Plan de cuidados de enfermería a paciente intervenido quirúrgicamente de lobectomía pulmonar. Caso clínico
Autor principal: Diego Sorli Latorre
Vol. XVI; nº 8; 438
Nursing care plan for a patient undertaken surgically for pulmonary lobectomy. Clinical case
Fecha de recepción: 10/03/2021
Fecha de aceptación: 21/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 438
Autores
Diego Sorli Latorre (Graduado en enfermería) 1
Patricia Sorli Latorre (Diplomada en enfermería) 2
Lorena García Hernández (Diplomada en enfermería) 1
Cintia Pérez Torrero (Diplomada en enfermería) 1
Patricia Ferrer Sánchez (Diplomada en enfermería) 1
María Casamián Cabero (Diplomada en enfermería) 1
Bárbara Esteban López (Graduada en enfermería) 1
Centro de trabajo:
1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
2 Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Varón de 68 años que es ingresado en la Unidad de Cirugía Torácica para intervenir de lobectomía superior derecha por carcinoma pulmonar. En nuestro medio contamos con un plan de cuidados estandarizado para este tipo de pacientes que requiere de individualización en cada caso, no únicamente por los cuidados propios de la intervención, sino por las patologías previas del paciente así como tener en cuenta el abordaje psicológico y afectivo que suponen al acto quirúrgico y sus consecuencias respiratorias posteriores.
El proceso de cuidados de enfermería se ha llevado a cabo mediante una historia clínica del paciente, la valoración enfermera al ingreso, una clasificación de los datos recogidos en la valoración clasificadas según del modelo teórico de las catorce necesidades de Virginia Henderson, para desarrollarlo en la práctica con los diagnósticos de enfermería, los objetivos, intervenciones y actividades llevados a cabo por el personal de dicha unidad.
PALABRAS CLAVE:
Plan de cuidados de enfermería, cirugía torácica, neumectomía
ABSTRACT
A 68-year-old man was admitted to the Thoracic Surgery Unit to undergo a right upper lobectomy for lung carcinoma. In our environment, we have a standardized care plan for this type of patient that requires individualization in each case, not only for the care of the intervention, but also for the patient’s previous pathologies as well as taking into account the psychological and affective approach that involve the surgical act and its subsequent respiratory consequences.
The nursing care process has been carried out by means of a clinical history of the patient, the nursing assessment on admission, a classification of the data collected in the assessment classified according to the theoretical model of the fourteen needs of Virginia Henderson, to be developed in the practice with nursing diagnoses, objectives, interventions and activities carried out by the personnel of said unit.
KEYWORDS:
Nursing care plan, thoracic surgery, pneumonectomy
ENFERMEDAD ACTUAL
Varón de 68 años que es ingresado en la Unidad de Cirugía Torácica para intervenir de lobectomía superior derecha por carcinoma pulmonar.
No refiere alergias conocidas.
Antecedentes patológicos de interés: Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipertrofia benigna de próstata y hace 4 años de colon.
Tratamiento que toda en casa:
- Enalapril 10 mg c/24 horas
- Metformina 850 mg c/24 horas
Tratamiento durante el ingreso hospitalario:
Medicación ORAL
- Enalapril 10 mg c/24 horas
- Metformina 850 mg c/24 horas
- Nolotil 2g c/ 8 horas
- Paracetamol 1gr c/ 8 horas alterno
- Omeprazol 20 mg c/24 horas
Medicación PARENTERAL
- Clexane 40 mg c/24 horas
- Cefuroxima 1500 mg y tres dosis posteriores de 750 mg como profilaxis antibiótica.
- Paracetamol 1g Si Tº> 38ºC Hemocultivos + urocultivos
- Tramadol 100 mg si dolor
- Cloruro mórfico si más dolor
Otras observaciones:
- Control diario de las constantes vitales.
- Control de la glucemia (Bm-test) seriadas cada 4 horas.
- Revisión del funcionamiento del catéter periférico y catéter central (colocado el día de la operación). Vigilancia del catéter epidural.
VALORACIÓN DE ENFERMERIA AL INGRESO
Ernesto es ingresado de manera programada en el servicio de cirugía torácica para intervención quirúrgica de una tumoración en el lóbulo superior de su pulmón derecho.
Tiene 68 años vive actualmente con su esposa en Zaragoza, pero es original de Avilés. Nos comenta que pesa unos84 kg y de estatura como que 1.75 cm. No tiene ninguna alergia que se le conozca ni tiene ningún rechazo a la hora de comer.
Al ingreso se muestra muy tranquilo, por lo que la enfermera decide realizar la valoración en este momento aprovechando que le acompaña a la habitación que le corresponde.
Nos comenta que trae los informes de las pruebas que le realizaron hace unas semanas en neumología, así como el informe de alta de aquel día. Además, también ha traído la medicación que toma en casa por si se queda varios días ingresado, ya que la otra vez cuando le intervinieron de colectomía, se la hicieron traer después de la operación.
Como ha ingresado un poco tarde y se acerca la hora de la cena, hablamos de sus gustos y preferencias. Ernesto comenta que come un poco de todo, que su médico de cabecera siempre le da consejos pero que “si le hiciera caso solo comería lechugas y cosas sosas, no me deja que coma bizcocho para desayunar, ni jamón, ni nada bueno”.
Es consciente de que padece de hipertensión y diabetes, que él se las va vigilando, pero que comiendo de todo un poco siempre la tiene bastante bien, y que para que se va a complicar comiendo diferentes cosas que su mujer, sino va a ser un amargado.
Vive con ella en un bloque de edificios, los cuales se encuentran cerca de la zona del hospital. Siempre han vivido allí, a pesar de que un par de veces han reformado la casa, ya que las cosas se les estaban quedando viejas, pero no cree que se meta de nuevo en otra obra salgo que algo se les averíe. El piso tenía tres habitaciones, pero que “tiramos una pared para hacer el salón más grande cuando la hija se fue de casa y tuvo ya a los nietos, y no tiramos la otra porque no nos serviría de mucho pero que para ellos dos con un cuarto les sería suficiente”.
Ernesto está jubilado desde hace 5 años. Dice que se prejubilo antes de hora porque la empresa fue cambiando cada vez a peor desde que falleció su jefe. “Se murió Don Manolo del corazón y empezaron a dirigirla gerentes, y esos no quieren más que ganar dinero sin importarles a costa de quién. Aguanté cinco años y me fui porque eso ya no era vida”. Toda su vida ejerció como camionero por la península, trasladando mercancías de todo tipo. Es capaz de recitarnos los pueblos que hay entre casi cualquier carretera nacional, y así nos lo demuestra.
Ahora lleva una vida tranquila y organizada. Nada más levantarse, a eso de las 8 y media, se da una ducha, y a continuacióndesayuna un vaso caliente de leche con bizcocho, que lo prepara su mujer para toda la semana. Después sale con ella a pasear por el barrio, y tres días a la semana van al gimnasio. “Ella se mete a las clases, pero yo voy a nadar, las clases de baile moderno no me gustan, yo solo bailo lo de siempre, como cuando hay festejos en el pueblo”.
Se reconoce como un hombre movido y muy hablador, más que la mujer incluso “y eso que ella no calla casi ni durmiendo”.
“La compra la suele hacer la mujer, pero cuando hay que cargar pesos la acompaño porque tiene mal la espalda, sino me voy yo a casa hasta la hora de ir a buscar al nieto cuando no puede ir nuestra hija”.
“La comida la dejamos preparada del día anterior, como tenemos una tarifa de luz que un par de horas nos sale gratis, aprovechamos para cocinar, poner lavadoras y todo lo que gaste mucho.”
Suelen llevar una dieta equilibrada, pero que nada de sin sal ni sin dulces, que con comer todos los días la verdura o legumbre, y algo de pescado o carne a la plancha es suficiente. Solo hacen pasta cuando se tienen que quedar al nieto ese día porque su hija un día a la semana le toca trabajar todo el día.
Juegan con él a las cartas o al dominó, y cada vez les gana más veces. “Nosotros cada día más tontos y el cada vez más avispado”
No toman vino ni alcohol. Se nos sube pronto a la cabeza y luego dormimos mal. De normal descansa toda la noche sin dificultad, pero que hay días que se despierta dos o tres veces a orinar por las noches, sobre todo cuando cenan sopa o los gazpachos en verano.
“Hoy, aunque me operen mañana yo creo que dormiré bien, aunque mañana como me duela estaré más jodido, ahí igual me tenéis que dar algo…”
En cuanto a sus hábitos, ha sido fumador muchos años. Estaba todo el tiempo en la carretera y solía fumar tabaco, pero también algún puro de vez en cuando. A los 59 empezó a fumar menos, pero desde la operación de colon lo dejó del todo, y hasta hoy nunca más. “Si me hubiera ahorrado todo lo que he fumado seguramente no habría venido para operarme por aquí ni la otra vez, ni tampoco está, pero es lo que me ha tocado”.
Respira bien. Dice que a veces tiene algún ataque de tos por las mañanas sin expectoración.
Le explicamos que a partir de las 12 de la noche no deberá comer ni beber para guardar el ayuno prequirúrgico ya que es el primero del parte de quirófano, así que a las 7 de la mañana aconsejamos que se asee. Nos comenta que, si hace falta enema como la otra vez, que ha hecho deposición, un poco ligerilla, antes de salir hacia el hospital, a lo que informamos de que no es necesario el enema en esta ocasión.
Dice que no necesita ayuda para nada antes de la intervención quirúrgica, que cuando este operado ya nos ira pidiendo sino.
Le informamos de que el hospital cuenta con servicios religiosos, pero el que no quiere nada de eso, que si se le tiene que llevar esta operación que le dejen tranquilo con la mujer y que avisen a la hija y nada más. “Que les dejen los dineros y las cosas a ellas y se dejen de curas ni cruces, que no entro a la iglesia desde que nos casamos”
Ernestodice comprendery acepta las decisiones que los sanitarios digamos “para eso son ustedes los que saben, que yo solo sé de carreteras, camiones y algo de bricolaje”. Se muestra confiado y sin ansiedad.
ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON.
(MI: Manifestaciones de independencia, MD: manifestaciones de dependencia, DC: Datos a considerar)
1.- Necesidad de respirar normalmente:
M.I:
Desde la operación de colon ya no ha fumado (hace 4 años).
Respira bien.
D.C:
Dice que a veces tiene algún ataque de tos por las mañanas sin expectoración.
Ha sido fumador muchos años tanto tabaco como puros.
No se observan MD.
2.- Necesidad de comer y beber adecuadamente:
M.I:
No toman vino ni alcohol.
Desayuna un vaso caliente de leche con bizcocho
D.C:
No sigue las pautas de dieta de su médico de cabecera.
No lleva control de las ingestas de sal y azúcar que se desaconseja por sus patologías crónicas.
No se observan MD.
3.- Necesidad de eliminar por todas las vías corporales:
D.C:
Ha hecho deposición, un poco ligerilla, antes de salir hacia el hospital
No se observan MI ni MD.
4.- Necesidad de moverse y mantener las posturas adecuadas:
M.I:
Va andando a todos los sitios (comprar, recoger al nieto de la escuela, …)
Va a nadar tres veces a la semana.
No se observan MD ni DC.
5.- Necesidad de dormir y descansar:
M.I:
De normal descansa toda la noche sin dificultad.
D.C:
A veces se despierta dos o tres veces a orinar por las noches especialmente si toma alimentos líquidos en la cena.
No se observan MD.
6.- Necesidad de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse:
M.I:
Dice que no necesita ayuda para nada antes de la intervención quirúrgica.
No se observan MD ni DC.
7.- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:
No se han recopilado datos sobre esta necesidad.
8.- Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
M.I:
Todos los días se da una duchapor la mañana.
No se observan MD ni DC.
9.- Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas
D.C:
Vive en un piso reformado en varias ocasiones con su esposa.
No se observan MI ni MD.
10.- Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:
M.I:
Entiendey acepta las decisiones que los sanitarios tomemos. Se muestra confiado y sin ansiedad.
No se observan MD ni DC.
11.- Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:
M.I:
No desea que se le faciliten servicios religiosos sea cual sea su situación.
No se observan MD ni DC.
12.- Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:
M.I:
Está jubilado.
Le gusta bailar cosas tradicionales, como cuando van a las fiestas del pueblo.
D.C:
Era camionero.
No se observan MD.
13.- Necesidad de participar en actividades recreativas:
M.I:
Va al gimnasio tres días a la semana con su mujer.
No se observan MD ni DC.
14.- Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:
M.I:
Comprende las recomendaciones preoperatorias.
D.C:
Es capaz de recordar muchos de los pueblos con los que pasaba cuando trabajaba como camionero.
No se observan DC.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA NIC Y NOC
Para la correcta realización del plan de cuidados hemos consultado las taxonomías NANDA, NOC y NIC ya que es el método científico idóneo para la realización del proceso enfermero. Estas herramientas permiten estandarizar los diagnósticos, objetivos, intervenciones y actividades.
(00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c factores externos: intervención quirúrgica m/p alteración de la solución de continuidad de los tejidos.
Objetivos NOC
- (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas
- (1102) Curación de la herida: por primera intención
Intervenciones NIC
- (3440) Cuidados del sitio de incisión
Actividades:
– Revisar las heridas quirúrgicas incisión por su hubiera signos de enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencias o evisceración.
– Anotar las características de los drenajes.
– Evaluar el proceso de curación de la incisión.
– Asear desde la zona más limpia hacia la más contaminada.
– Vigilar si hay sintomatología que manifieste infección en la incisión.
– Retirada de suturas o ágrafes.
- (3590) Vigilancia de la piel
Actividades:
– Analizar el estado del sitio de incisión.
– Valorar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en alguna prominencia.
(00246) Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica r/c Diabetes mellitus
Objetivo NOC:
(2300) Nivel de glucemia
Intervenciones NIC
- (5614) Enseñanza: dieta prescrita
Actividades:
- Valorar el grado actual de conocimientos del paciente sobre de la dieta prescrita.
- Exponer el propósito de la dieta.
- Ayudar al paciente a adaptar sus preferencias en comidas a la dieta prescrita.
- (2380) Manejo de la hiperglucemia
Actividades:
- Vigilar los niveles de glucosa en sangre periódicamente.
- Determinar signos y síntomas de la hiperglucemia tales como poliuria, polidipsia, polifagia, malestar, letargo, etc.
- Identificar la presencia de cuerpos cetónicos en orina, si precisa.
- Monitorizar signos y síntomas de hiperglucemia
BIBLIOGRAFÍA
- Sorrentino, S.A. Enfermería práctica. 3ªEd.editorial Mosby. S.A.Madrid.1994.
- Berman, A; Snyder, S. Y.; Kozier. B; Erb, G.: “Fundamentos De Enfermería. Conceptos, proceso y práctica” volumen I. 8ªEd.editorial Pearson educación S.A.Madrid.2008
- Perry, A.G. Bañar al usuario .En: Perry, A.G.;Potter,P.A. Enfermería Clínica.: Técnicas y procedimientos. 4ºEd.Editorial Harcourt Brace S.A. Madrid. 1999.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.
- Netzel, C y Cols. Protocolos de Enfermería. Ediciones Doyma S.A. Barcelona.1998.
- Luis Rodrigo M.T, Fernandez Ferrín C, Navarro Gómez M.V. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson. 3º Ed. Editorial Elsevier Masson. Barcelona.2005.
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.