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Plan de cuidados de enfermería al paciente con quemaduras. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería al paciente con quemaduras. Caso clínico

Autora principal: Bárbara Esteban López

Vol. XVI; nº 11; 610

Nursing care plan for the burn patient. Clinical case

Fecha de recepción: 18/04/2021

Fecha de aceptación: 02/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 610

Autores

Bárbara Esteban López (Graduada en enfermería) 1

Diego Sorli Latorre (Graduado en enfermería) 1

Patricia Sorli Latorre (Diplomada en enfermería) 2

Lorena García Hernández (Diplomada en enfermería) 1

Cintia Pérez Torrero (Diplomada en enfermería) 1

María Casamián Cabero (Diplomada en enfermería) 1

Patricia Ferrer Sánchez (Diplomada en enfermería) 1

Centro de trabajo:

1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

2 Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Las quemaduras son lesiones de la piel que en función del tipo del agente causante, su amplitud y profundidad pueden resultar muy dolorosas para el paciente y conllevar muchas complicaciones.

En el caso descrito un paciente de 53 años es ingresado en la unidad de quemados por presentar lesiones por fuego de segundo grado, profundas en la extremidad superior derecha y en la extremidad  inferior derecha tras la explosión de una bombona de gas en su domicilio.

El caso refiere antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 con tratamiento insulínico en su domicilio, e hipercolesterolemia.

Después de una valoración a partir de los datos del paciente y de la historia clínica previa, se lleva a cabo la clasificación estos según el modelo teórico-práctico de Virginia Henderson, con sus diagnósticos de enfermería y la ejecución de actividades posteriores.

PALABRAS CLAVE: 

Plan de cuidados de enfermería, cuidados de la piel

ABSTRACT

Burns are skin lesions that, depending on the type of the causative agent, their breadth and depth, can be very painful for the patient and lead to many complications.

In the case described, a 53-year-old patient is admitted to the burn unit due to second-degree fire injuries, deep in the upper right limb and in the lower right limb after the explosion of a gas cylinder at his home. .

The case refers to a history of arterial hypertension, type 2 diabetes mellitus with insulin treatment at his home, and hypercholesterolemia.

After an assessment based on the patient’s data and the previous medical history, the classification is carried out according to the theoretical-practical model of Virginia Henderson, with her nursing diagnoses and the execution of subsequent activities.

KEYWORDS:

Nursing care plan, skin care

INTRODUCCIÓN

La piel es considerada como un único órgano, atribuido como el más extenso del  organismo humano y su conservación es por tanto, de relevante importancia. Anatómicamente, está compuesto por tres capas que otorgan una solución de continuidad, estas son la epidermis, dermis e hipodermis.

El conjunto de las tres capas son las cometidas para conservar y desarrollar las funciones de la piel: termorreguladora, protectora, inmunológica, homeostática, metabólica y de percepción sensorial.

Las quemaduras son lesiones de la piel causadas por agentes externos como el calor, sustancias químicas, electricidad, el sol, entre otras diversas causas.

Se pueden clasificar en función de su etiología, profundidad y extensión.

– Según su profundidad pueden ser de primer grado, segundo grado superficial, segundo grado profundo o tercer grado.

– Según su etiología pueden ser químicas, térmicas, por radiación o eléctricas.

– Según su extensión se clasifican en función del porcentaje de superficie quemada.

Uno de los mayores problemas que conllevan las quemaduras es el dolor junto con la infección durante su tratamiento.

El tratamiento de las quemaduras va en función de su profundidad y extensión. Puede ser variable desde una cura ambulatoria hasta un desbridamiento quirúrgico.

DESCRIPCION DEL CASO CLINICO

Paciente de 53 años que ingresa en la unidad de quemados por sufrir abrasiones por fuego en llama en brazo derecho y pierna derecha debidos a una explosión de gas en su domicilio. La superficie quemada es aproximadamente del 25%. Las quemaduras son de 2ª  grado profundo y 2ª grado superficial.

Tiene antecedentes de HTA, Diabetes Mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia. No refiere alergias medicamentosas.

A su llegada refiere tener mucho dolor (EVA 8) que cede con la administración de analgésicos. Se realiza cura con suero fisiológico y silvederma y se canaliza una vía periférica en brazo izquierdo.

Valoración física: TA 148/80. Sat O2 98% con gafas nasales a 3l. Tª 36ºC. FC: 92x’. Talla: 180cm. Peso 96 kg. Bm-test: 232 mg/dl. IMC: 29.

Tratamiento durante el ingreso hospitalario:

  • Paracetamol c/8h
  • Si más dolor, Nolotil alterno c/8h.
  • Omeprazol 40mg/24h
  • Lantus 40 – 0 – 40
  • Ringer lactado 1500ml/ 24 horas.
  • Bmtest cada 4 horas con pauta correctora de insulina subcutánea.
  • Pauta insulina rápida por según resultado de determinación capilar:

150-200 mg/dl: administrar 3 unidades internacionales de de insulina rápida.

201-250 mg/dl: administrar 5 unidades internacionales de de insulina rápida.

251 – 300 mg/dl: administrar 7 unidades internacionales de de insulina rápida.

301- 350 mg/dl: administrar 10 unidades internacionales de de insulina rápida y avisar al médico responsable

Otras observaciones:

  • Constantes y diuresis horaria
  • Oxigenoterapia a 3 litros por minuto
  • Cura de extremidad superior derecha y extremidad inferior derecha cada 24 horas.
  • Cura quemaduras: limpiar con clorhexidina, aclarar con agua y secar. Aplicar pomada de sulfadiazina de plata y cubrir con gasas y vendaje de sujeción.
  • Puede levantarse y deambular.

CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS POR NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE V. HENDERSON:

(N: Necesidad, MI: Manifestaciones de independencia, MD: manifestaciones de dependencia, DC: Datos a considerar)

  1. N. de respirar adecuadamente:

M.I:
Patrón respiratorio normal

FR 18 rpm

Vía aérea permeable. No secreciones ni ruidos respiratorios

M.D:

Saturación de oxígeno con gafas nasales a 3l/min: 97%

No se observan DC.

  1. N. de comer y beber normalmente:

M.I:

No presenta problemas de deglución.

D.C:
IMC: 29 kg/m2.

Bebe aproximadamente 1,5 litros de agua al día

Diabético e hipertenso

En casa no lleva una dieta hiposódica ni un horario establecido de comidas. Come lo que le apetece en cada momento.

No se observan MD.

  1. N. de eliminación por todas las vías corpóreas:

M.D:

Necesita ayuda para desplazarse hasta el baño porque el dolor en la extremidad inferior derecha no se lo permite.

No se observan MI ni DC.

  1. N. de moverse y mantener unas posturas adecuadas:

M.D:

Limitación del movimiento en pierna derecha y brazo derecho.

      D.C:

Refiere no realizar ejercicio en su vida diaria.

No se observan MI.

  1. N. de dormir y descansar:

No se observan MI, MD ni DC.

  1. N. de escoger la ropa, vestirse y desverstirse adecuadamente:

M.D:

Necesita ayuda para vestirse.

No se observan MI ni DC.

  1. N. de conservar la temperatura corporal en los límites normales, ajustando la ropa y transformando el ambiente:

M.I:

Temperatura corporal de 36,4 grados.

No presenta problemas de termorregulación.

No se observan MD ni DC.

  1. N. de conservar la higiene corpórea y la integridad cutánea:

M.D:

Necesita ayuda para su aseo personal.

D.C:

Quemaduras en brazo derecho: antebrazo y mano

Quemaduras en pierna derecha: tobillo, cuádriceps y rodilla

No se observan MI

  1. N. de prevenir de peligros ambientales y evitar lastimar a otras personas:

D.C:

No refiere alergias

Consciente, orientado y colaborador.

No se observan MI ni MD.

  1. N. de comunicación con otras personas expresando sentimientos, necesidades, miedos u opiniones:

No se observan MI, MD ni DC.

  1. N. de vivir conforme a los propios valores y creencias:

No se observan MI, MD ni DC.

  1. N. de ocuparse de algo de tal manera que su trabajo tenga un sentido de desarrollo personal:

D.C:

Refiere preocupaciones por su continuidad laboral tras el accidente. Algo ansioso al hacer referencia a su vida laboral.

No se observan MI ni MD.

  1. N. de participar en actividades de ocio y recreo:

D.C:

Se distrae leyendo.

No se observan MI ni MD.

  1. N. de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que lleva a un crecimiento normal y a emplear los recursos disponibles:

M.D:

No tiene conocimientos acerca de la dieta a seguir por su diabetes e HTA.

D.C:

Refiere querer perder peso pero no sabe cómo.

No se observan MI.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA NIC Y NOC

Para llevar a cabo la realización del proceso de cuidados de enfermería se han consultado las taxonomías NANDA, NOC y NIC, siendo estas de referencia científica como las más idóneas para la estandarización de los cuidados, ya que están aprobadas por las diferentes instituciones de enfermería a nivel internacional, clasificando de manera organizada los diagnósticos, objetivos, intervenciones y actividades.

(00085) Deterioro de la movilidad física relacionado con malestar o dolor manifestado por la limitación de la habilidad para las habilidades motoras groseras.

Objetivos NOC

  • (2102) Nivel del dolor
  • (208) Nivel de movilidad

Intervenciones NIC

  • (1800) Ayuda al autocuidado

Actividades:

– Definir la capacidad del sujeto para llevar a cabo sus autocuidados de forma independiente.

– Vigilar la necesidad del paciente de precisar dispositivos para la consecución de necesidades tales que la higiene personal, vestido, arreglo, aseo y alimentación.

– Facilitar asistencia para que el paciente sea completamente capaz de asumir los autocuidados.

– Alentar al paciente a ejecutar las actividades normales de la vida diaria convenidas al nivel de capacidad.

– Estimular la independencia, pero supliendo en la medida necesaria si el paciente no puede desarrollar la acción por sí mismo.

– Instaurar una rutina de actividades que fomente el autocuidado.

  • (224) Terapia de ejercicios: movilidad articular:

Actividades:

– Establecer los mínimos y máximos del movimiento articular y actuar sobre la ejecución.

– Comprobar el nivel de motivación del paciente para ayudar o restablecer el movimiento articular.

– Consensuar con el paciente y sus familiares los objetivos y el plan de ejercicios previsto.

– Manifestar la localización nociceptiva o dolorosa durante el movimiento.

– Disponer las medidas de control y manejo del dolor previas al comienzo del ejercicio articular.

– Colaborar con el paciente para la disposición óptima ante el comienzo del movimiento articular, tanto pasivo como activo.

– Fijar el progreso ante la meta establecida.

 (00046) Deterioro de la integridad cutánea relacionado con quemaduras manifestado por la destrucción de las capas de la piel.

Objetivos NOC

  • (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Intervenciones NIC

  • (3661) Cuidado de las heridas

Actividades:

– Retirar los apósitos y desinfectar los restos de las heridas.

– Rasurar el vello que circunde la zona afectada en caso necesario.

– Describir las características de la herida.

– Reseñar las características de cualquier exudado producido.

– Emplear medicaciones adecuadas para el uso tópico o lesionado.

– Sujetar la cura de forma adecuada con vendaje no compresivo.

– Conservar el vendaje estéril al realizar cualquier técnica de cuidados sobre la herida.

– Observar la herida cada vez que se realice el cambio de vendas.

– Evaluar y registrar sistemáticamente cualquier cambio observado en la herida.

(00001) Desequilibrio nutricional por exceso relacionado con el aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas manifestado por un peso corporal superior al 20% ideal según la talla y constitución corporal.

Objetivos NOC

  • (1612) Control de peso
  • (1802) Conocimiento: dieta

Intervenciones NIC

  • (1100) Manejo de la nutrición

Actividades:

– Investigar si el paciente tiene alergias a algún alimento.

– Establecer las preferencias de comidas del paciente.

– Acordar junto con el responsable dietista, la cantidad de calorías y tipo de nutrientes adecuados para satisfacer las exigencias de alimentación.

– Animar a la alimentación de la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.

– Suministrar un substituto del azúcar común.

–  Instruir al paciente a llevar un registro de comidas.

– Comprobar el sobrante de la ingesta realizada para ver el contenido tomado por el paciente.

– Facilitar información concisa y veraz acerca de necesidades nutricionales y forma de satisfacerlas.

  • (5246) Asesoramiento nutricional

Actividades:

– Crear una relación terapéutica asentada en la confianza y respeto.

– Pactar la cantidad ingesta y los hábitos alimentarios con el paciente.

– Instalar materiales atractivos como guía de comidas en la habitación al alcance del paciente.

– Dialogar con el paciente sobre las preferencias y aversiones a alimentos.

(00108) Déficit de los autocuidados del baño e higiene relacionado con dolor manifestado por la incapacidad para lavar parcialmente el cuerpo.

Objetivos NOC

  • (300) Cuidados personales: actividades de la vida diaria

Intervenciones NIC

  • (1801) Ayuda con los autocuidados baño/ higiene.

Actividades:

– Facilitar los objetos personales de higiene deseados (cosméticos, cepillo dental, jabón de baño, entre otros).

– Capacitar al paciente para que se asee él mismo.

– Suministrar ayuda de suplencia hasta que el paciente sea totalmente independiente para  ocuparse de sus cuidados.

(00146) Ansiedad relacionado con estado de salud manifestado por las expresiones de preocupación derivadas de los cambios de acontecimientos vitales.

Objetivos NOC

  • (1302) Superación de problemas
  • (1402) Control de la ansiedad

Intervenciones NIC

  • (5240) Asesoramiento

 Actividades:

– Manifestar simpatía, calidez y naturalidad.

– Constituir metas y objetivos alcanzables.

– Disponer de intimidad para certificar la confidencialidad.

– Permitir la libre expresión de sentimientos.

– Ayudar al paciente a reconocer los obstáculos o impedimentos en la consecución de los objetivos.

– Reforzar las nuevas habilidades desarrolladas.

  • (5820) Disminución de la ansiedad

Actividades:

– Dar un enfoque tranquilo que aporte seguridad.

– Intentar comprender la realidad del paciente ante una situación estresante.

– Aportar información realista con respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

– Permanecer con el paciente para crear un clima de seguridad que reduzca el miedo.

– Escuchar con atención.

– Contribuir a la libre manifestación de sentimientos, apreciaciones y miedos.

– Determinar las modificaciones en el nivel de ansiedad.

– Enseñar al paciente a llevar a cabo técnicas de relajación.

(0004) Riesgo de infección relacionado con la destrucción tisular e incremento de la exposición a factores ambientales.

Objetivos NOC

  • (1902) Control del riesgo

Intervenciones NIC

  • (6540) Control de infecciones

Actividades:

– Modificar el equipo de cuidados del paciente según la política del centro sanitario.
– Higienizar las manos del personal antes y después de cada actividad de cuidados.
– Llevar a cabo las acciones de precauciones universales.
– Utilizar guantes estériles para realizar las curas.
– Desinfectar la piel lesionada y circundante con un agente antibacteriano, si procede.

– Modificar las disposiciones de los dispositivos intravenosos periféricos y de línea central, así como los vendajes de acuerdo con los protocolos actualizados de centro sanitario

– Realizar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.
– Animar a una ingesta nutricional adecuada.
– Impulsar a la ingesta de líquidos, si procede.
– Administrar la terapia de antibióticos prescrita.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Netzel, C y Cols. Protocolos de Enfermería. Ediciones Doyma S.A. Barcelona.1998.
  2. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.
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  4. Sorrentino, S.A. Enfermería práctica. 3ªEd.editorial Mosby. S.A.Madrid.1994.
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