgica al tener menor superficie de apoyo tiene miedo de tener más probabilidad de caerse o tropezarse al tratarse de una amputación transmetatarsiana, aun llevando bastón y su zapato ortopédico.

Necesidad de comunicarse.

Se muestra algo cerrado respecto a sus emociones y sentimientos con el personal de enfermería, se apoya fundamentalmente en su esposa. Sin embargo conforme nos va conociendo nos cuenta sus inquietudes y confía en nosotras.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin alteración observada.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Jubilado desde hace 16 años, trabajaba como ingeniero de carreteras.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Refiere ser una persona muy tranquila que no necesita sociabilizar demasiado, le gusta leer y hacer sudokus, ver películas con su esposa y estar en familia con sus hijos y nietos siempre que pueden.

Necesidad de aprendizaje.

Sin alteración observada.

ENFERMEDAD ACTUAL

Al ingreso se realiza toma de constantes, analítica completa de sangre, canalización de vía periférica, electrocardiograma y triple frotis epidemiológico (nasal, faríngeo, rectal) según el protocolo de la Unidad.

Es valorado por el adjunto de Cirugía Vascular y presentado al día siguiente en sesión clínica. Debido a agotamiento de opciones terapéuticas con obstrucción de bypass femoro-poplíteo y mala salida distal, se decide cirugía ablativa, probablemente amputación supracondílea, pero a los pocos días se reevalúa de nuevo el caso en sesión y se decide finalmente realizar amputación trasnmetatarsiana o atípica de pie cerrado. Se cursa entonces hoja de consulta a anestesia, que valora al paciente y los resultados de la analítica sanguínea y recomienda corregir sodio: 124 meq/l.

Durante los días previos a la cirugía se realizan curas de pie derecho y se toma cultivo ya que muestra obvios signos de infección. Se inicia antibiótico trimpetroprima/sulfametoxazol cada 12 horas intravenoso.

Se realiza intervención quirúrgica amputación transmetatarsiana de pie derecho, que presenta buen sangrado. Evoluciona correctamente, sin embargo tras la cirugía el paciente comienza a referir sensación de disnea, se contacta con Medicina Interna y Cardiología que realizan una nueva valoración:

Las constantes se mantienen estables (tensión arterial (TA) 144/70 mmHg, frecuencia cardíaca (Fc) 76 latidos por minuto (x’), saturación de oxígeno (SO2) 94% con cánulas nasales a 2 litros por minuto).
El paciente se mantiene consciente, orientado, con mínima bradipsiquia. Normocoloreado y normohidratado. Eupneico en sedestación y reposo, con taquipnea leve conversacional y mala tolerancia al decúbito.
Auscultación Cardíaca: tonos apagados, rítmico, soplo sistólico mitral.
Auscultación Pulmonar: hipofonesis bibasal con crepitantes bibasales, resto normofonesis.
Abdomen distendido, no clara ascitis, no consigo palpar masas ni visceromegalias. No ausculto soplos abdominales, peristaltismo presente.
ECOCARDIOSCOPIA: VI no dilatado para superficie corporal. FEVI ligera-moderadamente deprimida deprimida con hipocinesia inferolateral y septal. IM ligera. VD normocontráctil. Ausencia de derrame pericárdico o masas intracavitarias por esta vía de acceso. VCI dilatada con ausencia de colapso inspiratorio.

Finalmente la impresión diagnóstica es insuficiencia cardíaca aguda en paciente con cardiopatía isquémica no revascularizada, anemia e hiponatremia según los resultados de la analítica.

El plan de tratamiento consistirá en retirar la sueroterapia si es posible y complementar dieta con sal para evitar y corregir la hiponatremia, mantener hemoglobina en torno a 10g/dl requeriendo transfusión de 2 concentrados de hematíes, y la administración de furosemida 20mg IV cada 6 horas. Se realizará analítica sanguínea urgente al día siguiente y sedimento de orina para control de iones.

Sin embargo no evoluciona como se esperaba, la disnea empeora considerablemente y comienza a desaturarse hasta saturación de oxígeno de 80% basal, requiriendo oxigenoterapia de alto flujo con oxyplus a 7 litros por minuto, consiguiendo que remonte a 94-95%.
Presenta además escasa diuresis a lo largo del turno de tarde (200 cc en 8 h), a pesar de presentar ICC franca, en probable relación con hiponatremia mantenida de días de evolución. Vuelve a ser valorado por médico de guardia de medicina interna que inicia sueroterapia con suplemento de cloruro sódico (1 amp de sodio al 20% en 500 cc de S salino al 0.9%) a pasar en 24h que, junto con la suplementación de sal en la dieta iniciada por la mañana, se valorará repercusión en analítica con iones a las 7 am. También pauta bomba de perfusión continua de furosemida 250mg en 250cc de suero glucosado al 5% a pasar en 24h. Se realiza Rx tórax urgente.

Por la mañana presenta edemas en MMII, sobretodo en MII, de etiología mixta, se encuentra estable hemodinámicamente, se consigue disminuir oxigenoterapia, intentando mantener saturaciones por encima de 93% pero no mayor de 96% por el riesgo de retención de carbónico, y se baja cabecero de la cama a 25-30º. Se pautan inhaladores con cámara, enseñamos a utilizarlos y supervisamos.

Al día siguiente se aprecia mejoría del estado del paciente y de su disnea. Constantes estables, TA = 120/80, Fc = 78x´. SO2 93% con gafas nasales 2-3 litros por minuto´. No incremento en la tos ni las secreciones respiratorias. Diuresis muy amplias gracias a la perfusión de furosemida y mejoría de los edemas en zonas declives, MMII.

Buena evolución clínica. Se realiza otro Rx tórax que muestra mejoría con respecto a los previos.

Mejora progresivamente, eupneico en reposo pasadas otras 24 horas, refiere menos disnea al realizar pequeños esfuerzos, apenas tiene tos ni expectoración, también se observa mejoría en la auscultación. Se baja perfusión de furosemida y se suspende al día siguiente dada la buena evolución del paciente.

Se repite analítica sanguínea al siguiente día con PCR, con resultados optimistas. En cuanto a la amputación se continúan curas con betadine cada 48 horas hasta retirada de puntos y ser dado de alta.

DIAGNÓSTICOS NANDA, NIC Y NOC

(00093) Fatiga r/c estados de enfermedad (insuficiencia cardíaca), ansiedad m/p falta de energía, incapacidad para mantener las actividades habituales, somnolencia, aumento de los requerimientos de descanso. Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.

Objetivos NOC

(2) Conservación de la energía
(3) Descanso
(5) Tolerancia de la actividad
(300) Cuidados personales: actividades de la vida diaria

Intervenciones NIC

(180) Manejo de energía
- Actividades:
  - Determinar las limitaciones físicas del paciente.
  - Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
  - Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante un movimiento/actividad.
  - Ayudar al paciente a programar periodos de descanso.
  - Utilizar ejercicio de movimientos articulares activos para aliviar la tensión muscular.

(1850) Fomentar el sueño
- Actividades:
  - Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
  - Facilitar el mantenimiento de rutinas habituales del paciente a la hora de dormir.
  - Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran el sueño.
  - Disponer siestecillas durante el día para cumplir con las necesidades del sueño.
  - Comentar con el paciente y la familia, medidas de comodidad, técnicas para favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño óptimo.
  - Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.

(4046) Cuidados cardíacos: rehabilitación
- Actividades:
  - Comprobar la tolerancia del paciente a la actividad.
  - Mantener el programa de deambulación, según se tolere.
  - Instruir al paciente y familia sobre todas las consideraciones especiales correspondientes a las actividades de la vida diaria (aislar las actividades y permitir períodos de descanso).
  - Presentar expectativas realistas al paciente y familia.

(00147) Ansiedad ante la muerte r/c complicaciones de enfermedad actual m/p imagen negativa de la muerte o pensamientos desagradables sobre cualquier acontecimiento relacionado con la muerte o agonía, anticipación de dolor relacionado con la agonía, miedo a dejar sola a la familia tras la muerte. Aprensión, preocupación o miedo relacionado con la muerte o con la agonía.

Objetivos NOC

(1300) Aceptación estado de salud
(1402) Control de la ansiedad
(1404) Control del miedo

Intervenciones NIC

(5820) Disminución de la ansiedad
- Actividades:
  - Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  - Explicar todos los procedimientos.
  - Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  - Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  - Escuchar con atención.
  - Crear un ambiente que facilite la confianza.
  - Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  - Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
  - Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

(00132) Dolor agudo r/c intervención quirúrgica ablativa m/p informe verbal, máscara facial, trastornos del sueño, conducta expresiva (agitación, irritabilidad, suspiros). Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos.

Objetivos NOC

(1605) Control del dolor
(2102) Nivel del dolor

Intervenciones NIC

(1400) Manejo del dolor
- Actividades:
  - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  - Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
  - Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
  - Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
  - Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.

(2210) Administración de analgésicos
- Actividades:
  - Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  - Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  - Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINES).
  - Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia.
  - Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

(00155) Riesgo de caídas r/c uso de dispositivos de ayuda, estados postoperatorios, enfermedad vascular, dificultad en la marcha. Aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico.

Objetivos NOC

(1902) Control del riesgo
(1909) Conducta de seguridad: prevención de caídas
(1912) Estado de seguridad: caídas

Intervenciones NIC

(6490) Prevención de caídas
- Actividades:
  - Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
  - Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable.
  - Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos en las transferencias del paciente.
  - Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
  - Disponer un asiento de baño elevado para que la transferencia sea más sencilla.
  - Colocar la cama en la posición más baja.
  - Retirar los muebles bajos que supongan un riesgo de tropezones.
  - Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
  - Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados sanitarios para minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a la posibilidad de caídas (hipotensión ortostática, andar inestable).

(6654) Vigilancia: seguridad
- Actividades:
  - Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que puedan conducir a una conducta insegura.
  - Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
  - Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de cuidados.

BIBLIOGRAFIA

North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018