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Plan de cuidados de enfermería a un paciente con esquizofrenia paranoide. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería a un paciente con esquizofrenia paranoide. Caso clínico

Autora principal: Sara Hernaiz López

Vol. XVI; nº 12; 630

Nursing care plan for a patient with paranoid schizophrenia. Clinical case

Fecha de recepción: 29/05/2021

Fecha de aceptación: 28/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 630

Autora: Sara Hernaiz López1

Coautoras: Pilar Baquerizo Sancho2, Marta Fabra García3, Patricia Calvo González4, Paula Cerdán Pérez5, Vanesa Soriano Paños6.

-Graduada en Enfermería por Universidad San Jorge. Enfermera en el Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.1

-Graduada en Enfermería por Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Parque Roma, Zaragoza, España.2

-Graduada en Enfermería por Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Parque Roma, Zaragoza, España.3

-Graduada en Enfermería por Universidad San Jorge. Enfermera en el Hospital Reina Sofía, Tudela, Navarra, España.4

– Graduada en Enfermería por Universidad San Jorge. Enfermera en el Centro de Salud Valdespartera, Zaragoza, España.5

– Graduada en Enfermería por Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Parque Roma, Zaragoza, España.6

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Mujer de 56 años con un diagnóstico de trastorno esquizofrénico paranoide con ingreso de larga estancia en un centro Neuropsiquiátrico.

Presenta un cuadro de delirio unido a un comportamiento agresivo causado por el abandono del tratamiento por cuenta propia sin conocimiento por parte del personal sanitario. Refiere estar siendo asesinada por parte de los psiquiatras a través de la administración de fármacos. Además presenta una úlcera por presión de primer grado en la zona del coxis debido a su elevado nivel de sedentarismo cuya cura también se retira.

Precisa valoración médica y administración de tratamiento psiquiátrico de rescate.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, esquizofrenia paranoide.

ABSTRACT

A 56-year-old woman with a diagnosis of paranoid schizophrenia who was admitted for a long stay in a neuropsychiatric centre.

She presents a delusion joined with an aggressive behaviour caused by giving up treatment on their own without the knowledge of the health personnel. She refers to being murdered by psychiatrists through the administration of drugs. She also presents a first-degree pressure ulcer in the coccyx area due to his high level of sedentary lifestyle, the cure of which is also withdrawn.

Requires medical evaluation and administration of rescue psychiatric treatment.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, Paranoid schizophrenia.

INTRODUCCIÓN

Lucía, paciente de 56 años es atendida en el centro neuropsiquiátrico donde reside de forma voluntaria desde hace 6 años con el diagnóstico de esquizofrenia paranoide. Durante varios días se ve acentuado su nivel de agresividad y manifiesta delirios. Expone que el psiquiatra quiere matarle a través de los fármacos suministrados por ser hija de una persona famosa muy importante.

Tras la administración de un antipsicótico Lucía disminuye su nivel de agresividad notablemente y es posible llevar a cabo una conversación con ella, en la cual reconoce guardar la medicación debajo de la lengua para posteriormente deshacerse de ella o incluso poder venderla a algún otro residente para obtener un ingreso extra o cambiarla por tabaco.

Lucía fue adoptada en la niñez, y en ocasiones mantiene cierto odio a su madre, ya que dice que por culpa de esa adopción ella no tuvo la vida tan buena que podría haber tenido gracias a la fama de su padre. Ve a su madre muy de vez en cuando debido a su incapacidad, ya que es una persona anciana y enferma, pero sí que se preocupa por Lucía ya que mantienen conversaciones telefónicas casi a diario.

Su rol familiar es peculiar, ya que tiene dos hermanas que la visitan a menudo, pero lo hacen a cambio de dinero que les proporciona la madre, con lo cual es una relación un poco confusa e interesada. Además, tiene una hija también ingresada en otro centro psiquiátrico que va a verla cuando sus hermanas la trasladan allí. Siempre tiene ganas de visitarla y se preocupa mucho por ella, pero debido a la abulia y anhedonia que sufre causada por su enfermedad psiquiátrica la ve menos veces de la que podría hacerlo.

En cuanto a su relación con el resto de pacientes es un tanto curiosa, ya que es cierto que no tiene problemas con nadie y se relaciona correctamente, pero siempre suele llevar la voz cantante y le gusta mucho destacar y gobernar. Asimismo es una persona muy interesada ya que si puede se intenta aprovechar de alguno de sus compañeros, para conseguir algo de su  interés.

Historia clínica: Alergias no conocidas hasta el momento. Diabetes Mellitus tipo II, dislipemia, hipertensión, obesidad, incontinencia urinaria, artrosis en ambas rodillas y una úlcera por presión situada en el coxis. Sigue una dieta hipocalórica para el control del peso, baja en sodio para controlar la tensión arterial y sin azúcar por ser diabética. También se realiza una cura diaria causada por una úlcera por presión de primer grado, se lleva a cabo cada 24 horas para prevenir el riesgo de infección. Usa compresas de alta absorción para paliar su incontinencia urinaria. Es fumadora desde hace 20 años y ahora mismo consume unos 10 cigarros diarios.

Su medicación consiste en antipsicóticos, antihipertensivos, insulina de acción prolongada y antidiabéticos orales

Exploración física: Presión arterial 141/90 mmHg, Frecuencia cardiaca 83 lpm, Temperatura 36,4ºC y saturación de oxigeno 96%, peso 93 kg, altura 164 cm.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

  1. Necesidad de oxigenación: Su respiración es normal y su saturación de oxigeno es de 96% basal. Auscultación cardiopulmonar rítmica y sin soplos.
  1. Necesidad de nutrición e hidratación: Normohidratada. Presenta obesidad y diabetes Mellitus tipo II, la alimentación proporcionada en el centro es adecuada pero por cuenta propia ella añade a su dieta una ingesta elevada de carbohidratos
  1. Necesidad de eliminación: Independencia tanto urinaria como fecal, pero presenta incontinencia urinaria de esfuerzo, utiliza de compresas absorbentes.
  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Dependencia parcial, usa bastón por artrosis en la rodilla.
  1. Necesidad de descanso y sueño: La paciente refiere que hace años tuvo problemas de insomnio debido a preocupaciones, pero ahora mismo solo toma medicación en casos puntuales en los que se siente más agitada.
  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Normotermia, tiene una percepción correcta de la temperatura.
  1. Necesidad de vestirse y desvestirse: Completamente independiente.
  1. Necesidad de higiene y protección de la piel: La paciente es evaluada a través del índice de Barthel en el cual obtiene una puntuación de 85/100, así pues es independiente, pero precisa de ayuda a la hora de llevar a cabo su higiene ya que ella refiere que está limpia y que no lo necesita.

En general los pacientes psiquiátricos, suelen precisar de ayuda a la hora de mantener su higiene, con lo cual a Lucía hay que insistirle en que debe lavarse el pelo y ducharse para no descuidar este hábito.

En la revisión del estado de la piel se observan rojeces en la zona debajo del pecho, debido al descuido higiénico que presenta si no le insiste el personal sanitario. Además de la ulcera por presión de grado 1 en la zona del coxis.

  1. Necesidad de evitar los peligros entorno: En cuanto a los hábitos tóxicos es fumadora de unos 10 cigarros diarios. En el centro hay un riguroso control de mecheros para evitar el riesgo de incendio. También hay muy buenas condiciones para reducir al máximo el riesgo de caídas con barandillas, tiras adhesivas en el suelo para evitar que resbalen, ascensores…
  2. Necesidad de comunicarse: Tiene buena comunicación con el resto de residentes y el personal sanitario, a veces se mantiene un poco al margen debido a un inicio de sordera aunque todavía no precisa de audífono.
  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: Lucía reconoce que no está bien pero no asume su enfermedad en sí, ya que piensa que la medicación que se le administra es para hacerle daño y que ella no la precisa. También refiere que es hija de una persona muy importante y famosa, pero que al ser una hija no deseada, que tenían que ocultar la dieron en adopción y por culpa de su madre adoptiva no ha vivido la vida que se merecía. Además, se pone en contra del personal sanitario al hablar con ella sobre el tema ya que dice que nadie la cree.

Respecto a la religión, es católica practicante.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Antes de ingresar trabajaba como profesora de música, y actualmente sigue tocando en el centro la guitarra y el piano, en ocasiones destacadas como en navidad.

Su situación económica es distinta a la que puede tener alguien que no esté ingresado, ya que prácticamente lo imprescindible se lo facilitan en el centro y cuando necesita comprarse ropa o quiere regalarle algo a su hija tiene dinero para afrontar el gasto.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas: Lucía en este punto tiene muchas dificultades, ya que como está citado anteriormente debido a la abulia, anhedonia, y añadimos la apatía y el aplanamiento le frena mucho la participación en actividades de ocio, en cuyo centro se proporciona numerosa cantidad y se les motiva para que acudan a estas. Además, esto desemboca en un sedentarismo muy grande lo cual afecta también de forma directa a su salud con las otras patologías no mentales que ella padece.
  1. Necesidad de aprendizaje: Lucía está muy capacitada para el aprendizaje, por ejemplo comprende perfectamente su diabetes, pero es cierto que a la hora de llevar a cabo las medidas que se toman con ella por esa enfermedad se muestra un poco más irascible.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

-[00079] Riesgo de incumplimiento del tratamiento relacionado con ideas sobre la salud manifestado por conducta indicativa de incumplimiento del tratamiento.

-[00130] Trastorno de los procesos de pensamiento relacionado con  la interpretación incorrecta de los estímulos internos o externos manifestado con egocentrismo y pensamiento inadecuado no basado en la realidad.

– [00052] Deterioro de la interacción social relacionado con percepción extraña de la realidad que le produce miedo y ansiedad, ausencia de habilidades de relación social manifestado por interacción disfuncional con los compañeros, familia o amigos.

-[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea manifestado por alteración de la circulación.

PLAN DE CUIDADOS

D1: [00079] Riesgo de incumplimiento del tratamiento

NOC: [1601] Conducta de cumplimiento

Definición: acciones basadas en el asesoramiento profesional para proporcionar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación.

Indicador: [160101] Confianza en el profesional sanitario sobre la información recibida. Valor en escala: 3 (en ocasiones)

Objetivo: El paciente aumentará la confianza en el profesional sanitario hasta un valor en 4 (con frecuencia) en 3 semanas.

NOC: [01300] Aceptación estado de salud.

Definición: Reconciliación con las circunstancias de salud.

Indicador: [130008] Reconocimiento de la realidad de la situación de salud. Valor en escala 2 (escasa).

Objetivo: El paciente aumentará el reconocimiento de la realidad de la situación de la salud hasta un valor en la escala de 4 (sustancial) en dos semanas.

NIC: [2300] Administración de medicación.

Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades: Comprobar las posibles interacciones y contraindicaciones de los fármacos. Informar al paciente de las acciones y posibles efectos adversos esperados de los medicamentos. Observar los efectos terapéuticos, efectos adversos, toxicidad del fármaco e interacciones de los medicamentos en el paciente. Registrar los medicamentos administrados y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con el protocolo de la institución.

NIC: [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos

Definición: Preparación de un paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos, y observar sus efectos.

Actividades: Explicar al paciente los horarios correctos para la toma de la medicación. Ayudarse, si es necesario, de un documento escrito. Informarle sobre los posibles efectos secundarios.

D2: [00130] Trastorno de los procesos de pensamiento

NOC: [1403] Control del pensamiento distorsionado

Definición: autorrestricción de la alteración de la percepción, proceso de pensamiento o pensamientos.

Indicador: [140301] Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes. Valor en escala 2 (raramente)

Objetivo: El paciente deberá reconocer que tiene alucinaciones o ideas delirantes en valor en escala 4 (con frecuencia) en 1 mes.

NIC: [6450] Manejo de ideas ilusorias

Definición: Fomento de la comodidad, seguridad y orientación de la realidad de un paciente que experimenta creencias falsas, fijas, que tienen poca o ninguna base real.

Actividades: Evitar reforzar ideas ilusorias. Animar al paciente a que fundamente las creencias ilusorias con personas de confianza (prueba de realidad). Animar al paciente para que cuente sus ilusiones al cuidador, antes de actuar sobre ellas. Establecer actividades recreativas y de diversión que requieran atención o habilidad. Proteger al paciente y a los demás de las conductas basadas en la ilusión que puedan resultar dañinas. Ayudar al paciente a evitar o eliminar los factores estresantes que precipiten las ilusiones.

D3: [00052] Deterioro de la interacción social

NOC: [01403] Control del pensamiento distorsionado

Definición: autorrestricción de la alteración de la percepción, proceso de pensamiento o pensamiento.

Indicador: [140309] Interacciona con los demás de forma adecuada. Valor en escala 3 (en ocasiones).

Objetivo: El paciente interaccionará con los demás de forma adecuada en valor 4 (con frecuencia) en dos semanas.

NOC: [01503] Implicación social

Definición: Frecuencia de las interacciones sociales de un individuo con personas, grupos u organizaciones.

Indicador: [150311] Participación en actividades de ocio. Valor en escala: 1 (ninguna)

Objetivo: El paciente aumentará la participación en actividades de ocio hasta un valor de 3 (moderada) en 3 semanas.

NIC: [5100] Intervención: Potenciación de la socialización

Definición: Facilitar la capacidad de una persona para interactuar con otros.

Actividades: Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes. Fomentar compartir problemas comunes con los demás. Fomentar compartir problemas comunes con los demás. Utilizar el juego de roles para practicar las habilidades y técnicas de comunicación mejoradas. Responder de forma positiva cuando el paciente establezca el contacto con los demás. Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a caminar o ir al cine.

D4: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

NOC: [1102] Curación de la herida: por primera intención

Definición: magnitud a la que las células y los tejidos se regeneran tras un cierre intencionado.

Indicador: [110201] Aproximación cutánea. Valor en escala 2 (escasa).

Objetivo: Que la aproximación cutánea aumente el valor en escala hasta 4 (sustancial) en dos semanas.

Indicador: [110211] Resolución del olor de la herida. Valor en escala 3 (moderada)

Objetivo: La resolución del olor de la herida tiene que aumentar hasta 5 (completa) en dos semanas.

NIC: [3520] Cuidados de las úlceras por presión.

Definición: Facilitar la curación de úlceras por presión.

Actividades: Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I al IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización. Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua. Desbridar la úlcera, si es necesario. Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuad, con movimientos circulares desde el centro.

NIC: [3540] Prevención de las úlceras por presión

Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.

Actividades: Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede. Humedecer la piel seca, intacta.

NIC: [3590] Vigilancia de la piel.

Definición:       Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Actividades: Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades. Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

EJECUCIÓN

Durante la estancia se le han explicado a Lucía las acciones que realiza la medicación sobre ella y lo importante que es que lleve a cabo el tratamiento y los posibles efectos adversos que pueda presentar. Además le hemos pedido su colaboración a la hora de administrar su propia medicación explicándole los fármacos cada uno de forma individual y la dosis que precisa. De esta manera buscamos una cierta aceptación con el tratamiento y lo importante que es para ella su cumplimiento.

Por otro lado, hemos evitado reforzarle que es hija de una persona famosa, intentando que entre en razón y explicándole de que su enfermedad puede causarle pensamientos que no son del todo ciertos. También le sugerimos que comentase sus creencias ilusorias con algún paciente que tenga confianza para que pueda exponerle su punto de vista.

La intentamos motivar con algo que le gustase mucho como es poder ir a ver a su hija a cambio de que realizase actividades de ocio, ya que tienen la suerte de disponer de un gran número allí en el centro. Como sabemos que anteriormente era profesora de música, le propusimos intervenir en el programa de radio dedicando unos momentos a que ella pudiese tocar la guitarra.

Para reforzar la relación con el resto de pacientes, le planteamos a Lucía que el poder ayudar a otra paciente en silla de ruedas a ir a la cafetería, así de esta manera conseguimos que camine para que mejore su salud metabólica y que establezca relación con otros pacientes, además ambas han tenido una vida muy parecida y nos pareció muy buena idea para que pudiese relacionarse.

Lucía solo hace salidas para ver a su hija, entonces le dijimos que antes de que fuera a verla realizase alguna actividad distinta a la que hace de normal y era ir al cine con otros tres pacientes más acompañados por un voluntario. De esta manera intentamos que cambie de ambiente y la reforzamos positivamente llevando a ver a su hija.

En cuanto a la integridad de la piel, se le realizaron las curas previstas cada 24 horas debido a su localización, ya que se encuentra la ulcera en el coxis y esta zona es determinada de alto riesgo de infección.

También se le medía la herida cada 3 días y se anotaba el resultado para saber de forma objetiva su desarrollo. Se han llevado a cabo las curas con material estéril  y con técnicas adecuadas intentando preservar la esterilidad en todo momento.

Además, al ser una paciente que puede descuidar su higiene se le ha comprobado también cada tres días todas las zonas de la piel que tienen alto riesgo de sufrir enrojecimientos aplicando barreras de protección como es la crema o compresas debajo del pecho para eliminar el exceso de humedad. Asimismo hemos humedecido las zonas con crema hidratante donde se puede encontrar piel seca, como los talones, ya que al ser paciente diabético hay que tener especial cuidado en sus pies.

EVALUACIÓN

  1. El paciente aumentará la confianza en el profesional sanitario hasta un valor de 4 (con frecuencia) en 3 semanas.

Lucía ha aumentado la confianza con el profesional sanitario hasta un valor de 4 (con frecuencia) en la escala Likert con lo cual este objetivo ha sido muy positivo, ya que ha colaborado y se ha interesado por la organización de su medicación.

  1. El paciente aumentará el reconocimiento de la realidad de la situación de la salud hasta un valor en la escala de 4 (sustancial) en dos semanas.

El paciente ha obtenido un valor de 4 (sustancial) en la escala Likert, Lucía ha interiorizado y conocido un poco más sobre su enfermedad, con lo cual ha sido muy positivo.

  1. El paciente deberá reconocer que tiene alucinaciones o ideas delirantes en valor en escala 4 (con frecuencia) en 1 mes.

Lucía no ha logrado llegar al valor esperado en la escala Likert, pienso que quizá no haya podido cumplirse por el escaso tiempo que le hemos planteado y que es posible que este sea un objetivo que deba llevarse a cabo durante mucho más tiempo, ya que es una persona muy enferma y las alucinaciones, realmente, forman parte de su esquizofrenia delirante.

  1. El paciente interaccionará con los demás de forma adecuada en valor 4 (con frecuencia) en dos semanas.

Lucía ha obtenido un valor de 5 (siempre) en la escala Likert, el objetivo ha tenido resultados muy positivos y es que al relacionarse con la otra paciente y ayudarla ha conseguido abrir un vínculo amistoso no solo con ella si no con más pacientes con los que se reúnen en la cafetería.

  1. El paciente aumentará la participación en actividades de ocio hasta un valor de 3 (moderada) en 3 semanas.

Se ha obtenido un valor de 5 (siempre) en la escala Likert, Lucía ha acudido a todas las sesiones del programa de radio, además nos ha comentado que siente que de esta manera también se comunica con su hija ya que la oye siempre que emiten el programa. Ha sido un resultado muy positivo.

  1. Que la aproximación cutánea aumente el valor en escala hasta 4 (sustancial) en dos semanas.

La aproximación cutánea ha aumentado a 4 (sustancial) en dos semanas, lo cual es un resultado positivo de la realización de unas buenas curas diarias.

  1. La resolución del olor de la herida tiene que aumentar hasta 5 (completa) en dos semanas.

La herida de Lucía ha aumentado a 5 (completa) la resolución de su olor, ya que tiene muy buen aspecto y sin infección aparente en menos de dos semanas. Además ha ayudado notablemente también la disminución de su sedentarismo.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
  3. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.