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Plan de cuidados de enfermería a un paciente con úlcera varicosa en extremidad inferior

Plan de cuidados de enfermería a un paciente con úlcera varicosa en extremidad inferior

Autor principal: Ricardo Corredor Mateos

Vol. XV; nº 12; 604

Nursing care plan for a patient with a varicose ulcer in the lower limb

Fecha de recepción: 02/05/2020

Fecha de aceptación: 15/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 604

Autores

  1. Ricardo Corredor Mateos. Graduado en enfermería. Hospital Clínico Universitario lozano Blesa. España.
  2. María Rasal Balleste. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  3. Rocío Ezpeleta Badenas. Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  4. Elena Grasa Pequerul. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  5. Patricia Aznar Serrano. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  6. Michelle Yzuel Toro. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Resumen

Francisco C.F. acude a consulta para valoración de enfermería por una úlcera varicosa en miembro inferior. Se le realiza una valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson, se fijan unos objetivos, unas intervenciones y finalmente las actividades y modificaciones que deberá realizar para poder llegar a unos resultados satisfactorios y cumplir con los objetivos propuestos.

El paciente tiene 66 años, presenta úlcera varicosa en miembro inferior. Fumador de 1 paquete diario, jubilado desde hace 21 años por pensión de invalidez tras operación de varices con mal resultado. vive con su mujer. Tiene 2 hijas gemelas independizadas de 40 años. Le detectaron HTA y diabetes hace 8 años. La higiene es algo deficitaria.

Palabras clave: Proceso atención enfermería, valoración, úlcera varicosa, plan de cuidados.

Abstract

Francisco goes to the consultation nursing evaluation for a varicose ulcer in the lower limb. A nursing assessment is carried out according to the 14 needs of Virginia Henderson, objectives, interventions and finally the activities and modifications that must be carried out in order to reach satisfactory results and meet the proposed objectives are set.

The patient is 66 years old and presents varicose ulcer in the lower limb. Smoker of 1 daily package, retired for 21 years for disability pension after varicose vein surgery with bad result. he lives with his wife. He has 2 independent 40-year-old twin daughters. They detected HTA and diabetes 8 years ago. Hygiene is somewhat lacking.

Keywords: Nursing care process, assessment, varicose ulcer, care plan.

PRESENTACIÓN DEL CASO

A continuación, se presenta el caso clínico de Francisco C.F. (nombre ficticio), que acude a consulta para valoración de enfermería por una úlcera varicosa en miembro inferior. Se le realiza una valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson, se fijan unos objetivos, unas intervenciones y finalmente las actividades y modificaciones que deberá realizar para poder llegar a unos resultados satisfactorios y cumplir con los objetivos propuestos. Para poder recabar la mayor parte de datos y poder identificar de una mejor manera los problemas de Francisco, se realiza una entrevista en la consulta del centro de salud a nuestro paciente. Además, completaremos los datos ayudados de la historia electrónica.

Datos generales: Francisco C. F.  66 años, fumador de 1 paquete diario, jubilado desde hace 21 años por pensión de invalidez tras operación de varices “que no quedó bien”. Fue impresor. Actualmente vive con su mujer. Tiene 2 hijas gemelas independizadas de 40 años, las 2 se encuentran sin trabajo. A su mujer le acaban de operar de cáncer de mama, Francisco se encuentra algo decaído por ello y por el desempleo de sus hijas. Tiene 2 nietos que le dan la vida” Si no fuera por ellos no sé qué hago aquí”.

Le detectaron HTA y diabetes hace 8 años en una analítica desde que empezó a tener sobrepeso por su mala alimentación. Refiere tomar la medicación todos los días. Francisco es una persona demasiado sedentaria achacando todo a sus dolores “por todo el cuerpo” pero asegura que cuando mejore los problemas de su úlcera volverá a salir a pasear como hacía antes. Hoy por hoy se pasa el día metido en casa viendo la televisión y leyendo. En cuanto a la higiene, es algo deficitaria, duchándose 1 vez a la semana.

Carece de problemas familiares, y mantiene una buena relación con sus amistades.

Motivo de la consulta: Acude a la consulta de Enfermería del Centro de Salud para continuar con la cura de su úlcera varicosa en extremidad inferior izquierda.

Antecedentes: Obesidad, HTA, Diabetes Mellitus tipo II.

Alergias: Ninguna conocida.

Exploración física:

  • TA: 140/80 mmHg.
  • FR: 16 resp. /min.
  • FC: 110 lat. /min.
  • Temperatura: 36,4 ºC.
  • Peso: 96,5 Kg.
  • Talla: 168 cm.
  • IMC: 34,4. Obeso tipo I.

Exploración complementaria o pruebas diagnósticas: No consta.

Diagnóstico médico: Hipertensión arterial. Diabetes Mellitus tipo II,

Tratamiento médico actual:

  • Metformina 80 mg: 1 / 24h.
  • Noctamid 2 mg: 2 / 24h.
  • Secalid 145 mg: 1 / 12h.
  • Spiriva 1 / 24h.
  • Eferelgan si dolor 1 / 12h.
  • Irbesartan 2,5 mg 1 / 24h.
  • Motens 1 / 24h.
  • Fungarest 100ml /22 días.
  • Zaldiar 5mg 1 / 8h.
  • Seguril 1 / 24h.
  • Nolotil 1 / 24h.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Una vez recogidos los datos del paciente, el proceso de atención de enfermería se basa en el modelo de valoración según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

  1. Respirar normalmente
  • Manifestaciones de independencia: FC: 110 lat. /min. TA: 140/80 mmHg. FR: 16 resp. /min.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deban considerarse: Fumador de un paquete diario, hasta hace poco fumaba 2 al día, pero ha logrado reducirlo a uno diario.
  1. Comer y beber adecuadamente
  • Manifestaciones de independencia: Bebe mucha agua, intenta no probar la sal.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deban considerarse: Peso: 96,5 Kg. Talla: 168 Cm. IMC: 34,4 Obesidad tipo I. No toma ninguna dieta especial, come de todo, pero procura comer algo menos para adelgazar. No come precocinados. Le hace la comida su mujer.
  1. Eliminar por todas las vías corporales
  • Manifestaciones de independencia: Tanto las deposiciones como las micciones están dentro de la normalidad.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deban considerarse: Suele sudar. Orina algo más de lo normal, pero es debido a la medicación prescrita.
  1. Moverse y mantener posturas adecuadas
  • Manifestaciones de independencia: Independiente para realizar las actividades diarias de la vida cotidiana.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deban considerarse: Aunque con dolores, si tiene que moverse o realizar cualquier movimiento lo realiza por sí mismo. Antes daba paseos con su mujer, pero ahora con los dolores que sufre ya no.
  1. Dormir y descansar
  • Manifestaciones de independencia: Duerme entre 9,5 h a 10 h diarias.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deban considerarse: Duerme de 02:30 a.m. hasta las 10.00 am aproximadamente, más 1 hora de siesta después de comer. Si se despierta por la noche para ir al baño, rápidamente vuelve a dormirse.
  1. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse
  • Manifestaciones de independencia: Utiliza ropa más bien cómoda.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deban considerarse: Aunque algunas veces le cuesta más ponerse los calcetines o los zapatos por la úlcera y el sobrepeso, refiere hacerlo solo.
  1. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa o modificando el ambiente
  • Manifestaciones de independencia: Temperatura: 36,4 ºC.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  1. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: Ducha 1 vez a la semana, los domingos, higiene bucal inexistente. No parece demasiado aseado.

Presenta úlcera varicosa en extremidad inferior izquierda.

  • Datos que deban considerarse: Refiere no realizar higiene bucal, pero afirma que se enjuaga con Listerine cuando se acuerda.
  1. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas
  • Manifestaciones de independencia: No tiene alergias conocidas, toma el tratamiento adecuadamente.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deban considerarse: No suele tomar remedios caseros. De vez en cuando por su cuenta se toma un Gelocatil si le duele la cabeza.
  1. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
  • Manifestaciones de independencia: Lleva gafas desde pequeño y tiene un pequeño problema de audición en el oído derecho.
  • Manifestaciones de dependencia: ánimo decaído y sin ganas de hacer nada.
  • Datos que deban considerarse: Refiere que tiene pocos amigos, pero que los pocos que tiene le aprecian mucho. Ningún problema de índole familiar.
  1. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias
  • Manifestaciones de independencia: Es creyente pero no practicante.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deban considerarse: Reza todas las noches pidiendo por su familia.
  1. Ocuparse de algo de manera que su labor tenga un sentido de realización personal
  • Manifestaciones de independencia: Alguna vez friega los platos después de las comidas.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deban considerarse: Tiene 2 hijas gemelas, casadas y en paro. También tiene 2 nietos que de vez en cuando se ocupa de ellos.
  1. Participar en actividades recreativas
  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: Vida totalmente sedentaria. Si no acude a consulta en el centro de salud solo camina para ir del sofá a la cama.
  • Datos que deban considerarse: Únicamente sale de casa 3 días en semana para acudir a consulta, antes daba más paseos, pero con la pierna mal ya no. Refiere que cuando mejore tiene intención de salir más a pasear. Hace unos meses usaba bastón.
  1. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles
  • Manifestaciones de independencia: Refiere estar enterado de la etiología, tratamiento y recomendaciones de sus enfermedades.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deban considerarse: No hace todo lo posible por mejorar. Aunque lo intenta.

PLANIFICACIÓN – EJECUCIÓN

  1. Diagnóstico de independencia real: Descuido personal r/c opción de estilo de vida m/p aspecto descuidado y manifestaciones personales de poca higiene

NOC

00300 Cuidados personales: Actividades de la vida diaria.

  • 030004 Se baña.
  • 030006 Higiene.
  • 030007 Higiene bucal.

NIC

1801 Ayuda con el autocuidado: Baño/higiene.

  • Fomentar la participación de la familia a la hora de la higiene personal, animando y apoyando al paciente proporcionando además los objetos personales deseados.
  • Comprobar la limpieza de las uñas.
  • Mantener rituales higiénicos una vez alcanzados los objetivos.

4360 Modificación de la conducta.

  • Promoción de un cambio de conducta.
  • Identificar el problema del paciente en términos de conducta.
  • Animar al paciente a que examine su propia conducta.
  • Establecer objetivos por escrito.
  • Determinar la motivación del paciente para un cambio de conducta.
  • Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.
  • Realizar un seguimiento de refuerzo.

5510 Educación para la salud.

  • Explicar al paciente lo importante que es mantener una buena higiene corporal general.

1710 Mantenimiento de la salud bucal.

  • Mantenimiento y fomento de la higiene bucal y la salud dental en pacientes con riesgo de desarrollar lesiones bucales o dentales.
  • Establecer una rutina de cuidados bucales.
  • Animarle a cepillarse las encías y la lengua y a enjuagarse la cavidad oral a diario.

5395 Mejora de la autoconfianza.

  • Fortalecer la confianza de una persona en su capacidad de realizar una conducta saludable.
  • Explorar la percepción del paciente en su capacidad de desarrollar la conducta deseada.
  • Identificar los obstáculos al cambio de conducta.
  1. Diagnóstico de independencia real: Déficit de actividades recreativas r/c dolor en la extremidad inferior m/p úlcera varicosa.

NOC

01503 Implicación social.

  • 150301: Interacción con amigos íntimos
  • 150311: Participación en actividades de ocio.

NIC

5100 Potenciación de la socialización.

  • Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
  • Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a caminar o tomar un café.
  • Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte del paciente.
  • Animarle que de vez en cuando se vea con las amistades que tiene.

0200 Fomento del ejercicio.

  • Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.
  • Determinar la motivación del paciente para empezar con un programa de ejercicios.
  • Explorar los obstáculos que presenta el paciente para el ejercicio.
  • Animar al paciente a empezar con el ejercicio.
  • Ayudarle a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
  • Ayudarle a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
  • Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
  • Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios.

4420 Acuerdo con el paciente.

  • Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.
  • Animarle a que identifique sus propios objetivos a corto y largo plazo, no los que cree que espero yo como su enfermero.
  • Facilitar la implicación de los allegados en el proceso del acuerdo, si así lo desea el paciente.
  1. Diagnóstico de independencia real: Deterioro de la integridad cutánea r/c Deterioro de la circulación m/p úlcera en extremidad inferior.

NOC

01103 Curación de la herida por segunda intención.

  • 110302: Epitelización.
  • 110318: Resolución del tamaño de la herida.

NIC

3520 Cuidados de las úlceras.

  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
  • Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
  • Aplicar pomadas y vendajes cuando se necesite.
  • Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada.

6540 Control de infecciones.

  • Lavado de manos adecuado.
  • Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, apropiado.
  • Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
  • Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al enfermero.

4070 Precauciones circulatorias.

  • Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad).
  • Instruir al paciente sobre medidas dietéticas para mejorar la circulación (p. ej., dieta baja en grasas saturadas e ingesta adecuada de aceites de pescado con omega 3).
  • Instruir al paciente sobre los signos y síntomas indicativos de la necesidad de cuidados urgentes (p. ej., dolor que no mejora con el reposo, complicaciones de las heridas, pérdida de la sensibilidad).
  1. Diagnóstico de independencia de riesgo: Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c tabaquismo, diabetes mellitus, edad > 60 años, estilo de vida sedentario e hipertensión.

NOC

00407 Perfusión tisular periférica.

  • 040710 Temperatura de extremidades caliente.
  • 040739 Fuerza del pulso pedio izquierdo.
  • 040712 Edema periférico.

NIC

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad
  • Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad.
  • Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
  • Describir las posibles complicaciones crónicas.
  • Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad.

4490 Ayuda para dejar de fumar.

  • Registrar el estado actual y los antecedentes del tabaquismo.
  • Determinar la facilidad del paciente para aprender cómo dejar de fumar.
  • Controlar la disposición del paciente para intentar abandonar el tabaco.
  • Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras que lo impiden.
  • Asegurar al paciente que los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina son temporales.
  • Informar al paciente sobre productos sustitutivos de la nicotina (p. ej., parches, chicles, aerosoles nasales, inhaladores) para ayudar a reducir los síntomas físicos de la abstinencia.
  • Ayudar al paciente a reconocer situaciones que le incitan a fumar (p. ej., estar con personas que fuman, frecuentar lugares donde se permite fumar).
  • Llevar un control sobre su proceso.

1280 Ayuda para disminuir el peso.

  • Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el peso.
  • Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
  • Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables.
  • Enseñar a leer etiquetas al comprar alimentos, para controlar la cantidad de grasa y calorías que contienen.

4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

  • Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica.
  • Observar el grado de molestias o dolor.
  • Enseñar al paciente la importancia de la terapia compresiva.
  • Elevar la pierna afectada 20º o más por encima del nivel de corazón.
  1. Diagnóstico de independencia real: Baja autoestima situacional r/c falta de reconocimiento m/p expresiones de impotencia e inutilidad.

NOC

01205 Autoestima.

  • 120502: Aceptación de las propias limitaciones
  • 120509: Mantenimiento del cuidado/higiene personal.

NIC

5400: Potenciación de la autoestima.

  • Observar las afirmaciones del paciente sobre su autovalía.
  • Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
  • Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
  • Explorar los logros de éxitos anteriores.
  • Explorar las razones de la autocrítica o culpa.

5330: Control del estado de ánimo.

  • Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
  • Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.
  • Animar al paciente a relacionarse socialmente y realizar actividades con otros.

4340: Entrenamiento de la asertividad.

  • Ayudar a identificar los pensamientos autoderrotistas.
  • Ayudar al paciente a distinguir entre pensamiento y realidad.

5100: Potenciación de la socialización.

  • Fomentar la implicación en las relaciones ya establecidas.
  • Animar al paciente a desarrollar relaciones.

5270: Apoyo emocional.

  • Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

RESULTADOS

A continuación, Se exponen los resultados reales de los objetivos propuestos con Francisco en los diagnósticos de enfermería.

  • Diagnóstico de independencia real: Descuido personal r/c opción de estilo de vida m/p aspecto descuidado y manifestaciones personales de poca higiene.

 En las consultas sucesivas se ha podido ver que Francisco ha venido más aseado y nos ha manifestado llevar una mejor higiene, tanto bucal como personal, habiendo comprendido así las recomendaciones y beneficios de una higiene adecuada dadas por parte del personal de enfermería.

  • Diagnóstico de independencia real: Déficit de actividades recreativas r/c dolor en la extremidad inferior m/p úlcera varicosa.

Aunque al principio costó concienciarle y animarle a salir de vez en cuando de su casa, parece ser que el paciente, en las últimas semanas, ha salido algún día más a tomar un café con un amigo y otro día al parque con sus nietos.

  • Diagnóstico de independencia real: Deterioro de la integridad cutánea r/c Deterioro de la circulación m/p úlcera en extremidad inferior.

El paciente ha ido viniendo a las citas en la consulta para la cura de su úlcera y poco a poco ha ido mejorando el aspecto general de la misma, todavía le falta un tiempo para darle el alta en este aspecto.

  • Diagnóstico de independencia de riesgo: Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c tabaquismo, diabetes mellitus, edad > 60 años, estilo de vida sedentario e hipertensión.

Al llevar un mejor control en la alimentación, un estilo de vida algo menos sedentario, controlando periódicamente su HTA y su diabetes. Francisco asegura haber mejorado significativamente y confía en que eso le ayude para el problema de la úlcera varicosa.

  • Diagnóstico de independencia real: Baja autoestima situacional r/c falta de reconocimiento m/p expresiones de impotencia e inutilidad.

Al ir mejorando en los aspectos que le hacían tener un ánimo más decaído, paulatinamente se le ha podido ver con una actitud más positiva frente a sus problemas y gracias a eso se ha visto una mejoría en el estado general.

CONCLUSIONES:

Está comprobado que una valoración de enfermería completa y correcta, así como una intervención apropiada, ayuda de gran manera a los pacientes en su recuperación. Es importante que los profesionales de enfermería nos impliquemos en realizar una adecuada educación para la salud, motivar a los pacientes e indicarles las mejores pautas posibles para que mejoren en lo posible su salud y su bienestar emocional.

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