Plan de cuidados de enfermería a un paciente con fractura cervical. Caso clínico
Autora principal: Mara Alonso Algarabel
Vol. XIX; nº 1; 19
Nursing care plan for a patient with cervical fracture. Clinical case
Fecha de recepción: 07/12/2023
Fecha de aceptación: 08/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 1 Primera quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 1; 19
AUTORES:
- Mara Alonso Algarabel. Graduada en Enfermería. Servicio de cardiología (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
- Cristina Cruz Martí. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Instituto Catalán de la salud, Barcelona, España.
- Itxaso Goñi Bilbao. Graduada en Enfermería. Bloque quirúrgico (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
- Alicia Gargallo Bernad. Graduada en Enfermería. Servicio Neumología (Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España).
- María García Júlvez. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Actur Sur, Zaragoza, España.
- Ana García Júlvez. Residente Enfermería Familiar y Comunitaria.
RESUMEN:
La columna cervical subaxial comprende los niveles C3 a C7, la lesiones en la columna cervical más comunes suelen ubicarse, en un 50% de los casos, entre C5 y C7.
Las fracturas subaxiales son el resultado de mecanismos de impacto de alta energía como son los accidentes automovilísticos y caídas de altura, también pueden ser causadas por bucear en aguas poco profundas, por lesiones de arma de fuego y por deportes de contacto y sin contacto.
Si se sospecha de una lesión cervical deben realizarse todas las pruebas necesarias para un correcto diagnóstico y una buena clasificación de la lesión, y realizarse un tratamiento lo más precoz y adecuado posible, ya sea quirúrgico o conservador, para evitar lesiones en la médula que puedan ocasionar un deterioro neurológico.
En el caso que se presenta a continuación se realiza un análisis detallado de la situación del paciente mediante el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson para, posteriormente, elaborar un plan de cuidados utilizando las taxonomías NANDA, NIC y NOC.
PALABRAS CLAVE: Fractura cervical, Columna cervical subaxial, Traumatismo, Plan de cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT:
The subaxial cervical spine includes levels C3 to C7, the most common cervical spine injuries are usually located, in 50% of cases, between C5 and C7.
Subaxial fractures are the result of high-energy impact mechanisms such as automobile accidents and falls from a height; they can also be caused by diving in shallow water, gunshot wounds, and contact and non-contact sports.
If a cervical injury is suspected, all the necessary tests must be performed for a correct diagnosis and a good classification of the injury, and treatment must be carried out as early and appropriate as possible, whether surgical or conservative, to avoid injuries to the spinal cord that could cause neurological deterioration.
In the case presented below, a detailed analysis of the patient’s situation is carried out using Virginia Henderson’s 14 needs model to subsequently develop a care plan using the NANDA, NIC and NOC taxonomies.
KEYWORDS: Cervical fracture, Subaxial cervical spine, Trauma, Nursing care plan, NANDA, NIC, NOC.
LOS AUTORES DE ESTE MANUSCRITO DECLARAN QUE:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internaciones para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborados por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Según la anatomía, la columna cervical se divide en superior (occipital-C2) e inferior (C3-C7)1. La columna cervical subaxial comprende los niveles C3 a C7 e incluye las estructuras óseas, así como las ligamentosas, por lo que las lesiones podrían ser óseas, discoligamentosas o una combinación de ambas 2.
La gran cantidad de movimiento que permite la columna cervical predispone a las lesiones o eventos de inestabilidad 2,3. El sitio más común de lesión cervical es la columna cervical subaxial y más del 50% se ubican entre C5 y C7 3. Las fracturas subaxiales son el resultado de mecanismos de impacto de alta energía como son los accidentes automovilísticos y caídas de altura, también pueden ser causadas por bucear en aguas poco profundas, por lesiones de arma de fuego y por deportes de contacto y sin contacto 1,2.
Las secuelas más graves del traumatismo de la columna cervical subaxial incluyen tetraplejía, pérdida funcional e incapacidad permanente; por lo tanto, es muy importante evaluar al paciente con sospecha de traumatismo cervical de manera estandarizada con el algoritmo de soporte vital avanzado. Tras la evaluación, si se sospecha de lesión en la columna cervical se debe proteger y estabilizar el cuello con un collarín cervical rígido 3.
Tras la fase de reanimación, los pacientes con sospecha de traumatismo cervical subaxial deben someterse a estudios radiológicos para evaluar la lesión. Tradicionalmente se realizan radiografías simples que normalmente incluyen en este tipo de traumatismos las proyecciones anteroposterior, lateral y de boca abierta para evaluar la columna cervical desde la unión craneocervical hasta la T1 1,2,3. Por otro lado, la tomografía computarizada o TC puede aclarar cualquier hallazgo que no se vea bien en las radiografías simples, revelar una lesión oculta y evaluar con mayor profundidad una fractura o fractura-luxación identificada en las radiografías previas 1,3.
Para terminar el estudio radiológico, se debe solicitar una resonancia magnética en caso de sospecha de una lesión neural y en caso de necesitar intervención quirúrgica dada la excelente visualización de las lesiones compresivas de los tejidos blandos que rodean la columna, incluidas las hernias discales y los hematomas 2,3.
De manera inicial, todos los pacientes con fractura subaxial de la columna cervical requieren inmovilización con un collarín rígido. Si el tratamiento es conservador se pautará una órtesis cervical o cervicotorácica rígida durante 6 a 12 semanas con seguimiento por traumatología y radiografías para evaluar la alineación 2. Por otro lado, si la fractura es inestable o con compromiso neurológico se debe realizar una descompresión y estabilización. Una intervención dentro de las 24 horas posteriores a la lesión y en cuanto la situación hemodinámica del paciente sean adecuadas tiene mejores resultados en la recuperación del paciente 2,3.
La intervención quirúrgica puede realizarse por vía anterior o posterior, y la elección del abordaje se realizará según el patrón de la lesión 1,2,3. Tanto el abordaje anterior como posterior son opciones viables para la descompresión y la fusión, y deben adaptarse según la morfología de la fractura y las comorbilidades individuales del paciente 3.
En cuanto a las complicaciones, el tratamiento quirúrgico de estas fracturas puede provocar las complicaciones típicas derivadas de una cirugía de columna como infección postoperatoria, desgarros durales, lesiones neurológicas y pseudoartrosis 1,2.
El deterioro neurológico secundario puede manifestarse como una pérdida motora o sensorial progresiva a nivel de la lesión o por encima de él 2.
La lesión de la arteria vertebral puede ser como resultado del traumatismo de la columna cervical o durante la intervención quirúrgica 2.
Como conclusión, si se sospecha de una lesión cervical deben realizarse todas las pruebas necesarias para un correcto diagnóstico y una buena clasificación de la lesión, y realizarse un tratamiento lo más precoz y adecuado posible, ya sea quirúrgico o conservador, para evitar lesiones en la médula que puedan ocasionar un deterioro neurológico.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Varón de 66 años asistido por el 061 en la carretera por accidente con ciclismo al ser desestabilizado por un camión. Es encontrado en decúbito lateral sin capacidad para bipedestación, portador de casco en el momento del accidente y sin pérdida de consciencia por el traumatismo craneoencefálico. Los servicios de emergencias le colocan un collarín rígido cervical en el lugar del accidente.
A su llegada al servicio de urgencias del Hospital estable hemodinámicamente, abdomen sin lesiones, contusión en rodilla derecha sin deformidades, contusión derecha en hueso temporal y sin poder mover las extremidades con anestesia inicial hasta nivel de la D4.
Se solicita analítica de sangre urgente y un body TAC con contraste. Tras valoración por el traumatólogo y los hallazgos de las pruebas que sugieren fractura cervical con contusión medular se decide ingreso en la Unidad de Columna para completar el estudio y control del dolor.
Datos personales:
Sin alergias medicamentosas conocidas.
Tratamiento habitual: Lorazepam 1mg c/12h, Nexium 40mg c/12h y Ebastina 20mg c/24h.
Antecedentes clínicos: Ansiedad y Rinitis alérgica.
Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía.
Exploración general:
Constantes: Tensión arterial: 113/85mmHg, Frecuencia cardiaca: 86lpm, Saturación de oxígeno: 95%.
Valoración:
Paciente consciente y orientado con bradipsiquia, refiere no poder mover las extremidades con anestesia inicial hasta nivel de la D4. Portador de collarín rígido cervical.
Estable hemodinámicamente.
Sin lesiones externas en tórax, eupneico, sin soplos.
Abdomen blando y depresible sin lesiones externas, no doloroso a la palpación y peristaltismo conservado.
Contusión en rodilla derecha sin deformidades con estabilidad ligamentosa.
Contusión temporal derecha.
Pruebas complementarias:
Analítica de sangre: Glucosa en suero: 120mg/dL. Creatinina en suero: 0.68 mg/dL. Serie roja, blanca y plaquetar normales. Coagulación normal.
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 88lpm. Eje QRS normal. Sin alteraciones en la repolarización.
Frotis nasofaríngeo: Detección por PCR de Coronavirus COVID-19 negativo.
TAC cerebral:
No se aprecian colecciones hemorrágicas intra o extraaxiales ni imágenes sugestivas de fracturas.
TAC cervical:
Hallazgos compatibles con fractura por extensión de la C5-C6 con rotura del ligamento común vertebral anterior, edema en disco intervertebral y colección prevertebral que asciende hasta la altura de la C2.
Canal medular sin alteraciones.
No se observan alteraciones en las estructuras faringolaríngeas.
Senos maxilares neumatizados de características normales.
Se recomienda: Completar el estudio con una resonancia magnética de la columna.
TAC torácico:
Arcos costales sin evidencia de líneas de fracturas.
Aorta de calibre y morfología normal. Sin signos de hematoma mediastínico. No se evidencia derrame pericárdico.
Parénquima pulmonar sin alteraciones. No se aprecia derrame pleural.
No se observan adenopatías patológicas en espacios claviculares, mediastínicos ni axilares.
TAC abdominal:
Hígado de tamaño normal y densidad homogénea. Quiste de 13 mm en segmento VIII. No se observan otras lesiones focales.
Colecistectomizado. Vía biliar de calibre normal.
Páncreas, bazo y glándulas suprarrenales sin alteraciones.
Riñones de tamaño y morfología normal.
No se observan adenopatías patológicas en región abdominal ni líquido libre ni presencia de colecciones.
No se evidencian signos de sangrado activo ni presencia de gas extraluminal.
Pelvis sin evidencia de líneas de fractura.
DIAGNÓSTICO. FRACTURA CERVICAL C5-C6 SIN LESIÓN MEDULAR.
PLAN
Se ingresa en la Unidad de Columna para completar el estudio y control del dolor.
A su llegada a planta se deja al paciente en ayunas para completar el estudio al día siguiente con una resonancia magnética. Tras resultados de las pruebas de imagen que confirman el diagnóstico de fractura cervical C5-C6 sin lesión medular, se decide intervención quirúrgica (artrodesis + corpectomía). Durante el ingreso antes de la intervención se administra fluidoterapia para la hidratación y administración de analgésicos para el control del dolor, el paciente permanece en reposo en cama con collarín cervical rígido.
Durante la primera noche en la Unidad de Reanimación tras la intervención quirúrgica, el paciente presenta un cuadro confusional agudo, con agitación, agresividad y alucinaciones, precisa administración de antipsicóticos intravenosos. El episodio cesa tras su administración y al día siguiente se reajusta tratamiento vía oral, incorporando lormetazepam y quetiapina.
El paciente permanece dos días en la Unidad de Reanimación, tras subida a planta se mantiene el reposo en cama con collarín cervical rígido y cabecero 30º. Precisa oxigenoterapia con gafas nasales y aspiración de secreciones los primeros días. Se mantiene fluidoterapia hasta progresión de dieta vía oral.
Las curas de la herida quirúrgica se realizan con clorhexidina cada 48h. El paciente va evolucionando favorablemente con respecto a la fractura cervical pero precisa alargar su ingreso para que la trabajadora social pueda valorar la situación psicosocial del paciente, debido a que vive solo y no tiene apoyo familiar en el pueblo donde vive.
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de oxigenación
Precisa soporte de oxígeno con GN a 4 litros durante cuatro días postintervención quirúrgica con gran cantidad de secreciones respiratorias. Durante los dos días en Unidad de Reanimación precisa oxígeno a 4 litros con gafas nasales y aspiración de secreciones respiratorias abundantes. A los dos días de estar en planta, mantiene saturaciones por encima de 92% sin oxígeno y se pueden retiran las gafas nasales. Durante el resto del ingreso no precisa más soporte ventilatorio.
Necesidad de nutrición e hidratación
Tras 24 horas de la intervención se inicia tolerancia en la Unidad de Reanimación con una dieta líquida fría con espesantes, bien tolerada. Se mantiene fluidoterapia hasta progresión de dieta vía oral. Al subir a planta se inicia progresión de la dieta, aunque debido al reposo en cama y cabecero máximo 30 grados se pide una dieta blanda y se mantienen los espesantes.
Necesidad de eliminación
Al llegar a planta tras intervención quirúrgica portador de sonda vesical Foley del número 18. Debido al reposo en cama tras la intervención se mantiene sonda vesical una semana, tras retirada micción espontánea sin incidencias.
Sin incontinencia fecal.
Necesidad de mover y mantener postura
Paciente autónomo antes del accidente de tráfico. Tras ingreso hospitalario reposo en cama con collarín cervical rígido y debilidad en extremidades superiores.
Tras intervención quirúrgica mantiene reposo en cama con cabecero a 30 grados durante una semana.
Necesidad de reposo-sueño
Durante el ingreso el paciente presenta desorientación temporal y lenguaje incoherente con alucinaciones nocturnas precisando administración de antipsicóticos intravenosos. Por lo que el paciente presenta un mal descanso nocturno hasta que se consigue un buen ajuste de la medicación vía oral.
Necesidad de vestirse y desvestirse
Tras ingreso hospitalario precisa ayuda para las actividades de la vida diaria debido al déficit motor bilateral de miembros superiores atribuible a la contusión medular.
Necesidad de mantener temperatura corporal
Se mantiene afebril durante todo el ingreso.
Necesidad de mantener higiene corporal
Tras ingreso hospitalario precisa ayuda para las actividades de la vida diaria debido al déficit motor bilateral de miembros superiores atribuible a la contusión medular.
Necesidad de evitar peligros y entorno
Durante el ingreso el paciente presenta desorientación temporal y lenguaje incoherente con alucinaciones nocturnas. El paciente se encuentra desorientado en persona y tiempo, no en espacio; es consciente el motivo por el que está ingresado, pero con lenguaje y curso incoherente.
Necesidad de comunicarse
Ligera dificultad auditiva por hematoma en pabellón auricular derecho, sin problemas de lenguaje.
Necesidad de vivir según sus creencias y valores
Sin alteración observada.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado
El paciente está jubilado desde hace poco tiempo, pero sigue trabajando en el campo todos los días.
Necesidad de participar en actividades recreativas
Acude al bar del pueblo a tomar algo y jugar a las cartas todos los días, aunque vive solo y la mayor parte del tiempo se lo pasa en el campo.
Necesidad de aprendizaje
Muestra preocupación y ansiedad por su situación actual, se agobia por tener que estar tanto tiempo en la cama sin poder moverse y por la dificultad de mover las extremidades superiores.
PLAN DE CUIDADOS
(00085) Movilidad física deteriorada r/c integridad alterada de la estructura ósea y deterioro musculoesquelético m/p disminución del rango de movimiento.
Objetivos (NOC):
- (00200) Deambulación: caminata.
- (00300) Cuidados personales: actividades de la vida diaria.
- (00210) Realización del traslado.
- (02102) Nivel del dolor.
Intervenciones (NIC):
- Fomento del ejercicio (200). Actividades:
- Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y / o fisioterapeuta.
- Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios del programa.
- Incluir a la familia / cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
- Preparar al paciente en técnicas para evitar lesiones durante el ejercicio.
- Ayudar al paciente a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
- Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del paciente.
- Ayuda al autocuidado (1800). Actividades:
- Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes.
- Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
- Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
- Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad de la piel r/c inmovilización.
Objetivos (NOC):
- (01101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
- (01902) Control del riesgo.
Intervenciones (NIC):
- Prevención de las úlceras por presión (3540). Actividades:
- Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
- Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
- Asegurar una nutrición adecuada.
- Vigilancia de la piel (3590). Actividades:
- Observar si hay fuentes de presión y fricción.
- Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
- Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
(00132) Dolor agudo r/c fractura cervical m/p información de la intensidad y características del dolor.
Objetivos (NOC):
- (02102) Nivel del dolor.
- (01605) Control del dolor.
Intervenciones (NIC):
- Manejo del dolor (1400). Actividades:
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
- Administración de analgésicos (2210). Actividades:
- Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
- Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
- Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
- Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
(00128) Confusión aguda r/c trastornos neurocognitivos m/p agitación psicomotora y alucinaciones.
Objetivos (NOC):
- (00901) Orientación cognitiva.
- (01403) Control del pensamiento distorsionado.
Intervenciones (NIC):
- Manejo de las alucinaciones (6510). Actividades:
- Proporcionar el nivel de vigilancia adecuada para controlar al paciente.
- Prestar atención a las alucinaciones para ver si su contenido es violento o dañino para el paciente.
- Administrar medicamentos antipsicóticos y ansiolíticos prescritos.
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