Plan de cuidados de enfermería a un paciente intervenido por rotura total del ligamento cruzado anterior. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería a un paciente intervenido por rotura total del ligamento cruzado anterior. Caso clínico

Autor principal: Daniel Lorente Fernández

Vol. XVI; nº 14; 777

Nursing care plan for a patient intervened for total rupture of the anterior cross ligament. Clinical case

Fecha de recepción: 06/06/2021

Fecha de aceptación: 16/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 777

AUTORES:

• Daniel Lorente Fernández (Enfermero en centro de atención primaria Valdefierro, España).
• Alejandro Ferrer Aguiló (Enfermero en Hospital Comarcal de Alcañiz, España).
• Irene Fernández Badía (Enfermera en centro de atención primaria Fuentes Norte, España).
• Rubén García Muñío (Enfermero en centro de atención primaria Fuentes Norte, España).
• Leticia Ferrer Aguiló (Enfermera en centro de atención primaria José Ramón Muñoz Fernández, España).
• Ana Isabel Sanz Domingo (Enfermera en centro de atención primaria José Ramón Muñoz Fernández, España).
  

RESUMEN

En la rodilla se encuentra una de las grandes articulaciones del cuerpo, cuya lesión se considera muy frecuente y temida, ya que suele precisar de intervención quirúrgica y conlleva una larga recuperación. Así, se llevo a cabo un plan de cuidados de un paciente joven totalmente independiente, que tras un accidente deportivo tuvo que ser intervenido de una rotura total de ligamento cruzado anterior. A consecuencia tuvo alteradas varias de sus necesidades. Sufrió de dolor, una dehiscencia de la herida, fiebre, problemas de eliminación y cierta tristeza al ver mermadas sus actividades habituales. Así, a través del plan de cuidados se mejoró su calidad de vida, y se le apoyó en la larga recuperación que una intervención de esta índole produce.

PALABRAS CLAVE: Plan de cuidados enfermero, caso clínico, intervención enfermera.

ABSTRACT

In the knee is one of the large joints of the body, whose injury is considered very frequent and feared, since it usually requires surgical intervention and entails a long recovery. Thus, a care plan was carried out for a totally independent young patient, who after a sports accident had to undergo surgery for a total anterior cruciate ligament tear. One consequence had several of his needs altered. He suffered from pain, a wound dehiscence, fever, elimination problems and a certain sadness when he saw his usual activities diminished. Thus, through the care plan, his quality of life was improved, and he was supported in the long recovery that an intervention of this nature produces.

KEYWORDS: Nursing care plan, clinical, case, nurse intervention.

INTRODUCCIÓN

Una de las articulaciones más grandes del cuerpo es la rodilla, y una de las más importantes pues soporta el peso del cuerpo. Su mecánica es compleja y por eso es susceptible a tener lesiones. Debe tener mucha estabilidad para soportar ese peso, pero necesita también movilidad para diferentes actividades. Mantiene mucha relación con los meniscos, la capsula articular y los ligamentos laterales, por eso la lesión de alguno de ellos puede derivar en la lesión del resto. En el centro de la articulación encontramos las siguientes estructuras intra-articulares, las cuales aseguran la estabilidad anteroposterior de la rodilla y mantienen el contacto entre las superficies articulares, que son: el ligamento cruzado anterior (LCA) y el ligamento cruzado posterior (LCP) (1).

La lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla se considera una de las más frecuentes y temidas en el mundo del deporte, por ser una afección que requiere la mayoría de las veces de intervención quirúrgica para solucionarla. A todo ello hay que sumarle la larga recuperación que precisa el afectado para poder volver a la actividad deportiva con total normalidad. (2)

Añadir que hay un procedimiento basado en factores de crecimiento provenientes de las plaquetas que parece indicar la existencia de beneficios de dichos factores sobre la reparación y reincorporación ósea y ligamentosa tanto con auto como con aloinjertos. (3)

Más de 212 millones de personas en todo el mundo participan en actividades deportivas competitivas o de tiempo libre, y existe un riesgo inherente de lesiones para los participantes en estos deportes, debido a la naturaleza de la competencia y los requisitos fisiológicos impuestos a cuerpo durante su práctica (4).

Los deportes con mayor riesgo son el baloncesto, el futbol, el balonmano, el esquí alpino, el voleibol y el tenis.  El 70-78% de este tipo de lesión se produce por un mecanismo que no implica un contacto directo con otro atleta, es decir, aterrizar de un salto con una pierna, paradas bruscas, deceleración para un cambio de dirección, etc (2).

La incidencia de esta lesión en mujeres es mayor que en hombres, de 2 a 8 veces más,  teniendo un mayor riesgo de lesión sin contacto (2).

RECOGIDA DE DATOS:

Juan es un joven de 35 años de edad, apasionado por el esquí, que durante sus vacaciones invernales practicando dicho deporte tuvo una caída que le provocó aparentemente una lesión en la rodilla derecha. Una vez trasladado al centro médico más cercano le colocaron un vendaje de inmovilización. Ya en su ciudad de residencia, Zaragoza, acudió al traumatólogo el cual, tras realizarle una radiografía y posteriormente una Resonancia Magnética en la  extremidad afectada se le diagnóstico lo siguiente:

– Rotura parcial importante subtotal del Ligamento cruzado anterior.

– Esguince grado II del ligamento colateral interno a nivel de la inserción femoral.

En este caso tuvo que acudir al fisioterapeuta para solucionar el segundo diagnóstico, el esguince de segundo grado del ligamento colateral interno. Si no recuperaba esta estructura no podía pasar al siguiente paso que fue la intervención quirúrgica, la cual consistió en realizar una ligamento-plastia para sustituir el ligamento cruzado anterior roto. A nuestro paciente se le ofreció un tratamiento coadyuvante a la intervención que consistía en inyectarle en el nuevo ligamento, de manera intraoperatoria, factores de crecimiento procedentes de sus propias plaquetas, el cual acabo rechazando.

Una vez fue intervenido paso una noche ingresado en planta y al día siguiente fue dado de alta a su domicilio con el nuevo tratamiento prescrito y ayuda para el desplazamiento con muletas.

En el domicilio Juan precisó de ayuda para las actividades básicas de la vida diaria como el aseo personal, el vestido y los desplazamientos. Así tuvo que solicitar la baja laboral y disminuir su actividad de ocio y tiempo libre habitual.

A las 2 semanas del alta hospitalaria, Juan tuvo fiebre y ligera dehiscencia que preciso de tratamiento antibiótico, y cicatrización por segunda intención.

• Nivel de estudios: estudios superiores, graduado en ingeniera industrial.

• Medidas antropométricas:
• Peso: 88 Kg
• Altura: 1,87 cm
• IMC: 25,2

• Constantes vitales:
• TA: 113/78
• FC: 69 lpm
• FR: 14 rpm
• Sat O₂: 99% sin ayuda de oxígeno.

• Antecedentes médicos: Hipertiroidismo, miopía.
• Antecedentes familiares: Hiperlipidemia, insuficiencia venosa, miopía, artrosis.
• Antecedentes quirúrgicos: IQ por rotura ligamento lateral externo del tobillo derecho, IQ de quiste sacrocoxígeo, IQ por rotura de ligamento cruzado anterior rodilla izquierda, IQ por estrabismo de ojo izquierdo.
• Alergias: alérgico al látex.
• Medicación actual: Tirodril 5 mg c/8 horas, Omeprazol 20 mg c/24h, enantyum 25 mg  c/8h si precisa, Paracetamol 1 gr si precisa.

VALORACIÓN

La siguiente valoración se hace de acuerdo con las necesidades básicas de Virginia Henderson.

1. OXIGENACIÓN:

• Manifestación de dependencia: no presenta problemas de oxigenación.
• Manifestación de independencia: mantiene buena coloración de mucosas y buen patrón respiratorio por si solo.
• Datos que considerar: ningún dato a tener en cuenta.

2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

• Manifestación de dependencia: no presenta ningún problema de alimentación e hidratación.
• Manifestación de independencia: Lleva una dieta baja en sal (evitando la yodada), variada rica en verduras, legumbres y fibra, evitando los alimentos procesados y ricos en grasas. Evita así el exceso de peso que pueda producirse por la escasa movilidad.
• Datos que considerar: ningún dato a tener en cuenta.

3. ELIMINACIÓN:

• Manifestación de dependencia: presenta un patrón de estreñimiento debido a la excesiva inmovilidad.
• Manifestación de independencia: no precisa ayuda a la hora de la eliminación.
• Datos que considerar: el estreñimiento lo fue resolviendo a través de la dieta con alto contenido en fibra.

4. MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:

• Manifestación de dependencia: precisa de ayuda para la movilización utilizando muletas.
• Manifestación de independencia: no se observa.
• Datos que considerar: tiene miedo a resbalarse con las muletas, como le ocurrió una vez durante el postoperatorio.

5. SUEÑO Y DESCANSO:

• Manifestación de dependencia: tiene una alteración en el patrón debido al dolor producido por la herida y la intervención.
• Manifestación de independencia: no se observa.
• Datos que considerar: ninguno de relevancia.

6. VESTIMENTA:

• Manifestación de dependencia: precisa ligera ayuda para el calzado y el pantalón.
• Manifestación de independencia: con ropa cómoda como el pijama es independiente.
• Datos que considerar: diariamente viste con chándal por la facilidad y comodidad que conlleva.

7. TERMORREGULACIÓN:

• Manifestación de dependencia: no hay problema de termorregulación.
• Manifestación de independencia: no se observa.
• Datos que considerar: la primera noche tras la intervención presentó fiebre.

8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

• Manifestación de dependencia: dehiscencia de un extremo de la herida quirúrgica a la semana de la intervención quirúrgica.
• Manifestación de independencia: la piel está bien hidratada tanto con crema como con aceites especiales.
• Datos que considerar:

9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:

• Manifestación de dependencia: No se observa.
• Manifestación de independencia: reside en un domicilio que no presenta importantes barreras arquitectónicas.
• Datos que considerar:

10. COMUNICARSE:

• Manifestación de dependencia: no se observa alteración.
• Manifestación de independencia: no se observa alteración.
• Datos que considerar: no se observa alteración.

11. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

• Manifestación de dependencia: no se observa alteración.
• Manifestación de independencia: no se observa alteración.
• Datos que considerar:

12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

• Manifestación de dependencia: estuvo de baja laboral por la larga recuperación.
• Manifestación de independencia: no se observa alteración.
• Datos que considerar: debido a esta situación manifestó tristeza por no sentirse realizado y no poder hacer las cosas que antes podía.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

• Manifestación de dependencia: no se observa alteración.
• Manifestación de independencia: no se observa alteración.
• Datos que considerar: la única actividad recreativa que hace es ver series y películas en la televisión.

14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:

• Manifestación de dependencia: no se observa alteración.
• Manifestación de independencia: no se observa alteración.
• Datos que considerar: no se observa.

DIAGNÓSTICO

A continuación, se presentan los problemas de colaboración, los diagnósticos de autonomía y de independencia.

• PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

• REALES

• Hipertiroidismo.
• Fiebre.

• DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA

En este caso clínico, el paciente no requiere ningún diagnóstico de autonomía puesto que es independiente en casi todas las actividades diarias.

• DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA

Se establecen los diagnósticos en función de la prioridad, la cual beneficie al paciente.

DxE reales:

(00004) Riesgo de infección r/c dehiscencia de herida quirúrgica m/p fiebre y dolor en la herida.

• CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

NOC: (1103) Curación de la herida: por segunda intención.

Dominio II: salud fisiológica.

Clase L: integridad tisular.

• Indicadores:

• (110311) Piel macerada
• (110301) Granulación
• (110322) Inflamación de la herida
• (110320) Formación de cicatriz

NOC: (2305) Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato

Dominio II: salud fisiológica

Clase AA: respuesta terapéutica.

• Indicadores:

• (230521) Sangrado
• (230522) Dolor
• (230523) Drenado en el apósito
• (230524) Tumefacción en la herida

• INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Dominio 2: fisiológico: complejo.

Clase L: control de piel/heridas

NIC: Cuidados de las heridas (3660)

• Actividades:

• Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

(00011) Estreñimiento r/c la actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad  m/p disminución en la frecuencia deposicional

• CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

Dominio II: Salud fisiológica

Clase F: Eliminación

NOC: Eliminación intestinal (0501)

• Indicadores:

• (50101) Patrón de eliminación
• (50102) Control de movimientos intestinales
• (50104) Cantidad de heces en relación con la dieta
• (50112) Facilidad de eliminación de las heces
• INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Dominio 1: Fisiológico: Básico

Clase B: Control de la eliminación

NIC: Entrenamiento intestinal (0440)

• Actividades:

• Programar un momento sistemático y sin interrupciones para la defecación.
• Modificar el programa intestinal, si es necesario.

Dominio 1: Fisiológico: Básico

Clase D: Apoyo nutricional

NIC: Manejo de la nutrición (1100)

• Actividades:

• Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales
• Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento
• Fomentar técnicas seguras de preparación preservación de alimentos

(00132) Dolor r/c agentes lesivos físicos m/p desesperanza.

• CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

Dominio IV: Conocimiento y conducta de salud

Clase Q: Conducta de salud

NOC: Control del dolor (1605)

• Indicadores:

• [160502] Reconoce el comienzo del dolor
• [160516] Describe el dolor
• [160526] Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas
• [160528] Mantiene visitas con el profesional sanitario

Dominio V: Salud percibida

Clase V: Sintomatología

NOC: Nivel de malestar (2109)

• Indicadores:

• (210902) Ansiedad
• (210913) Hiperactividad
• (210914) Inquietud
• (210916) Picor

• INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Dominio 2: Fisiológico: Complejo

Clase H: Control de fármacos.

NIC: Administración de analgésicos (2210)

• Actividades:

• Ayudar al paciente a seleccionar actividades no farmacológicas que hayan aliviado el dolor en el pasado (p. ej., distracción, música, terapia de relajación simple).
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor intenso, según corresponda.
• Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
• Involucrar a la familia y allegados en medidas de control del dolor tales como masajes simples o técnicas de aplicación de calor/frío.

Campos 3: Conductual

Clase T: Fomento de la comodidad psicológica

NIC: Disminución de la ansiedad (5820)

• Actividades:

• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
• Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lorenzo Navarro E. Revisión bibliográfica: factores de riesgo en deportistas en rotura de LCA. Universidad Miguel Hernández; 2019.

2. Montalbán Gella L. Diseño de protocolo de detección y evaluación de la recuperación de lesión de ligamento cruzado anterior. Universidad de Zaragoza; 2020.

3. Valentí Nin J.R, Mora Gasque G, Valenti Azcárate A. ¿Es de utilidad el gel de plaquetas en la cirugía del ligamento cruzado anterior? Estudio prospectivo. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, nº33, octubre 2007 (9-15).

4. Pfeifer Ce, Beattie Pf, Sacko Rs, Hand A. Risk factors associated with non-contact anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Int j sports phys ther. agosto de 2018;13(4):575-87.

5. Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.

6. Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª en español, traducción de la 5ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
7. Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª en español, traducción de la 6ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.